李 怡

(武漢大學中南醫(yī)院組織部，湖北 武漢 430071，910967499@qq.com)

1 馬斯洛需要層次理論主要觀點

美國著名心理學家馬斯洛在《人類行為與動機》(1943)首次提出需要層次理論，并于《動機與人格》(1954)中作進一步闡述。馬斯洛認為生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要及自我實現(xiàn)的需要由低到高構(gòu)成了人類存在的需要層次體系。它們在不同情景下，對人的行為產(chǎn)生不同支配力[1]。他認為需要是動機的源泉和基礎(chǔ)，動機是推動人類生存和發(fā)展行為的根本，它可以對行為作出服從主體心理特征的解釋[2]。馬斯洛的需要層次理論反映了人類心理活動和行為的共同點，可以成為分析醫(yī)療暴力產(chǎn)生原因的理論依據(jù)。

2 對醫(yī)患雙方需要層次的認識

2.1 生理需要

生理需要是馬斯洛需要層次理論的基點，是人的各種基本需求中最基本、最需要優(yōu)先滿足的一種需求，也是人與動物共同具有的需要，包括食物、空氣、飲水、睡眠和性等方面的內(nèi)容。馬斯洛認為生理需要在所有需要中占絕對優(yōu)勢[3]。從患者方面來說，醫(yī)療暴力中，施暴者多為患者本人或者患者的陪同人員，患者均不同程度的患有某種疾病。西格里斯特(Henry Ernest Sigerist)在《疾病的文化史》指出，疾病是一個生物過程，人體組織以正常的生理反應(yīng)對正常刺激做出回應(yīng)。當刺激的數(shù)量或者質(zhì)量超出了生物體的適應(yīng)能力時，生物體的反應(yīng)不再是正常的，而是反常的，或病態(tài)的[4]。患有疾病的施暴者由于疾病對身體造成的痛苦經(jīng)歷，身體對疾病產(chǎn)生了正常的生物反應(yīng)，個體行為受到本我沖擊力量的影響，腎上腺素分泌增多，新陳代謝速度加快，特別是在外界刺激因素時，產(chǎn)生了不良情緒，缺少其他心理宣泄的途徑，施暴者則認為暴力是解決矛盾的唯一方式，因此做出暴力的侵犯行為。

從醫(yī)務(wù)人員方面來說，有學者認為，人們在工作中的生理需要通常被轉(zhuǎn)化為對金錢的需求和期待[5]。在工作中，醫(yī)護人員根本訴求在于祛除疾病或緩解疼痛，履行自己的使命，為患者解除病痛；其次是希望有安全的工作環(huán)境、與付出相當?shù)墓べY待遇、足夠的休息時間以保障生活質(zhì)量，也期待自己的付出和努力可以得到患者的認可及社會的尊敬[6]。但是由于一些客觀原因的存在，醫(yī)護人員技術(shù)收入沒有得到體現(xiàn)，部分醫(yī)院不得不靠增加收入以保障醫(yī)院正常的運轉(zhuǎn)和支付醫(yī)務(wù)人員的薪水。同時部分醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學人文修養(yǎng)，“藥品回扣”和“大處方”等有違醫(yī)療道德的現(xiàn)象發(fā)生，加上醫(yī)患溝通的不暢，成為發(fā)生醫(yī)療暴力的誘因。

2.2 安全需求

馬斯洛認為安全需求既有個人安全的成分，如人們對安全、穩(wěn)定、保護、依賴、免受恐嚇、焦慮和混亂的折磨的機體追求，也包括社會安全的內(nèi)容，如人對秩序、體制、法律、和平、安寧、有所依靠等方面的需求傾向。如果安全需求得不得滿足，人們就會產(chǎn)生威脅感和恐懼感[3]。

從患者方面來說，患者前往醫(yī)院就醫(yī)，身體遭受病痛的折磨，處于非健康的狀態(tài)，他們可能因為疾病而喪失勞動能力和正常生活的能力，甚至為了治病需要花費大量的錢財，產(chǎn)生了因病致貧窮的恐懼和擔憂。據(jù)對傷醫(yī)者群體分析顯示，傷醫(yī)者多為無固定職業(yè)的貧困人群，健康狀況比一般人群差，醫(yī)療保障狀況不良[7]。一方面，物質(zhì)層面的貧乏，必然增加心理情緒的不穩(wěn)定，缺乏安全感；另一方面，健康與人息息相關(guān)，隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)達，患者可以在就醫(yī)的同時通過多種途徑獲取疾病的相關(guān)知識，但是又缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學知識的學習和訓練，無法認知到疾病的系統(tǒng)性、復雜性及個體差異性，僅憑臨床表現(xiàn)進行自我對照，造成了對疾病的一知半解，加深了對疾病的擔憂和對醫(yī)生治療方案的不信任，特別在交流溝通不暢時容易激化醫(yī)患矛盾。

