王 湘，黃雪梅，莊 挺

(1遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護理學(xué)系，廣東 珠海 519041，mswx111@126.com；2 遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)人文社會科學(xué)公共教學(xué)部，廣東 珠海 519041；3遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)設(shè)備科，廣東 珠海 519041)

在護理實踐中往往存在著各種各樣的倫理問題、沖突與困境[1]，對每一位將要進入臨床工作的本科護生而言，必須具備相當?shù)膫惱砘局R與素養(yǎng)。但研究表明實習(xí)前護生對護理倫理問題的認知水平并不高[2]，實習(xí)護生均存在一定程度的倫理缺失現(xiàn)象[3]。為進一步深化護理倫理的教學(xué)改革，提升護生的倫理素養(yǎng)、認知水平以及倫理決策能力，本教研組進行了護理倫理拓展活動的設(shè)計與應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 基本信息

1.1 教學(xué)對象

全日制護理本科2015級，共計137名學(xué)生，其中，115名女生，22名男生。在大學(xué)二年級第一學(xué)期學(xué)習(xí)“護理倫理學(xué)”。

1.2 課程設(shè)置

“護理倫理學(xué)”屬于專業(yè)必修課，選用教材為姜小鷹主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《護理倫理學(xué)》，共24學(xué)時，1.3學(xué)分，由兩名專業(yè)教師負責講授。

2 護理倫理拓展活動的設(shè)計與實施

2.1 設(shè)計視角

目前國內(nèi)高校進行的護理倫理教育，主要集中在顯性課程，且大多限于課堂內(nèi)教學(xué)。但是，倫理教育的顯性課堂教學(xué)學(xué)時有限，有學(xué)者建議護生倫理知識的學(xué)習(xí)除了在課堂授課過程中加強教育外，還可在學(xué)生活動中進行潛移默化的教育[4]，甚至貫穿護理教育的全過程[5]，而這也正是隱性課程發(fā)揮作用的獨到之處。護理隱性課程是指護生在各種情境中無意識獲得的經(jīng)驗，與顯性課程相比，其潛在性、非預(yù)期性、持久性、多樣性以及滲透性等特點，使其能既不動聲色又無處不在、潛移默化地影響著護生的倫理素養(yǎng)與認知[6]。

因此，本研究將從隱性課程的視角，在進行“護理倫理學(xué)”課堂顯性教學(xué)的同時，有針對性地開展護理倫理拓展活動，突破教學(xué)學(xué)時的限制，實現(xiàn)隱性課程與顯性課程、課堂內(nèi)與課堂外教育的有效結(jié)合，以循序漸進、潤物無聲的方式深化倫理教學(xué)改革，提高教學(xué)效果。

2.2 實施過程

2.2.1 拓展內(nèi)容的來源與選擇

本教研組結(jié)合護理倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容與目標，通過文獻查閱、網(wǎng)絡(luò)檢索以及臨床調(diào)研等多種途徑，有針對性地選取多個目前護理工作場所的常見問題以及社會熱點與爭議的問題[7]，然后由授課教師和學(xué)生基于必要性、實用性、個人興趣三方面的考慮，投票篩選出8個主題：安樂死、器官捐獻、優(yōu)生優(yōu)育、保密原則、知情同意、墮胎、人體試驗和護患沖突。

2.2.2 學(xué)生助教的應(yīng)用

由于班級人數(shù)多，在活動進行中，教師難以關(guān)注到每位學(xué)生的表現(xiàn)。為提高拓展活動的效果，在已接受過《護理倫理學(xué)》系統(tǒng)學(xué)習(xí)的高年級護理學(xué)生中挑選出8名優(yōu)秀的學(xué)生助教，參與指導(dǎo)低年級學(xué)生的倫理拓展活動。選拔參照如下標準：自愿報名；對本課程和活動均感興趣，有熱情；具備扎實的倫理基礎(chǔ)知識和良好的倫理素養(yǎng)；具有較強的組織協(xié)調(diào)和人際溝通能力；責任心強。對初步選拔出來的學(xué)生進行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方能成為學(xué)生助教。

學(xué)生助教的任務(wù)與管理：每位學(xué)生助教負責一個主題，定期組織進入該主題組的學(xué)生進行學(xué)習(xí)討論與專題研究；解答學(xué)生在活動中遇到的各種問題，在答疑前，將答疑輔導(dǎo)的內(nèi)容與教師討論確認，避免出錯；及時傳達教師的任務(wù)安排；及時有效反饋學(xué)生的問題，便于教師更好地掌握學(xué)生的活動狀態(tài)；定期參加相關(guān)培訓(xùn)與座談會，與授課教師共同討論在拓展活動中遇到的實際問題，出謀劃策，分享工作經(jīng)驗。

