樊建俊 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院采購供應(yīng)中心 （江蘇 常州 213000）

內(nèi)容提要： 目的：科學(xué)分析全程化信息數(shù)據(jù)，建立醫(yī)用耗材“雙核算”管理體系，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇醫(yī)院2016年和2017年的醫(yī)用耗材為研究對象，分別設(shè)為對照組和觀察組。對照組采用傳統(tǒng)管理模式，觀察組采用指數(shù)平滑法進(jìn)行耗材數(shù)量的趨勢分析，并通過Grubb檢驗(yàn)篩選醫(yī)用耗材管理成本中的離群點(diǎn)，建立數(shù)量核算和成本核算的管理體系。管理效果通過月庫存余量、臨時(shí)月審批量、醫(yī)用耗材占比、庫房管理成本和人員支出成本等五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估，采用t檢驗(yàn)。結(jié)果：觀察組的五項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異顯著（t=2.887，t=4.338，t=2.904，t=2.928，t=3.002；P＜0.01）。結(jié)論：基于全程化信息數(shù)據(jù)的醫(yī)用耗材“雙核算”管理體系有效地降低了醫(yī)用耗材的使用量和管理成本，對提高醫(yī)院的醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平具有重要的指導(dǎo)意義。

醫(yī)院精細(xì)化管理是在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上運(yùn)用科學(xué)的技術(shù)手段和有效的管理模式，以最大限度地減少資源浪費(fèi)和降低運(yùn)行成本為目的的現(xiàn)代化管理方式，是提升臨床服務(wù)質(zhì)量的必然要求[1,2]。作為醫(yī)院臨床科室頻繁使用的醫(yī)療器械，醫(yī)用耗材是診療活動不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)，對患者診療費(fèi)用的控制和治療效果的保障發(fā)揮著關(guān)鍵作用。目前，部分醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理中仍存在著諸多問題，例如專業(yè)管理人員缺位、管理模式落后、規(guī)章制度不健全以及手工操作效率低、質(zhì)量追溯不到位等，成為制約醫(yī)院發(fā)展的重要影響因素之一[3,4]。

醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理應(yīng)以降低綜合醫(yī)務(wù)成本為目標(biāo)，以零庫存管理模式為導(dǎo)向，完善二級庫房管理體系，推進(jìn)信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)，打造專業(yè)技術(shù)過硬、制度體系規(guī)范的管理團(tuán)隊(duì)[5,6]。醫(yī)院結(jié)合管理成本控制理念，采集醫(yī)用耗材全程化信息數(shù)據(jù)，應(yīng)用指數(shù)平滑法建立耗材數(shù)量核算模型，并對成本核算中的異常信息進(jìn)行篩選和問題挖掘，制定醫(yī)用耗材“雙核算”管理體系，為提升醫(yī)用耗材的內(nèi)涵質(zhì)量和精細(xì)化管理品質(zhì)奠定基礎(chǔ)。

1.醫(yī)用耗材“雙核算”體系的建立及評估

1.1 醫(yī)用耗材研究資料

基于醫(yī)院信息化HIS系統(tǒng)和耗材管理系統(tǒng)，醫(yī)院的醫(yī)用耗材全程化信息數(shù)據(jù)包括申請審批、采購配送、庫存管理、出入登記和臨床使用等內(nèi)容，選取其中使用數(shù)量較多的前17類醫(yī)用耗材作為研究對象，包括骨科類、試紙類、膠片類等一次性耗材和無菌器械的9865種品牌型號。2016年和2017年的醫(yī)用耗材分別設(shè)置為對照組和觀察組，對照組采用傳統(tǒng)管理模式，觀察組在醫(yī)用耗材全程化信息數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，采用耗材“雙核算”模式進(jìn)行管理，即數(shù)量核算和成本核算，兩組的耗材品牌類型、臨床科室及人員均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 醫(yī)用耗材數(shù)量核算方法