從醫(yī)務(wù)人員方面，醫(yī)療行業(yè)的高風險性，醫(yī)學科學技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險的存在，特別是醫(yī)療暴力發(fā)生時對醫(yī)務(wù)人員身體的傷害；不同程度上均造成了醫(yī)務(wù)人員缺乏人身和心理的安全感。有研究者對2008-2012年來發(fā)生醫(yī)療暴力事件統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，98.7%的醫(yī)務(wù)人員表示暴力傷醫(yī)事件對自己有影響，87.2%的醫(yī)務(wù)人員表示影響程度大[8]。上述現(xiàn)象迫使部分醫(yī)務(wù)人員會傾向于選擇自我保護性診療方式，在診療時對患方存有戒備心理，或產(chǎn)生放棄從醫(yī)的想法。

2.3 歸屬與愛的需要

從患者方面來說，歸屬與愛的需要是指個人對感情、愛、友誼和群體或團體組織歸屬的需要。如果一個人在這方面的需要得不到滿足，就會產(chǎn)生孤獨感和被遺棄感[3]。人們從出生就要面對死亡，正是由于人類意識到了死亡的存在，才會出現(xiàn)了對疾病的恐懼、無助和孤獨感，也才會有為挽救生命和維護人類健康而發(fā)展的醫(yī)學科學的存在和發(fā)展?；颊咴谶M入醫(yī)院面對陌生的醫(yī)院環(huán)境，特別是需要進行高風險的侵入性檢查和治療時，孤獨和恐懼感表現(xiàn)得更為明顯，會出現(xiàn)焦慮、煩躁等一系列不良的情緒，尤其是缺乏親友的關(guān)心和陪伴時，會產(chǎn)生對醫(yī)護人員的懷疑和不信任，影響患者病情的好轉(zhuǎn)，為醫(yī)療暴力的發(fā)生埋下隱患。

從醫(yī)務(wù)人員方面，醫(yī)務(wù)人員歸屬與愛的需要在工作中主要表現(xiàn)為對醫(yī)院集體的文化認同感，能在醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展中獲得存在感。醫(yī)護人員的人際關(guān)系主要包括醫(yī)護關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院管理者的關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系，三個關(guān)系在不同程度上影響醫(yī)務(wù)人員的幸福感指數(shù)。但是部分醫(yī)院管理者重視了醫(yī)患關(guān)系的處理，卻一味地強調(diào)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、教學和科研的考核，忽視了對醫(yī)務(wù)人員的身心健康的關(guān)懷，忽視了醫(yī)院文化建設(shè)中職工凝聚力和向心力的作用，久而久之醫(yī)務(wù)人員會產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，降低工作效率，不利于醫(yī)患關(guān)系的改善。

2.4 尊重的需要

從患者方面，馬斯洛認為，社會上所有的人都有一種對于自尊、自重和希望得到別人尊重的欲望，包括自尊的需要和對來自他人的尊重的需要[3]。醫(yī)療診療活動中強調(diào)“以病人為中心”，就是倡導醫(yī)務(wù)工作中維護和尊重患者的權(quán)利，尊重患者的知情同意權(quán)，保護患者的隱私權(quán)，平等、公正地對待每一位患者等。受傳統(tǒng)醫(yī)學模式的影響，醫(yī)務(wù)人員只重視了患者疾病的治療，卻忽視了對患者的尊重，在臨床實踐中，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者的有效溝通，對待患者態(tài)度傲慢，不注重患者隱私的保護，為醫(yī)療暴力的發(fā)生埋下了隱患。

從醫(yī)務(wù)人員方面來說，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)是救死扶傷，但是在社會轉(zhuǎn)型期，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動被“異化”為商業(yè)行為，被部分患者看成是“花錢買服務(wù)”的經(jīng)濟交換，缺乏對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的尊重，甚至出現(xiàn)侮辱、打罵甚至威脅醫(yī)務(wù)人員生命安全的醫(yī)療暴力發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員的人格尊嚴受到踐踏，平等互信的醫(yī)患關(guān)系被破壞。