2.2.3 拓展主題的實施

活動伊始，將活動目標與方案詳細告知學(xué)生，學(xué)生根據(jù)興趣從8個主題中選擇1個。學(xué)生選好主題后，根據(jù)主題分為8組，每個主題為17～18名學(xué)生。每組分配一名學(xué)生助教進行活動指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。各組在學(xué)生助教的幫助下分工合作，確保每一位學(xué)生都有自己的任務(wù)，然后根據(jù)主題內(nèi)容制定具體的活動形式與經(jīng)費預(yù)算，經(jīng)教師審核同意后，在學(xué)生助教的指導(dǎo)下執(zhí)行。如安樂死主題組的隊員深入社區(qū)進行居民態(tài)度的調(diào)查，然后針對“是否應(yīng)該實行安樂死”進行辯論；人體實驗主題組的隊員模仿二戰(zhàn)時期人體實驗設(shè)計了情景劇；墮胎主題組的學(xué)生組織觀看相關(guān)的視頻和讀書會，然后進行討論；護患沖突主題組的隊員進入醫(yī)院采訪醫(yī)療場所沖突的當事人，以獲得原始資料和最直觀的感受。

在活動進行過程中，各組負責材料整理的學(xué)生及時將實施過程中所有的文字、影像資料以及參考文獻等同步上傳至學(xué)校網(wǎng)絡(luò)平臺，一方面供全班學(xué)生共享下載相互學(xué)習(xí)，另一方面利于教師進行活動的實時指導(dǎo)、監(jiān)督與效果評價。

2.3 拓展活動的評價

該門課程的考核將過去的理論考試占100%，改變?yōu)橥卣够顒颖憩F(xiàn)(占考核成績40%)、上課參與(占考核成績20%)，開卷考試(占考核成績40%)的方式進行，其中，拓展活動的得分根據(jù)學(xué)生的參與情況與質(zhì)量(占40%)、集中匯報(占40%)、組間互相提問與辯論(占20%)3個環(huán)節(jié)組成。為保證活動過程中每名組員的積極參與，參與情況與質(zhì)量的分數(shù)由小組成員自評(占35%)和互評(占35%)以及學(xué)生助教給分(占30%)三部分組成。集中匯報、組間互相提問與辯論由授課老師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)現(xiàn)場評分。

3 效果評價

一方面采用自制調(diào)查表進行問卷調(diào)查，課程結(jié)束后集中發(fā)放問卷，學(xué)生匿名填寫，當場收回，回收率100%。調(diào)查內(nèi)容包括：對倫理拓展活動的滿意度、拓展活動的作用以及參與該活動的收獲等。調(diào)查結(jié)果顯示，92.1%的學(xué)生對該倫理拓展活動感到滿意。97.4%的學(xué)生認為倫理拓展活動的內(nèi)容與教學(xué)內(nèi)容貼近，93.9%的學(xué)生認為該項活動能達到教學(xué)目標，87.7%的學(xué)生認為通過該活動能促進不同學(xué)科知識的綜合利用，94.7%的學(xué)生認為能主動收集學(xué)科新知識、新進展，加深對護理倫理學(xué)的認識。

同時，采用焦點團體訪談法收集全部學(xué)生、8名學(xué)生助教及兩位授課教師的活動體驗資料，主要圍繞“參與倫理拓展活動時的心理感受”“活動的收獲與建議”等問題進行。共收集147份資料，運用質(zhì)性研究的方法進行資料處理與提煉。分析顯示，該倫理拓展活動開闊了學(xué)生思維，利于倫理知識的融會貫通：“第一次用這種拓展的方式進行倫理知識的學(xué)習(xí)，而不是千篇一律針對某一章節(jié)講解PPT，思維不再局限，讓每個學(xué)生以自己覺得最好的方式來展現(xiàn)所學(xué)知識”“沒有課堂的約束我們更能暢所欲言，表達出自己的觀點，也能從他人的觀點中學(xué)到東西”“用理論知識去指導(dǎo)一次實踐，在實踐中加深了對理論知識的理解與運用”；提升倫理素養(yǎng)與人文關(guān)懷：“更懂得如何與患者溝通與交流”“在臨床工作要有倫理意識，在做決定的時候不是我認為對就是對，一定要尊重患者自己的看法”；促進綜合素質(zhì)的提升：“在活動過程中，學(xué)會了用檢索工具找出想要的資料，很有成就感”“通過跟同學(xué)互動交流，開始學(xué)會反思自己的思想和做法是對的還是適合的”“面對問題時，我可以通過搜索或交流等多種方式獲得答案，而不會像從前那樣等老師幫忙”。

