朱小剛

【摘?要】?目的：觀察利膽排石湯輔助治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：選取94例膽總管結(jié)石患者，根據(jù)不同治療方法將其分為兩組各47例，對(duì)照組采用肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用利膽排石湯輔助治療，術(shù)后2周比較兩組的臨床癥狀變化情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和臨床療效，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查對(duì)比結(jié)石清除效果。結(jié)果：治療前兩組的臨床癥狀積分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組的臨床癥狀積分（2.17±0.74）分明顯低于對(duì)照組的（4.05±0.68）分（P<0.05）;觀察組治療總有效率（95.74%）明顯高于對(duì)照組（80.85%）（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.51%）明顯低于對(duì)照組（23.40%）（P<0.05）;觀察組結(jié)石清除率（93.62%）明顯高于對(duì)照組（74.47%）（P<0.05）。結(jié)論：利膽排石湯輔助治療膽總管結(jié)石能夠有效清除結(jié)石，減輕患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效較好。

【關(guān)鍵詞】?膽總管結(jié)石;肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù);利膽排石湯

【中圖分類號(hào)】R657.4?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）21-0109-03

膽總管結(jié)石是臨床常見肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病，主要發(fā)生在左右肝管匯合部上方的各分支膽管中，在膽管結(jié)石病例中的占比約為15%～30%，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛特征，隨著病情的進(jìn)展疼痛可逐漸擴(kuò)散至肩胛處，部分重癥患者甚至?xí)蚍磸?fù)發(fā)熱出現(xiàn)黃疸，具有病情復(fù)雜、頑固性強(qiáng)的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。目前多采用肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)治療患者，但由于外膽管、肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致患者容易發(fā)生膽管狹窄、出血等風(fēng)險(xiǎn)事件，影響治療安全性，因此有必要研究行之有效的輔助治療方案[2]。中醫(yī)藥學(xué)博大精深，在膽石癥排石、溶石方面具有良好的效果[3]。為觀察更加高、安全的治療方案，筆者就利膽排石湯輔助治療膽總管結(jié)石患者的可行性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取我院2016年9月至2018年9月收治的膽總管結(jié)石患者94例作為研究。根據(jù)不同治療方案將其分成兩組，每組47例。觀察組男24例，女23例;年齡29～67歲，平均（43.19±1.37）歲;病程3個(gè)月至6年，平均病程（2.25±0.52）年。對(duì)照組男25例，女22例;年齡26～69歲，平均（43.46±1.15）歲;病程2個(gè)月至6年，平均病程（2.19±0.63）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入及排除標(biāo)準(zhǔn)?納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②遵醫(yī)囑接受手術(shù)治療;③結(jié)石直徑<0.5?cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙;②嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙;③妊娠及哺乳期女性;④合并急性重度膽道感染;⑤合并結(jié)核或腫瘤;⑥肝內(nèi)、膽囊、外膽管同時(shí)存在多發(fā)性結(jié)石;⑦膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石>1.0?cm;⑧總膽管下端狹窄。

1.3?方法?對(duì)照組采用肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)治療，患者經(jīng)氣管插管全麻后取平臥位，經(jīng)右肋緣下行斜向切口，切除膽囊，切開膽總管，使用瑞士EMS公司提供的EMS-IV型超聲彈道碎石清石系統(tǒng)行碎石處理，膽道鏡取石，常規(guī)沖洗膽管，放置T管引流。操作過(guò)程中持續(xù)向患者膽管中灌注0.9%生理鹽水，維持術(shù)野清晰。術(shù)后給予患者常規(guī)護(hù)肝、抗炎治療，術(shù)后16～20d拔除T管。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上采用利膽排石湯輔助治療：藥方成分包括金錢草、雞內(nèi)金、烏梅、郁金、茵陳、虎杖各30g，海金沙、威靈草各20g，赤芍、白芍各15g，木香、郁金、黃芩各12g，制大黃9g。隨證加減治療：肝膽濕熱重者，加蒲公英、白花蛇舌草各30g，滑石、黃柏各10g;血尿者加白茅根30g，小薊、地榆炭、梔子各10g;肝氣郁結(jié)者加柴胡、香附各10g;肝郁脾虛者加白術(shù)15g，焦三仙各10g;疼痛劇烈者加延胡索、川楝子各10g;便秘者將制大黃調(diào)換為生大黃9g。藥方先用冷水浸泡30min，再以文火煎煮至300mL，1劑/d，早晚2次分服。術(shù)前服用1周，術(shù)后待患者排氣功能恢復(fù)后再服用2周。

1.4?觀察指標(biāo)?①根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)患者治療前和治療后（術(shù)后排氣功能恢復(fù)后用藥2周時(shí)）的臨床癥狀，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括右上腹疼痛、右上腹壓痛、口苦咽干、惡心嘔吐、上腹飽脹5項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法按照患者癥狀由輕及重評(píng)為0～3分，總分15分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。②根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，結(jié)合治療前后患者的癥狀積分變化情況判定療效：①無(wú)效：癥狀無(wú)變化或病情加重，超聲提示結(jié)石無(wú)明顯變化，臨床癥狀積分減少<30%;②有效：癥狀、體征減輕，超聲提示與治療前比較結(jié)石減少或變小，臨床癥狀積分減少≥30%;③顯效：癥狀、體征明顯改善，超聲提示有少量結(jié)石殘留，臨床癥狀積分減少≥70%;④痊愈：癥狀、體征消失，超聲提示無(wú)結(jié)石殘留，癥狀積分減少≥95%，治療有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括感染、膽管狹窄、出血。④術(shù)后2個(gè)月患者經(jīng)B超、X線復(fù)查，根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)價(jià)結(jié)石清除效果，結(jié)石清除：X線、B超復(fù)查結(jié)果顯示，碎石后結(jié)石完全排出，清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS?23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，