根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》的文件精神，醫(yī)用耗材的使用數(shù)量是影響患者診療費(fèi)用支出的重要因素，控制醫(yī)用耗材占比需要進(jìn)行數(shù)量的科學(xué)預(yù)測及審批。醫(yī)院采用指數(shù)平滑法建立耗材數(shù)量核算模型，設(shè)定St為時(shí)間t的平滑值，yt為時(shí)間t的實(shí)際值，a為平滑常數(shù)，a∈[0,1][7,8]。推算公式為：

參照前12個月的臨床使用數(shù)據(jù)，醫(yī)用耗材每月需求數(shù)量的預(yù)測值St是yt和St-1的加權(quán)算術(shù)平均值，當(dāng)年度耗材數(shù)量變化比較平穩(wěn)時(shí)，a取值越接近于1；當(dāng)年度耗材使用數(shù)量變化波動大時(shí)，a取值越接近于0。根據(jù)醫(yī)用耗材數(shù)量的每月核算值，醫(yī)院將參考結(jié)果下發(fā)至各個臨床科室，指導(dǎo)并監(jiān)督科室進(jìn)行醫(yī)用耗材的申報(bào)和使用。

1.3 醫(yī)用耗材成本核算方法

為進(jìn)一步降低醫(yī)用耗材管理的綜合成本，改進(jìn)庫房管理、人員管理和配送管理等方面的問題，醫(yī)院從三個層面進(jìn)行管理支出的離群點(diǎn)監(jiān)測，完成不同庫房、不同人員和不同配送路徑的成本核算。方法采用Grubb檢驗(yàn)，設(shè)定N個成本數(shù)據(jù)集中的每個支出單元為x，數(shù)據(jù)的均值為x，標(biāo)準(zhǔn)差為s，定義z分?jǐn)?shù)為：

其中，n為檢測次數(shù)，為顯著水平α/2N下的t-分布值，α為檢出水平，取值為α=0.05。根據(jù)每月醫(yī)用耗材綜合成本Grubb檢驗(yàn)的結(jié)果，醫(yī)院采用德爾菲法對離散點(diǎn)進(jìn)行分析，形成整改意見并下發(fā)至相應(yīng)臨床科室，指導(dǎo)并監(jiān)督科室進(jìn)行醫(yī)用耗材的配送和管理費(fèi)用支出。

1.4 管理效果評估方法

為探討醫(yī)用耗材“雙核算”管理體系的應(yīng)用效果，醫(yī)院從醫(yī)用耗材的數(shù)量和成本兩層面進(jìn)行臨床評估。觀察指標(biāo)包括：①月庫存余量（件），每月某類型耗材的審批數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量的差值；②臨時(shí)月審批量（件），每月某類型耗材的預(yù)算外臨時(shí)申請購置數(shù)量；③醫(yī)用耗材占比，每月百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料收入；④庫房管理成本（萬元），每月某庫房的建設(shè)、維護(hù)和使用成本；⑤人員支出成本（萬元），每月某管理人員或配送人員的工作績效支出。

觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，以±s表示，應(yīng)用SPSS19.0軟件對觀察指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，以P＜0.01為差異顯著水平。

2.醫(yī)用耗材“雙核算”體系的應(yīng)用效果

2.1 醫(yī)用耗材數(shù)量控制效果

醫(yī)用耗材數(shù)量的核算工作既是降低醫(yī)院庫存余量和臨時(shí)審批量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)對控制醫(yī)用耗材占比起著重要的臨床指導(dǎo)意義。對照組和觀察組的醫(yī)用耗材數(shù)量比較如圖1所示，觀察組的核算數(shù)量與實(shí)際數(shù)量一致性較高，不同醫(yī)用耗材的平均月庫存余量和平均臨時(shí)月審批量均低于對照組。

按照不同月份對醫(yī)用耗材的數(shù)量進(jìn)行采集，觀察組的月庫存余量、臨時(shí)月審批量和醫(yī)用耗材分別為（64.25±10.57）件、（14.58±3.52） 件、（21.58±1.68） 元， 對 照 組 為（79.33±14.69）件、（23.01±5.72）件、（24.08±2.47）元，應(yīng)用SPSS19.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，結(jié)果為差異顯著（t=2.887，t=4.338，t=2.904；P＜0.01），見表1。

