張慧明 高建茹 中國人民解放軍第四六四醫(yī)院普外科 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普通外科的常見病，隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展及多學(xué)科協(xié)作的開展，腹腔鏡、纖維膽道鏡、十二指腸鏡等微創(chuàng)治療方式逐漸應(yīng)用到膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的治療中，且取得了良好成效。為進(jìn)一步了解膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療方式，本文對其微創(chuàng)治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

膽囊結(jié)石為普外科常見病，發(fā)病率10%～15%，其中約10%～20%患者合并膽總管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石的并發(fā)癥可能危及生命，包括疼痛、部分或完全性膽道梗阻導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、繼發(fā)性膽汁性肝硬化和急性胰腺炎，梗阻所致病死率可達(dá)15%[2]。目前加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略的實施，要求通過減少患者心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛模式等方法來避免部分術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間[3]。微創(chuàng)手術(shù)更符合ERAS理念，本文對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)

LC已成為膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方法。LC+LCBDE存在兩種術(shù)式：經(jīng)膽總管切開探查（取石）和經(jīng)膽囊管膽總管探查（取石）。后者可保留Oddi括約肌功能，經(jīng)自然腔道取石，患者術(shù)后恢復(fù)快、費用低，但僅適用于膽囊管解剖無明顯異常，膽囊管直徑較寬，膽總管結(jié)石直徑小于6mm者，加之膽道鏡操作的難度等情況經(jīng)膽囊管取石的成功率僅為72.6%[4]。

經(jīng)膽總管切開取石的適應(yīng)證與開腹手術(shù)類似，該術(shù)式的優(yōu)勢有：①手術(shù)時間短；②治療費用低；③術(shù)后放置T管還可減少患者膽汁漏、膽管狹窄等并發(fā)癥。但留置T管的相關(guān)問題：帶管時間長，增加患者痛苦，提前脫管致二次手術(shù)仍然存在；一期縫合膽總管所致膽汁漏致二次手術(shù)，腹腔感染，遠(yuǎn)期膽管狹窄等仍不可回避。古軼等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者采用LC+LCBDE治療的效果滿意，手術(shù)傷害小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為首選方法。該研究在實踐中還發(fā)現(xiàn)，對于膽總管結(jié)石＞2.5cm的患者，LCBDE更能夠體現(xiàn)其優(yōu)越性，并有利于降低二次取石概率。張秋濤等[6]研究指出，LCBDE術(shù)后留置T管與一期縫合均是安全、有效的手術(shù)方式，且一期縫合患者恢復(fù)更快，住院時間更短，治療費用更低。但需嚴(yán)格掌握膽總管一期縫合的適應(yīng)癥。

2.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療術(shù)

相關(guān)技術(shù)包括：十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）及十二指腸鏡膽總管取石術(shù)，可于LC術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行。

LC前行內(nèi)鏡治療：ERCP可對膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行確診，通過EST+ERCP術(shù)對患者行膽總管結(jié)石取石手術(shù)。ERCP術(shù)后若患者若恢復(fù)順利，無手術(shù)禁忌癥可行LC，術(shù)式的優(yōu)勢：可保護(hù)膽總管完整，并避免膽總管切開留置T形管對患者生活質(zhì)量的影響，提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到真正的微創(chuàng)。目前臨床掌握在ERCP后72h以內(nèi)進(jìn)行LC。

LC后行內(nèi)鏡治療：該種治療方式在國內(nèi)較少見，且若膽總管取石失敗面臨第二次手術(shù)的問題。

LC中行內(nèi)鏡治療：又稱雙鏡聯(lián)合技術(shù)，可用于腹腔鏡術(shù)中的ERCP，其可在腹腔鏡協(xié)助下將導(dǎo)絲插管插入膽囊管，經(jīng)十二指腸乳頭引入十二指腸，再逆行插管，以此完成選擇性膽道造影，具損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。相關(guān)文獻(xiàn)推薦LC術(shù)中進(jìn)行ERCP，此技術(shù)可明顯降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，縮短患者住院時間，減少住院費[7]。臨床中可首選該種方式治療，但需要具備雜交手術(shù)室條件。郭欣等研究發(fā)現(xiàn)：LC+LCBDE在手術(shù)時間、住院時間及住院費用方面較ERCP/EST+LC更具優(yōu)勢。

3.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）取石術(shù)

在80年代，EPBD被引入作為內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)取出膽管結(jié)石的一種替代方法。目前它是一種廣泛使用且簡單的技術(shù)，通過該技術(shù)，一個大的擴(kuò)張球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸大乳頭開口，然后依次進(jìn)行擴(kuò)張，對乳頭進(jìn)行調(diào)節(jié)直至獲得所需的尺寸。最近國際上對EPBD的共識表明，EPBD可以用大直徑球囊（≥12mm）擴(kuò)張膽道，并且可以借助/不借助EST來擴(kuò)張膽道。研究表明：EPBD和EST在清除膽管結(jié)石方面具有相似的療效和安全性，對于較大的結(jié)石，EPBD可減少對機(jī)械碎石術(shù)的要求，EPBD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率介于0%～17%，穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且膽管狹窄是穿孔的獨立危險因素。

4.機(jī)械碎石術(shù)(ML)

膽道結(jié)石機(jī)械碎石術(shù)于1982年首次應(yīng)用于臨床。通過/不通過導(dǎo)絲將取石機(jī)械網(wǎng)籃引入膽總管，將網(wǎng)籃置于結(jié)石遠(yuǎn)端，打開網(wǎng)籃捕獲結(jié)石，推進(jìn)籃外的金屬護(hù)套，轉(zhuǎn)動把手上的網(wǎng)籃加壓手柄，直到石頭被機(jī)械破碎，取出結(jié)石?，F(xiàn)代ML具有較高的斷裂閾值，通常會使結(jié)石碎裂，應(yīng)用膽道鏡下電液碎石術(shù)（EHL）或激光碎石術(shù)可協(xié)助碎裂頑固結(jié)石。遠(yuǎn)端膽總管管徑的大小相比結(jié)石的大小是該方法取石成功的更重要因素。如若該方法取石失敗，仍可選用其他方法完成手術(shù)。

5.腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療技術(shù)

Oddi括約肌結(jié)構(gòu)及功能的破壞可導(dǎo)致出血、穿孔、反流性膽管炎、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，為保護(hù)其結(jié)構(gòu)與功能，維持膽總管的完整性，可選擇LC+LCBDE（經(jīng)膽囊管探查）+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。三鏡聯(lián)合手術(shù)有以下優(yōu)勢：①首先避免切開膽總管，減少了切開導(dǎo)致的出血、缺血、膽管狹窄等并發(fā)癥。其次術(shù)后無需留置T形管，避免了膽汁丟失過多、膽道逆行感染，T形管提前脫出及拔管時膽管損傷等并發(fā)癥，改善了患者生活質(zhì)量；②避免切開十二指腸大乳頭，保留了Oddi括約肌的功能，避免了術(shù)后膽道逆行感染，且只需一次手術(shù)，大大減輕了患者住院時間長及費用高帶來的身心負(fù)擔(dān)；③術(shù)中留置ENBD可起到支撐膽道及膽汁引流的作用。

綜上所述，ERAS理念已深入到臨床醫(yī)學(xué)各個專業(yè)，微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)勢，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。膽石癥可供選擇的微創(chuàng)術(shù)式雖然很多，但每種術(shù)式均存在優(yōu)勢及不足，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并要求不斷提高術(shù)者的理論及實踐水平，以便為患者選取更加合理、科學(xué)、微創(chuàng)、有效的治療措施。