計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);?P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組臨床癥狀積分比較?治療前，組間臨床癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組臨床癥狀積分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2?兩組療效比較?觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較?觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4?兩組結(jié)石清除效果評(píng)價(jià)比較?觀察組結(jié)石清除率為93.62%（44/47），對(duì)照組為74.47%（35/47），觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P<0.05）。

3?討論

臨床中碎石取石術(shù)是治療肝總管結(jié)石的主要手段，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留、膽管狹窄情況，影響預(yù)后效果，因此尋找行之有效的輔助療法改善患者臨床癥狀，提高治療安全性成為值得探索的課題。中醫(yī)藥學(xué)歷史悠久，膽總管結(jié)石在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中隸屬“黃疸”“脅痛”“胃脘痛”范疇，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者發(fā)病與飲食不節(jié)、中焦?jié)駸帷⑶橹疽钟?、虛勞久病、脾胃虛寒等因素密切相關(guān)，致使患者肝膽濕熱、肝郁氣滯、膽失疏泄、肝郁血瘀，造成膽汁瘀滯，形成結(jié)石，是故臨床治療應(yīng)以改善肝內(nèi)血液循環(huán)、擴(kuò)張肝內(nèi)膽管、增強(qiáng)膽汁排泄為指導(dǎo)理念。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀積分改善效果優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)觀察組右上腹疼痛、口苦咽干、上腹飽脹等不適癥緩解效果更加理想。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，表明觀察組采用的中西醫(yī)結(jié)合療法效果更加卓越。結(jié)合術(shù)后2個(gè)月復(fù)查結(jié)果可知，觀察組結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，表明觀察組結(jié)石清除更加徹底。分析后可知，利膽排石湯中含有金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等有益成分，方中雞內(nèi)金、威靈草可祛瘀活血，化堅(jiān)消石;金錢草可清熱利濕、利尿通淋，增加膽汁釋放量;郁金、茵陳可疏泄肝膽;海金沙、黃芩可清除濕熱，發(fā)揮著良好的鎮(zhèn)痛作用;虎杖、赤白芍可化瘀，疏通血流;大黃、木香、烏梅可和胃、清利濕熱，諸藥聯(lián)用共奏清熱利濕、鎮(zhèn)痛消炎、溶石、擴(kuò)張膽管之功效。結(jié)合患者病情辨證治療可提高治療的針對(duì)性和有效性，強(qiáng)化治療效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)[8]證實(shí)，金錢草可松弛膽總管括約肌，促進(jìn)膽汁分泌，為膽汁生成和排泄創(chuàng)造有利條件;黃芩、大黃可發(fā)揮解毒消炎作用;海金沙含有黃酮苷，具有清熱利濕、利尿排石的良好功效，兼具殺菌作用，可降低患者術(shù)后膽結(jié)石殘留、膽管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，證實(shí)觀察組采用的利膽排石湯可有效防控膽管狹窄等不良事件發(fā)生，保障手術(shù)治療的安全性。分析后可知，采用利膽排石湯能夠發(fā)揮清熱利濕、利尿排石、鎮(zhèn)痛殺菌的積極作用，抑制肝膽內(nèi)草酸鈣沉積，促進(jìn)排石，防控感染等不良事件，提高治療安全性。與上述分析結(jié)果相吻合，龔立榮等[9]在常規(guī)取石術(shù)治療基礎(chǔ)上采用利膽排石湯輔助治療

86例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，總有效率達(dá)92.00%，高于單純性手術(shù)治療患者的80.00%，且前者中醫(yī)癥狀積分改善效果更加明顯，膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實(shí)在圍術(shù)期內(nèi)采用利膽排石湯治療膽總管結(jié)石患者療效顯著，安全性良好。

綜上所述，在常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上給予膽總管結(jié)石患者利膽排石湯輔助治療能夠有效減輕患者臨床不適癥，提高結(jié)石清除效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉會(huì)春.?膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].?肝膽外科雜志，?2016，24（5）：396-397.

[2]賈琦，?張鵬.?中西醫(yī)結(jié)合治療肝外膽管結(jié)石簡(jiǎn)況[J].?中醫(yī)藥臨床雜志，?2017，29（2）：146-148.

[3]吳震宇.?利膽排石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)后膽結(jié)石殘留及膽管狹窄療效觀察[J].?中華中醫(yī)藥學(xué)刊，?2015，33（6）：1480-1482.

[4]上海第一醫(yī)學(xué)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》委員會(huì).?實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，?1981：37.

[5]中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：129.

[6]鄭筱萸.?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，?2002：12.

[7]中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.?臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].?北京：人民軍醫(yī)出版社，?1987：29.

[8]趙揚(yáng)，?譚艷云，?劉映紅，?等.?中藥“四金”治療泌尿系結(jié)石的研究進(jìn)展[J].?中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，?2018，?24（10）：114-116.

[9]龔立榮，?王林，?帥平，?等.?利膽排石湯輔助取石手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石37例療效觀察[J].?四川中醫(yī)，?2018，36（5）：112-115.

（收稿日期：2019-08-15?編輯：楊?希）