余麗麗

作者單位：361000 福建 廈門，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院骨傷科

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁上骨折、髕骨骨折和脛骨平臺(tái)骨折，主要由直接或間接暴力所致，復(fù)位、固定和功能訓(xùn)練為常規(guī)治療本病的三大原則，通過(guò)復(fù)位和固定恢復(fù)骨折解剖關(guān)系、促進(jìn)骨折早期愈合[1]。正確的功能訓(xùn)練可盡早恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊等舒縮活動(dòng)，減少肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的關(guān)節(jié)功能，并提高其生活自理能力[2]。因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)后康復(fù)，功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī)和方法十分重要。本研究對(duì)我院收治的78例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月—2017年6月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院行手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者152例，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膝關(guān)節(jié)周圍骨折，均為單一閉合骨折，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)骨折病史或長(zhǎng)期臥床者；合并嚴(yán)重多發(fā)傷及心、腦、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者；合并惡性腫瘤及精神障礙者；不能配合完成研究及失訪者。根據(jù)其術(shù)后開(kāi)始功能訓(xùn)練的時(shí)間不同分為觀察組78例和對(duì)照組74例。觀察組：男45例、女33例；年齡22～67歲，平均(34.8±10.2)歲；骨折類型，股骨髁上骨折29例、脛骨平臺(tái)骨折25例、髕骨骨折24例。對(duì)照組：男43例、女31例；年齡22～67歲，平均(33.5±9.7)歲；骨折類型，股骨髁上骨折28例、脛骨平臺(tái)骨折24例、髕骨骨折22例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 術(shù)后功能訓(xùn)練 對(duì)照組：術(shù)后進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練，術(shù)后3周去除石膏后抬高患肢，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后6周開(kāi)始拄拐并逐漸負(fù)重活動(dòng)等。觀察組：術(shù)前向患者及其家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能訓(xùn)練的重要性，并講解訓(xùn)練方法，充分利用健側(cè)肢體進(jìn)行模擬訓(xùn)練；術(shù)后制定功能訓(xùn)練計(jì)劃，早期開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)干預(yù)訓(xùn)練，并進(jìn)行疼痛及心理護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 術(shù)后院內(nèi)早期主動(dòng)功能訓(xùn)練 術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作，約100次/d；術(shù)后3～5 d，墊高膝關(guān)節(jié)20～40 cm，鍛煉下肢伸直運(yùn)動(dòng)，約150次/d；術(shù)后6～8 d，進(jìn)行直腿抬高或床邊屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，約100次/d；術(shù)后9～11 d，雙手抱臀，進(jìn)行屈髖、屈膝鍛煉，約100次/d；術(shù)后12～14 d，雙手抱小腿中下部，進(jìn)行屈膝練習(xí)，約150次/d。

1.2.2 術(shù)后院內(nèi)早期被動(dòng)功能訓(xùn)練 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1～2 d，伸屈角度為30°，1次/d，1～2 h/次；術(shù)后3～5 d，伸屈角度45～60°，2次/d，1～2 h/次；術(shù)后6～8 d，伸屈角度60～75°，2次/d，2 h/次；術(shù)后9～11 d，伸屈角度75～100°，2次/d，2 h/次?？梢罁?jù)患者具體情況對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和實(shí)施時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 疼痛護(hù)理 對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，輕度疼痛可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等緩解；如患者疼痛難忍，可遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

1.2.4 心理護(hù)理 多數(shù)患者在住院期間會(huì)出現(xiàn)急躁、焦慮等負(fù)面情緒，護(hù)理人員需與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者心理狀況及負(fù)面情緒產(chǎn)生的原因，多安慰患者并對(duì)癥進(jìn)行心理疏導(dǎo)；對(duì)患者提出的問(wèn)題和存在的疑惑積極進(jìn)行解答，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心及治療配合度。

1.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后2周、4周、6周、8周采用普通測(cè)角器測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)，ROM與患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度成正比；于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分(LKSS)和Berg平衡量表(BBS)評(píng)定，LKSS和BBS評(píng)分與患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)ROM比較 術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組膝關(guān)節(jié)ROM均增加，且觀察組增加幅度大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)LKSS和BBS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)LKSS和BBS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組膝關(guān)節(jié)LKSS和BBS評(píng)分均有所提高，且觀察組提高幅度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表1 對(duì)照組與觀察組術(shù)前與術(shù)后2周、4周、6周、8周膝關(guān)節(jié)ROM比較( °)

表2 對(duì)照組與觀察組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月LKSS評(píng)分比較(分)

表3 對(duì)照組與觀察組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月BBS評(píng)分比較(分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體體積最大的關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有負(fù)重功能和相當(dāng)高的靈活性。膝關(guān)節(jié)周圍骨折易損傷膝關(guān)節(jié)周圍組織，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)固定及制動(dòng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，并引起不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[3]。

常規(guī)的術(shù)后功能訓(xùn)練以保守康復(fù)指導(dǎo)為主，更注重為骨折愈合創(chuàng)造條件，在術(shù)后3周去除石膏后開(kāi)始，常不能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。研究表明，術(shù)后早期關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或發(fā)生粘連但尚未完全機(jī)化時(shí)，即開(kāi)始進(jìn)行低強(qiáng)度有限度的功能鍛煉，不僅難度不大，還可較快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[4-5]。術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練不僅可預(yù)防肌肉萎縮，還可促進(jìn)患肢血液循環(huán)及淋巴回流，有利于組織水腫消退及關(guān)節(jié)液吸收，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)外肌肉粘連、攣縮的發(fā)生，保持膝關(guān)節(jié)軟骨面的生理機(jī)能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。術(shù)后早期開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)可預(yù)防失用性肌萎縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)液擴(kuò)散，減輕水腫和粘連，同時(shí)，肌收縮所產(chǎn)生的生物電可促進(jìn)鈣離子沉積于骨骼及骨折愈合，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。

本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者在術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行疼痛和心理護(hù)理，結(jié)果顯示，術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練的觀察組患者膝關(guān)節(jié)ROM、LKSS和BBS評(píng)分均增加，且在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示術(shù)后早期功能訓(xùn)練可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。綜上，對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，建議在術(shù)后早期即開(kāi)展功能訓(xùn)練。