郎翠翠 董新茜

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 聊城 252000； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城醫(yī)院病理科，山東 聊城 252000)

消化道黏膜下病變指來(lái)源于黏膜層以下，主要是黏膜肌層黏膜下層和固有肌層來(lái)源的消化道病變，其中在食管以平滑肌瘤多見(jiàn)；在胃以間質(zhì)瘤、脂肪瘤、異位胰腺、神經(jīng)源性腫瘤多見(jiàn)；小腸以間質(zhì)瘤多見(jiàn)；結(jié)腸以間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤較為常見(jiàn)[1]。隨著內(nèi)鏡檢查的普及、超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用以及越來(lái)越成熟的內(nèi)鏡下治療手段，越來(lái)越多的黏膜下病變被發(fā)現(xiàn)并切除，超聲內(nèi)鏡檢查與病理診斷的結(jié)合，使我們見(jiàn)到了更多的上述常見(jiàn)病變以外的少見(jiàn)病變，豐富了我們的超聲內(nèi)鏡診斷經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)回顧總結(jié)自2013年1月1日至2017年7月31日以來(lái)我院最終病理診斷為特殊類(lèi)型的消化道黏膜下占位病例，分析其超聲內(nèi)鏡特征，報(bào)告如下。

1 臨床資料

總結(jié)我院自2013年1月1日至2017年7月31日共1831例上消化道的超聲胃鏡病例，最終有病理診斷的為1057例，病理獲得方法包括內(nèi)鏡下活檢、內(nèi)鏡下EMR或ESD技術(shù)切除、超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺以及外科手術(shù)。分析總結(jié)病理類(lèi)型，除外食管平滑肌瘤、胃間質(zhì)瘤、胃異位胰腺、胃十二指腸脂肪瘤、食管十二指腸囊腫、食管鱗癌、胃腺癌7種常見(jiàn)類(lèi)型病例，分析其余特殊類(lèi)型的消化道黏膜下病變病例的超聲內(nèi)鏡及病理特征。

2 結(jié) 果

在1057例有最終病理診斷的黏膜下病變病例中，7種常見(jiàn)類(lèi)型占95%(1005/1057)，其余5%(52/1057)的病例包括食管化膿性肉芽腫[2](圖1)、食管先天性囊腫、重復(fù)食管、胃血管球瘤(圖2)、食管顆粒細(xì)胞瘤(圖3)、食管神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(圖4)、食管肉瘤、食管印戒細(xì)胞癌、食管神經(jīng)鞘瘤、深在性囊性胃炎、胃錯(cuò)構(gòu)瘤、胃平滑肌瘤等少見(jiàn)類(lèi)型。雖然常見(jiàn)類(lèi)型的超聲表現(xiàn)也有個(gè)別不同于常規(guī)的表現(xiàn)，比如呈現(xiàn)偏高回聲的胃平滑肌瘤、有硬度表現(xiàn)很低的間質(zhì)瘤等，但大多數(shù)病變的超聲表現(xiàn)具有一定的規(guī)律性。這些少見(jiàn)類(lèi)型的超聲表現(xiàn)則各不相同，無(wú)規(guī)律可循，也沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。1831例上消化道超聲胃鏡病例病變部位及層次例數(shù)匯總見(jiàn)表1。

表1 1831例上消化道超聲胃鏡病例病變部位及層次例數(shù)匯總

3 討 論

逐一分析這些上消化道黏膜下病變少見(jiàn)類(lèi)型的超聲表現(xiàn)，還是可以發(fā)現(xiàn)一些不同于常見(jiàn)病理類(lèi)型的地方。這些病變大多形狀不規(guī)則，回聲不均勻，以等回聲或偏高回聲多見(jiàn)，彈性成像顯示硬度不均等。新的超聲診斷技術(shù)比如彈性成像、超聲造影的應(yīng)用可以對(duì)病變的診斷提供更多的信息，但是這些表現(xiàn)并沒(méi)有一定的代表性和特異性，所以僅僅依靠超聲胃鏡是不夠的，最終的確診還是需要病理診斷。但在這些病例中超聲胃鏡的意義更著重于判斷病變的深度、血供，為內(nèi)鏡下可切除性提供指導(dǎo)和依據(jù)。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展和成熟，獲取病理診斷或完全切除這些病變所面臨的風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，積極的獲取最終診斷或切除病變能更大限度的緩解或解除患者面對(duì)不確定疾病的焦慮，減少密切隨訪所帶來(lái)的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)使部分有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)的病變得到及時(shí)治療。對(duì)這些病例超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的缺乏也正是因?yàn)椴∽兊纳僖?jiàn)性導(dǎo)致，因此各內(nèi)鏡中心的總結(jié)報(bào)告、信息資源分享就顯得尤為重要。

a：普通內(nèi)鏡下食管隆起病變；b：環(huán)掃超聲內(nèi)鏡下病變呈尚均質(zhì)等回聲，截面約1.3 cm；c：鱗狀上皮輕度增生，固有層內(nèi)淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生(×10)

a：普通內(nèi)鏡下胃竇大彎側(cè)黏膜下隆起病變，表面黏膜光滑；b：環(huán)掃超聲內(nèi)鏡下病變位于肌層，呈欠均質(zhì)偏高回聲，中心無(wú)回聲，截面約2.5 cm×2.3 cm，彩色多普勒顯示內(nèi)部散在點(diǎn)狀血流信號(hào)；c：超聲彈性成像顯示病變中心硬度低，周?chē)捕绕?；d：小細(xì)胞惡性腫瘤，細(xì)胞形態(tài)較一致，部分胞漿透明，核分裂象罕見(jiàn)，免疫組化 collagenIV(+)，SMA(+)，Vimentin(+)，H-caldesmon(+)，支持血管球瘤診斷(×40)

圖2 胃血管球瘤

a:普通內(nèi)鏡食管臼齒狀隆起病變NBI下表現(xiàn)；b：小探頭超聲見(jiàn)隆起來(lái)源于黏膜層，呈尚均質(zhì)等回聲；c：鱗狀上皮輕度增生，黏膜下層可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性顆粒狀，免疫組化Calretinin(+)，S-100(+)，SMA(+)，CD117(-)(×100)

圖3 食管顆粒細(xì)胞瘤

a:普通內(nèi)鏡下食管中段不規(guī)則隆起改變，表面黏膜光滑，無(wú)糜爛潰瘍；b：環(huán)掃超聲見(jiàn)管壁增厚，層次破壞，呈不均質(zhì)低回聲；c：縱軸超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺術(shù)；d：小細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞排列擁擠，偶見(jiàn)核分裂，免疫組化syn(+)，Ki67(80%+)，ck7(-)，支持神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3級(jí)(×200)

圖4 食管神經(jīng)內(nèi)分泌瘤