4 討論與思考

4.1 隱性與顯性教育相結(jié)合

美國道德教育心理學(xué)家柯爾柏格認為:“隱性課程作為道德教育的重要手段，比顯性課程來得更為有力?！盵8]本拓展活動在開設(shè)護理倫理課堂顯性教學(xué)的同時舉行拓展活動，為學(xué)生提供將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐應(yīng)用的平臺，改變單純道德理論說教的方式，潛移默化地將相關(guān)的倫理素養(yǎng)與原則傳遞給學(xué)生，達到增強教學(xué)效果的目的。

4.2 課堂內(nèi)與課堂外教育相結(jié)合

我國護理倫理學(xué)課程教學(xué)時數(shù)一般為18～36學(xué)時，課時少，內(nèi)容多，護生很難利用有限的課時完成繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)[9]。本設(shè)計的特點之一在于突破課堂顯性教學(xué)學(xué)時的限制，利用拓展活動將倫理教育從課堂內(nèi)延伸至課堂外，充分利用學(xué)生的課余時間。因不受學(xué)時的限制，學(xué)生可根據(jù)自己的情況靈活安排活動時間、地點和方式，無論是超過100名學(xué)生的大班還是30多名學(xué)生的小班，都適合開展倫理拓展活動。

4.3 利于學(xué)生以倫理決策能力為主的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

倫理拓展活動過程中，學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識尋找問題、分析問題，自己設(shè)計主題的開展方式，化被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，最大限度激發(fā)學(xué)生的積極性與參與性[10]，促進學(xué)生在活動過程中不斷溝通、反思、感悟。學(xué)生雖處于不同的分組，討論的倫理主題不同，但是通過拓展活動，都可以達到促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、文獻檢索能力、溝通協(xié)調(diào)能力，評判性思維能力和倫理決策能力的目標。

4.4 注意事項

在倫理拓展活動過程中，為提升活動效果，在以下方面應(yīng)該加以注意：

4.4.1 在活動過程中需做好正性引導(dǎo)

護理隱性課程往往以內(nèi)隱、無意識的方式被學(xué)生接受，對學(xué)生產(chǎn)生的影響具有兩面性，可能是積極的也可能是消極的[6]。因此，在拓展過程中如何做好正性引導(dǎo)是影響活動效果的關(guān)鍵因素。如在“護患沖突”這個主題中，通過采訪醫(yī)療場所暴力事件，逐步了解到?jīng)_突的緣起與過程，部分學(xué)生產(chǎn)生害怕、無措、委屈甚至憤怒等負面心理，在活動過程中應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)生分別從當事人雙方的角度進行辯證思考、討論，客觀、主動地找出潛在原因以及應(yīng)對之策，避免學(xué)生一直處于不良的情緒之中。

4.4.2 注重學(xué)生助教的培養(yǎng)

學(xué)生助教和學(xué)生是同齡人，在交流上沒有障礙，且有為師者的自豪，能增強自信心，進而全心全意地為同學(xué)服務(wù)[11]。學(xué)生助教在做好自身學(xué)習(xí)管理的同時還要幫助他人，這就要求他們比別人花更多的努力，授課老師要為他們特別制定學(xué)習(xí)計劃，使他們能掌握每一個知識點，保證足夠的知識儲備；同時要注意組織協(xié)調(diào)、溝通等能力的培養(yǎng)；隨著活動的進行，學(xué)生助教難免遇到各種問題，感受到壓力，甚至產(chǎn)生沮喪心理和挫敗感，授課老師要定期或不定期地開展座談，及時觀察學(xué)生助教的指導(dǎo)動態(tài)，適時進行心理疏導(dǎo)，讓學(xué)生助教體驗到工作的成就與快樂[12]。

4.4.3 做好其他活動保障

本次拓展活動同時開展8個主題，且每個主題進行的活動方式各異，每一種活動方式的順利進行都離不開學(xué)校各層面的幫助以及人、財、物、時、地的充分保障。包括校方對教學(xué)改革的大力支持；配套隱性教學(xué)資源的投入與建設(shè)；供學(xué)生進行文獻、影像查閱的豐富館藏資源；便利的校園網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺以及拓展活動場所的租賃布置等。

5 小結(jié)

本教研組設(shè)計的護理倫理拓展活動能將顯性課程與隱性課程、課堂內(nèi)與課堂外倫理教育有效結(jié)合，在活動的實施過程中潛移默化地影響學(xué)生的道德素養(yǎng)、倫理認知和決策能力，但在開展過程中應(yīng)注意加以正性引導(dǎo)，做好學(xué)生助教的培養(yǎng)，并提供相應(yīng)的活動保障。

(致謝：感謝遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護理學(xué)系2014級學(xué)生曾聰、徐磊、余素毅、邱鍶瑤以及2015級孫先釬、楊麗莎同學(xué)的大力支持！)