2.5 自我實現(xiàn)的需要

從患者方面，自我實現(xiàn)的需要是指實現(xiàn)個人理想、報負、追求，充分發(fā)揮自己潛能的欲望[3]?；颊咦晕覍崿F(xiàn)的需要表現(xiàn)為通過對疾病過程的參與性獲得疾病治愈后的滿足感，從而使身體獲得康復，重新回歸社會活動中，獲得社會對自身價值的認同感。目前醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)獲得巨大的發(fā)展，但是醫(yī)學的有限性和疾病的復雜性，使許多疾病在目前還不能被治愈，當疾病的轉(zhuǎn)歸和治療效果無法達到患者的預(yù)期目標時，部分患者及其家屬會產(chǎn)生焦慮、失望、悲觀情緒，在缺乏自我調(diào)適和疏導的情況下，容易導致醫(yī)療暴力的發(fā)生。

從醫(yī)務(wù)人員方面，作為擁有專業(yè)知識和技術(shù)的知識型群體，他們對客觀世界的感知也更敏銳、更豐富，自我實現(xiàn)需求的層次也就越高，范圍也就越廣，既包括了“救死扶傷、治病救人、將生命放在第一位”等崇高的職業(yè)理想式的精神追求，又包括了攻克醫(yī)療和科研難關(guān)等體現(xiàn)自我價值的方式。但是部分醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)務(wù)人員績效評價機制、職稱晉升中科研考核的硬性指標導向都對醫(yī)務(wù)人員全身心地實現(xiàn)自身職業(yè)價值產(chǎn)生了一定的影響。盡管上述的評價考評體系發(fā)揮了一定的積極效果，但不能否認其間接影響著醫(yī)務(wù)人員直接、主要地從服務(wù)患者實踐之中得到自身價值實現(xiàn)的執(zhí)業(yè)理念及其行為選擇。

3 醫(yī)德需求角度的醫(yī)療暴力原因分析

醫(yī)德是指醫(yī)務(wù)人員在與患者和社會發(fā)生職業(yè)關(guān)系中應(yīng)該遵循的行為準則和行為規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德需求與醫(yī)德情感緊密相連，具有交往友誼、自尊自愛、榮譽贊許等特點。

3.1 交往友誼

交往友誼是人的心理需要，人的愛與被愛、理解與被理解的心理需求只有在交往中才能體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員通過交往友誼獲得人際關(guān)系的和諧。疾病的診治，是一個復雜的過程，一方面從醫(yī)院角度，它需要醫(yī)院臨床科室之間、臨床科室與醫(yī)技科室，甚至包括行政管理部門的密切配合。但是在臨床診療中，由于醫(yī)院內(nèi)部診療流程的不合理、醫(yī)療管理制度尚未完全落實，或是醫(yī)務(wù)人員主觀上推諉患者，而貽誤最佳治療時機，從而引發(fā)患者的不滿，成為醫(yī)療暴力發(fā)生的導火索；另一方面從交往對象看，醫(yī)務(wù)人員診療行為的對象來自于社會各個階層，他們擁有不同的教育背景和人生經(jīng)歷，醫(yī)患雙方在交往的方式、行為上和知識機構(gòu)上也存在差異，導致醫(yī)療行為過程中的信息不對稱。在受到社會不良風氣的影響下，容易將醫(yī)患關(guān)系庸俗化為金錢利益關(guān)系，引發(fā)醫(yī)生與患者間的不信任。

3.2 自尊自愛

醫(yī)患雙方是醫(yī)患關(guān)系的主體。醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員必須承擔對患者診治、解除痛苦、解釋說明和醫(yī)療保密的義務(wù)[9]。醫(yī)學的目的是為人的健康服務(wù)。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員與患者均享有不同的權(quán)利和履行不同的義務(wù)，如果某一方的權(quán)利和義務(wù)出現(xiàn)了缺失，就容易引發(fā)醫(yī)療暴力。例如在醫(yī)療過程中，部分醫(yī)務(wù)人員由于疏忽未進行手術(shù)前的知情談話，未告知患者可能出現(xiàn)的手術(shù)風險和并發(fā)癥，或者對患者進行體格檢查時，未能保護患者的隱私，或者與患者交流溝通時態(tài)度傲慢，均有可能誘發(fā)醫(yī)療暴力。另一方面，患者缺乏對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的人格尊重，辱罵和詆毀醫(yī)務(wù)人員，會增加醫(yī)務(wù)人員的自我防御心理，迫使醫(yī)務(wù)人員將防范醫(yī)療風險，減少醫(yī)療矛盾放在首要考慮的方面，減少醫(yī)療新技術(shù)的推廣，長此以往，不利于醫(yī)學科學的發(fā)展，最終受損害的還是患者。