圖1. 兩組醫(yī)用耗材的數(shù)量指標(biāo)比較

表1. 兩組醫(yī)用耗材的數(shù)量指標(biāo)分析結(jié)果(±s)

表1. 兩組醫(yī)用耗材的數(shù)量指標(biāo)分析結(jié)果(±s)

組別 月庫存余量(件) 臨時(shí)月審批量(件) 醫(yī)用耗材占比對照組 79.33±14.69 23.01±5.72 24.08±2.47觀察組 64.25±10.57 14.58±3.52 21.58±1.68 t 2.887 4.338 2.904 P 0.009 0.000 0.008

圖2. 兩組醫(yī)用耗材綜合成本構(gòu)成圖

表2. 兩組醫(yī)用耗材的成本指標(biāo)分析結(jié)果(±s,萬元)

表2. 兩組醫(yī)用耗材的成本指標(biāo)分析結(jié)果(±s,萬元)

組別 庫房管理成本 人員支出成本對照組 1.64±0.43 0.45±0.08觀察組 1.24±0.21 0.35±0.07 t 2.928 3.002 P 0.008 0.007

2.2 醫(yī)用耗材成本控制效果

醫(yī)用耗材綜合成本從庫房管理和人員管理兩個層面進(jìn)行控制，兩組成本構(gòu)成比例如圖2所示。對照組的醫(yī)院耗材人員支出比例明顯下降，表明醫(yī)用耗材的工作量和工作效率得到了改善。

其中，對照組和觀察組的庫房管理成本、人員支出成本比較，t檢驗(yàn)結(jié)果均為差異顯著（t=2.928，t=3.002；P＜0.01），見表2。

3.討論

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的推進(jìn)，部分醫(yī)院的醫(yī)用耗材信息化管理模式已逐步取代傳統(tǒng)的手工記賬方式，使耗材管理工作更加高效和便捷，實(shí)現(xiàn)了全程化采購配送和臨床應(yīng)用信息的共享，提高了醫(yī)院診療服務(wù)的整體水平[11,12]。但考慮到醫(yī)用耗材全程化信息的數(shù)據(jù)量大、差異性大等因素影響，如何挖掘大數(shù)據(jù)中的管理決策和困難節(jié)點(diǎn)，是目前醫(yī)用耗材管理領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。

醫(yī)院從HIS系統(tǒng)和耗材管理系統(tǒng)采集2016年醫(yī)用耗材的全程化數(shù)據(jù)，應(yīng)用指數(shù)平滑法進(jìn)行趨勢分析，建立醫(yī)用耗材數(shù)量核算的模型，指導(dǎo)臨床科室進(jìn)行2017年耗材的申報(bào)和使用。同時(shí)，應(yīng)用Grubb檢驗(yàn)對2016年醫(yī)用耗材管理的綜合成本進(jìn)行離散值檢測，篩選管理費(fèi)用支出中的疑似問題，通過德爾菲法制定工作的改進(jìn)措施。研究通過五項(xiàng)指標(biāo)觀察醫(yī)用耗材“雙核算”管理體系的應(yīng)用效果，t檢驗(yàn)結(jié)果均為顯著（t=2.887，t=4.338，t=2.904，t=2.928，t=3.002；P＜0.01），表明全程化信息數(shù)據(jù)的分析方法及結(jié)果對醫(yī)用耗材的核算管理工作具有重要價(jià)值，有效地降低了臨床使用量、庫存余量及綜合成本支出，為進(jìn)一步提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平奠定了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

醫(yī)院將不斷積累相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，今后將積極利用全程化信息數(shù)據(jù)創(chuàng)新醫(yī)用耗材的質(zhì)量管理模式，建立醫(yī)用耗材的采購環(huán)節(jié)、存儲環(huán)節(jié)、配送環(huán)節(jié)和使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控體系，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展[13,14]。