魯學(xué)文 劉月江

扁桃體(或合并腺樣體)切除術(shù)是兒童患者中的常見手術(shù)。研究[1-2]表明，未預(yù)防性使用止吐藥的兒童術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的發(fā)生率高達(dá)50%。PONV可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血、反流誤吸、電解質(zhì)紊亂及住院時(shí)間延長(zhǎng)等[3-4]。地塞米松可以減少兒童的PONV發(fā)生率，且5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine3,5-HT3)受體拮抗劑可以增強(qiáng)其止吐效果[5]。氟哌利多可增強(qiáng)地塞米松在成年患者中的止吐效果，在兒童中的作用尚不清楚[6-7]。本研究擬比較托烷司瓊或氟哌利多復(fù)合地塞米松與單獨(dú)使用地塞米松對(duì)扁桃體切除術(shù)兒童PONV的預(yù)防效果，以期為臨床麻醉處理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)2017年1月至2018年1月?lián)衿谛须p側(cè)扁桃體(或合并腺樣體)切除術(shù)的患兒240例，年齡2～10歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量>15 kg，24 h以內(nèi)未使用地塞米松、氟哌利多或5-HT3受體拮抗劑。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為地塞米松組(D組)、托烷司瓊復(fù)合地塞米松組(TD組)與氟哌利多復(fù)合地塞米松組(FD組)，每組80例。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒常規(guī)禁飲禁食，均無術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通道，監(jiān)護(hù)患兒無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。以丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，D組靜脈注射地塞米松(批號(hào)：H37021224，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)250 μg/kg、TD組靜脈注射托烷司瓊(批號(hào)：H20050535，Novartis公司，瑞士)100 μg/kg+地塞米松250 μg/kg，F(xiàn)D組靜脈注射氟哌利多(批號(hào)H31020895，上海旭東海普藥業(yè)有限公司)10 μg/kg+地塞米松250 μg/kg。通氣參數(shù)為：VT8～10 mL/kg，RR 15～20次/分，I∶E=1∶1.5，維持PETCO235～40 mmHg。2%～3%七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min給予芬太尼1 μg/kg。術(shù)畢停用七氟醚，將氧流量調(diào)至6 L/min，快速?zèng)_洗麻醉管路，手控通氣清除殘留七氟醚。待患兒清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU。補(bǔ)救措施：芬太尼1 μg/kg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，托烷司瓊40 μg/kg治療PONV。麻醉誘導(dǎo)、注射試驗(yàn)藥物及術(shù)后觀察由3組研究者進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 首要觀察指標(biāo)為24 h內(nèi)PONV、術(shù)后嘔吐(postoperative vomiting,POV)的發(fā)生情況，其他指標(biāo)包括補(bǔ)救止吐、24 h后PONV、POV發(fā)生情況及術(shù)后頭痛、嗜睡、扁桃體出血發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料比較 3組患兒的性別、ASA分級(jí)及合并腺樣體切除術(shù)的構(gòu)成進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患兒年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后芬太尼用量進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較 3組患兒24 h后PONV、24 h后POV、頭痛、嗜睡、扁桃體出血的發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患兒24 h內(nèi)PONV、24 h內(nèi)POV、補(bǔ)救止吐的發(fā)生率進(jìn)行比較示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)各組間24 h內(nèi)PONV、24 h內(nèi)POV、補(bǔ)救止吐的發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較結(jié)果顯示，TD組患兒24 h內(nèi)PONV、24h內(nèi)POV、補(bǔ)救嘔吐的發(fā)生率均低于D、FD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；D、FD組患兒24 h內(nèi)PONV、24 h內(nèi)POV、補(bǔ)救嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見表2。

表1 3組患兒一般資料比較

表2 3組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用地塞米松比較，托烷司瓊復(fù)合地塞米松可顯著降低術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率；氟哌利多復(fù)合地塞米松并不能減低PONV的發(fā)生率。

既往研究[8]顯示5-HT3受體拮抗劑可以有效降低扁桃體切除術(shù)后PONV的發(fā)生率，其副作用較小。并且，5-HT3受體拮抗劑的作用在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性。Splinter等[9]研究顯示扁桃體切除術(shù)后患兒0.15 mg/kg昂丹司瓊在減輕POV作用優(yōu)于0.05 mg/kg。Cieslak等[10]也發(fā)現(xiàn)0.04 mg/kg格雷西隆比0.01 mg/kg有效。Ang等[11]研究表明0.1 mg/kg托烷司瓊可將扁桃體切除術(shù)患兒POV發(fā)生率從65%降至29%,本研究參考此研究選擇托烷司瓊劑量,但是托烷司瓊是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系尚不清楚。

地塞米松也被證實(shí)可有效抑制PONV，但具體原理尚不清楚?？赡艿臋C(jī)制有，地塞米松可以抑制前列腺素的合成或減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT的更新。地塞米松在兒童中的使用劑量在不同研究中相差較大。Tom等[12]使用1 mg/kg地塞米松(最高劑量10 mg)可顯著減輕PONV及術(shù)后咽喉痛。而Splinter等[9]報(bào)道稱0.15 mg/kg地塞米松(最高劑量8 mg)即可取得良好效果。由于高劑量的地塞米松可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后扁桃體出血，且本研究為復(fù)合用藥，結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)選擇地塞米松劑量為0.25 mg/kg[2]。

國外研究[13]顯示氟哌利多可抑制PONV，但是所用劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于推薦劑量，導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率增加。本研究所用的氟哌利多劑量較小，所以無椎體外系反應(yīng)發(fā)生。本研究中術(shù)后出血發(fā)生率較低，可能與外科醫(yī)師的熟練程度和手術(shù)時(shí)間較短有關(guān)。術(shù)后24 h以后，3組患兒PONV的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與藥物的作用時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，與單獨(dú)使用地塞米松相比，托烷司瓊復(fù)合地塞米松可以降低扁桃體切除術(shù)患兒PONV的發(fā)生率，而氟哌利多復(fù)合地塞米松則不能。