3.3 榮譽贊許

在醫(yī)療工作中，如果醫(yī)務(wù)人員能認真履行職責，拒收紅包和藥品回扣，就能獲得患者的信任。反之如果醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療原則，索要、收受紅包，有區(qū)別的對待患者，開“大處方”、患者的訴求和需要被檢查儀器擋在門外，增加其經(jīng)濟和心理負擔，則更容易引發(fā)患者對醫(yī)務(wù)人員的不信任，甚至投訴，有損醫(yī)務(wù)人員的形象和聲譽，成為醫(yī)療暴力發(fā)生的導火索。

4 防范醫(yī)療暴力發(fā)生的對策

4.1 樹立法律權(quán)威，加強對醫(yī)療暴力的聯(lián)合打擊力度

在暴力傷醫(yī)各項法律法規(guī)不斷完善的同時，應(yīng)該嚴格遵照法律法規(guī)的規(guī)定，對醫(yī)療暴力秉持“零容忍”態(tài)度。公安機關(guān)在第一時間到達事故現(xiàn)場，保護現(xiàn)場，控制事態(tài)的發(fā)展；檢察機關(guān)和法院要及時對暴力傷醫(yī)的施暴者起訴和審判；新聞媒體以客觀公正的立場，如實報道事件，不歪曲和夸大事件造成的影響，譴責暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生；當事醫(yī)院啟動發(fā)生危機事件的應(yīng)急預(yù)案，救治傷者，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員情緒，保證醫(yī)院的正常運行。

4.2 落實醫(yī)療核心制度，重視醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德品質(zhì)的塑造

醫(yī)院是治病救人的場所，也是患者生命所托，性命相依的地方。醫(yī)院診療水平的高低和醫(yī)療質(zhì)量的好壞，不僅關(guān)系著人民群眾的生命健康質(zhì)量，也是患者對醫(yī)療服務(wù)滿意與否的重要評判標準之一。作為醫(yī)院方面，需要加強醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè)，落實醫(yī)療、護理等各項核心制度，保障患者的就醫(yī)安全，從源頭上杜絕醫(yī)療暴力發(fā)生。另一方面，從“醫(yī)德”方面看，醫(yī)務(wù)人員需要具有仁慈的心，堅持誠心誠意地對待患者，遵守醫(yī)療行業(yè)“九不準”和“十嚴禁”，廉潔行醫(yī)。

4.3 注重人文關(guān)懷，加強醫(yī)患溝通

醫(yī)務(wù)人員方面，在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員與患者溝通時應(yīng)該注意語言或非語言的表達方式，傾聽患者的訴求，避免不適當?shù)闹w語言和非肢體語言造成患者的不安與疑慮。同時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有維護生命存在的神圣與價值的同情心，努力提升自身的醫(yī)療技術(shù)水平，堅定攻克醫(yī)學難題的信心和決心?；颊叻矫?，在求醫(yī)過程中也需要尊重醫(yī)務(wù)人員的生命、人格尊嚴，肯定他們治病救人的工作價值，積極配合醫(yī)務(wù)人員進行治療。同時面對疾病時，需要及時調(diào)適自己的心態(tài)，保持愉快的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣，科學對待疾病和死亡。

綜上所述，從心理學角度，人的行為動力鏈表現(xiàn)為：需要-動機-行為[10]。因此，在醫(yī)療暴力發(fā)生過程中，醫(yī)患雙方的需要具有非常重要的作用，直接決定了雙方的醫(yī)療行為。為了避免醫(yī)療暴力的發(fā)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，除了重視醫(yī)患雙方的需要，還需要政府和社會的共同努力。醫(yī)患雙方應(yīng)該秉承生命神圣的信念，尊重他人的生命權(quán)和健康權(quán)，樹立良好風氣；政府部門應(yīng)該堅持以人民健康為中心，堅持政府主導，落實政府責任；社會各方應(yīng)該發(fā)展健康文化，樹立正確就醫(yī)觀念和生命觀念，提升公眾健康素養(yǎng)，普及健康知識。經(jīng)過三方共同努力，最大限度凝聚共識，維護人的尊嚴與權(quán)益，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。