譚國家 宋巖

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

休克患者的全身有效循環(huán)血量明顯減少，組織器官處于低灌注水平，常導(dǎo)致組織缺氧，最終引發(fā)多器官功能障礙。堿剩余及動脈血乳酸水平可以反映組織灌注水平，以及細胞水平的能量代謝及各臟器功能狀態(tài)。對堿剩余及動脈血乳酸水平進行定時監(jiān)測，有助于評估患者病情及預(yù)后，能夠指導(dǎo)治療方案的制定[1]。本研究選取沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院ICU收治的成人休克患者，試分析堿剩余及動脈血乳酸變化與ICU成人休克患者預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—11月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院ICU收治的成人休克患者，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡＞18歲；有明確的感染及外傷史；符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)和低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)中休克的診斷標準。排除標準：資料不完整者；入院12 h內(nèi)死亡者；心肺復(fù)蘇術(shù)后；既往肝腎功能不全者；入ICU前應(yīng)用乳酸鈉林格注射液及碳酸氫鈉注射液者；低血容量性休克失血原因不能根除者。最終共納入符合標準患者36例，其中感染性休克20例、低血容量性休克16例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準開展。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)積極病因治療和對癥、支持治療，感染性休克患者進行早期集束化治療，低血容量性休克患者進行積極手術(shù)止血及病因、液體復(fù)蘇、輸血等治療。

1.3 觀察指標 檢測患者入ICU時、入ICU 12 h的堿剩余及動脈血乳酸水平。計算入ICU 12 h堿剩余差值和乳酸清除率：乳酸清除率=(入ICU時血乳酸值－入ICU 12 h血乳酸值)/入ICU時血乳酸值×100%。分析入患者ICU時、入ICU 12 h的堿剩余、動脈血乳酸以及堿剩余差值、乳酸清除率與其預(yù)后的關(guān)系。以治療28 d后是否存活作為判定患者預(yù)后的標準，并分為存活組和死亡組進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布且方差齊數(shù)據(jù)采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析；應(yīng)用ROC曲線評估堿剩余差值及乳酸清除率對ICU成人休克患者死亡的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 36例患者中存活20例(存活組)、死亡16例(死亡組)，兩組患者年齡、性別、入ICU時急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分，以及序貫器官衰竭評估(SOFA)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組入ICU時及入ICU 12 h后的堿剩余、動脈血乳酸水平比較 兩組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余及動脈血乳酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組入ICU 12 h后堿剩余差值及乳酸清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。存活組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余和動脈血乳酸水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-4.306和6.011，P值分別為0.002和0)；死亡組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余和動脈血乳酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-0.892和1.365，P值分別為0.387和0.194)。

表1 存活組與死亡組臨床資料比較

表2 存活組與死亡組入ICU時及入ICU 12 h堿剩余及乳酸水平比較

2.3 堿剩余值差值與乳酸清除率的相關(guān)性 堿剩余值差值與乳酸清除率呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.545，P=0.004)。

2.4 ROC曲線分析 堿剩余差值對ICU成人休克患者死亡預(yù)測的ROC曲線下面積(AUC)為0.785、最佳臨界值為-2.65 mmol/L、敏感度為0.733、特異度為0.818；乳酸清除率對ICU成人休克患者死亡預(yù)測的AUC為0.867、最佳臨界值為34.6%、敏感度為0.667、特異度為0.909。

3 討論

休克是在失血、感染等多種致病因素的作用下，引起的機體循環(huán)功能急劇衰竭、全身組織有效血流灌注不足，導(dǎo)致全身組織器官缺血和缺氧，重要器官功能障礙，進而危及生命。當(dāng)人休克時，維持機體有效的組織灌注是保證組織細胞存活、器官進行正常代謝和損傷修復(fù)的前提，是臨床血流動力學(xué)治療的首要目標。因此，準確地評估休克患者組織灌注狀態(tài)，是血流動力學(xué)監(jiān)測的重要內(nèi)容?！秶乐貏?chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南(第四版)》推薦，檢測血乳酸或堿剩余水平作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標[2]。堿剩余是在標準條件下(PaCO2為40 mmHg，溫度38 ℃，血紅蛋白氧飽和度為100%時)用酸或堿滴定全血標本至pH值為7.40時所使用的酸或堿的量，正常范圍為-3.0～+3.0 mmol/L，堿剩余值越低，多器官功能障礙的發(fā)生率和病死率越高。楊耀鵬等[3]研究發(fā)現(xiàn)，堿剩余值是早期評估創(chuàng)傷患者嚴重程度、劃分失血性休克等級、預(yù)測是否需要輸血的有效方法。乳酸是機體無氧代謝產(chǎn)物，可直接反映休克的嚴重程度及組織代謝狀況。研究顯示，早期血乳酸水平及乳酸清除率與入住ICU感染性休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，加強相關(guān)指標監(jiān)測對明確治療及判定預(yù)后具有積極作用[4]。嚴重高乳酸血癥及高乳酸血癥持續(xù)時間與ICU高死亡率相關(guān)，患者經(jīng)24 h治療后，仍存在嚴重高乳酸血癥時，其病死率可高達90%[5]。

本研究結(jié)果顯示：兩組ICU成人休克患者入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余值均較低、動脈血乳酸水平均較高；經(jīng)積極治療后，存活組患者堿剩余值、動脈血乳酸水平及乳酸清除率逐漸恢復(fù)正常，而死亡組患者堿剩余值、動脈血乳酸水平變化不明顯，甚至動脈血乳酸水平呈上升趨勢，乳酸清除率較低；堿剩余差值與乳酸清除率呈負相關(guān)，即堿剩余越早恢復(fù)正常、乳酸清除率越高，患者預(yù)后越好，這也說明堿剩余差值及乳酸清除率能反映休克患者病情的嚴重程度及預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性休克患者的乳酸與堿剩余水平有相似的檢測特性，并且有很好的相關(guān)性[6]。宋秋鳴等[7]研究發(fā)現(xiàn)，乳酸清除率及堿剩余能較好地評估感染性休克患者的嚴重程度及治療效果，動態(tài)監(jiān)測兩者的變化可以用于評估危重癥患者的病情。

綜上，堿剩余差值及乳酸清除率是反映休克患者病情嚴重程度和預(yù)測轉(zhuǎn)歸的較好指標，動態(tài)監(jiān)測堿剩余及動脈血乳酸(即堿剩余差值、乳酸清除率)水平能更好地反映ICU成人休克患者的預(yù)后。因此，臨床工作中可以通過堿剩余差值和乳酸清除率評估ICU成人休克患者的病情嚴重程度和預(yù)后。