劉麗紅 李德春

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

術(shù)后胃癱綜合征是一種手術(shù)后的非機械性梗阻，是以胃排空延遲為主要臨床表現(xiàn)的功能性胃排空障礙。可能與精神因素、胃迷走神經(jīng)損傷、胃解剖結(jié)構(gòu)、胃內(nèi)環(huán)境的改變、吻合口水腫、胃腸肽類激素分泌功能改變有關(guān)[1]?；颊咝g(shù)后拔除胃腸減壓管進食后，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、無法進食等癥狀，需置入空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2]。以減輕食物對術(shù)后早期吻合口黏膜的刺激，促進胃腸道功能與生理功能的恢復。對于胃畢Ⅱ式術(shù)后的患者，由于吻合口黏膜水腫、胃解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，很難尋找輸入、輸出襻腸腔，置管困難。我院內(nèi)鏡中心聯(lián)合放射科對胃畢Ⅱ式術(shù)后的患者采用亞甲藍染色標記法尋找輸出襻，在胃鏡導絲引導下置入空腸營養(yǎng)管，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組患者 18 例，女 10 例，男 8 例，年齡 44～72歲。其中胃癌術(shù)后15 例，胰頭癌3 例。所有患者均行胃竇部切除，畢Ⅱ式胃空腸吻合方法，進食后上腹部飽脹，嘔吐后緩解。碘海醇對比劑造影檢查顯示：胃蠕動差或不蠕動，吻合口輸出端梗阻，空腸未見造影劑顯影。通過內(nèi)鏡噴灑亞甲藍進行吻合腔標記置入空腸營養(yǎng)管，16 例患者一次置管成功，2 例患者第2次置管成功，平均置管時間10～20 min，所有患者未發(fā)生胃腸道出血、穿孔、窒息等并發(fā)癥。

2 亞甲藍在置管中的應用與護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 設備與材料 電子胃鏡，空腸營養(yǎng)管，斑馬導絲，內(nèi)鏡注射導管、碘海醇對比劑，石蠟油，亞甲藍，注射器，氧氣、心電監(jiān)護儀，放射設備等。

2.1.2 患者準備 患者術(shù)后腹脹、嘔吐，易出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理，害怕再一次手術(shù)。醫(yī)護人員要熱情對待患者，有針對性進行心理疏導和心理支持，向患者介紹成功的案例，講解置入空腸營養(yǎng)管的優(yōu)點、操作過程，指導患者在置管過程中如何配合深呼吸、做吞咽動作。術(shù)前含服利多卡因凝膠充分麻醉咽喉部。

2.2 術(shù)中配合 患者取左側(cè)屈膝臥位，頭部抬高，心電監(jiān)護，吸氧3～5 mL/min。囑患者均勻深呼吸，協(xié)助醫(yī)生循腔進鏡，先清除口腔、咽部、食管、胃內(nèi)液體及分泌物，觀察胃畢Ⅱ式術(shù)后吻合口形態(tài)。由于吻合口腫脹，胃腸吻合口不易找到，在內(nèi)鏡尋找到第一吻合腔時，仔細辨別此腔是輸入襻還是輸出襻。輸入襻進鏡易受阻，有食物殘渣、氣泡，或有膽汁。而輸出襻則較易進鏡，且腸腔干凈，無食物殘渣、膽汁。先用亞甲藍進行腸腔標記，護士用10 mL 注射器先抽取3.5 mL空氣再抽取亞甲藍2 mL，注射器垂直接入內(nèi)鏡注射導管，醫(yī)生將內(nèi)鏡注射導管從活檢孔進入內(nèi)鏡，當顯示屏看到注射導管先端露出3～4 cm，再進行推注噴灑，均勻推注2 mL 亞甲藍后再推3.5 mL 空氣，注射導管內(nèi)亞甲藍無殘留。然后尋找另一吻合腔，術(shù)中及時吸氣，減少向胃腔注氣，避免患者腹脹、嘔吐。確定輸出襻腸腔，拉直內(nèi)鏡鏡身，鏡身應盡可能的深插入吻合口下的輸出襻，置入斑馬導絲，將導絲置入吻合口下20～30 cm，退出內(nèi)鏡留置導絲，導絲由導引管從口腔轉(zhuǎn)經(jīng)鼻腔引出，通過導絲引導置入空腸營養(yǎng)管，緩慢退出導絲保留空腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)管長度置入90～100 cm。通過X 線碘海醇造影確定營養(yǎng)管位于吻合口下 20 cm 的空腸內(nèi)，向營養(yǎng)管內(nèi)注入50 mL 生理鹽水，防止前端粘液堵塞，確認營養(yǎng)管通暢[3]，即置管成功。妥善外固定營養(yǎng)管，注明置管名稱、時間及測量外漏部分的長度，做好記錄及交接班。本組2 例患者第一次置入空腸營養(yǎng)管失敗，導絲彈出空腸在胃內(nèi)，尋找原因，可能與胃鏡進入吻合口長度過短、退鏡時速度過快、導絲在胃內(nèi)盤曲有關(guān)。第二次置入營養(yǎng)管時，盡可能深插入吻合口下空腸段，并拉直鏡身，在退鏡置入導絲時，邊退鏡邊進導絲，觀察顯示屏導絲無移動，指導患者配合均勻呼吸，第二次置管成功。

2.3 術(shù)后指導 向患者及家屬介紹術(shù)后尿液如呈藍色，不必緊張，術(shù)中使用亞甲藍主要從尿中排泄，3～4天后即會消失。保持口腔清潔，避免鼻腔黏膜干燥、出血，患者翻身、活動時注意營養(yǎng)管避免脫出。遵醫(yī)囑從空腸營養(yǎng)管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，應遵循濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快，溫度保持37～40 ℃的原則。滴注時半臥位或抬高頭部 30～40°，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等情況，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

3 體會

胃畢Ⅱ式術(shù)后胃癱患者由于吻合口水腫、胃蠕動差、胃解剖結(jié)構(gòu)改變，導致放射線下置入空腸營養(yǎng)管困難。經(jīng)電子胃鏡尋找吻合口輸入、輸出襻很難尋找到吻合腔，進入此襻腸腔后，再次進入不能確定是否進過，造成反復檢查，增加患者痛苦。采用從活檢孔用內(nèi)鏡注射導管注入亞甲藍2 mL 于腸腔，亞甲藍染色標記清晰，操作簡便、減少反復進鏡，減輕患者痛苦。操作者應具有熟練內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，熟悉胃腸解剖知識，能夠正確辨別畢Ⅱ式手術(shù)切口的輸入、輸出襻。護士需熟練掌握操作流程，正確使用檢查設備及器械，與醫(yī)生默契配合，術(shù)前做好患者心理護理，術(shù)中注意觀察患者生命體征變化，指導患者如何配合呼吸進行置管，正確抽取亞甲藍配合醫(yī)生進行吻合腔標記，術(shù)后做好患者健康指導，是保證置管成功的關(guān)鍵所在。