陳一林

【摘要】 結(jié)直腸癌腫瘤作為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，針對(duì)其免疫治療機(jī)制、逃逸機(jī)制以及程序性細(xì)胞凋亡蛋白及其配體（PD-L1）的臨床研究一直是醫(yī)學(xué)界孜孜不倦探究的熱點(diǎn)課題。在本文中，筆者綜述基于PD-L1阻斷的聯(lián)合免疫治療結(jié)直腸癌的相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果，旨在為后續(xù)的臨床研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 免疫治療; 結(jié)直腸癌; 程序性細(xì)胞凋亡蛋白配體

Application of Combined Immunotherapy Based on PD-L1 Block in Colorectal Cancer/CHEN Yilin.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-172

【Abstract】 As one of the common malignant tumors in clinic， the clinical research on immunotherapy mechanism，escape mechanism and programmed apoptotic protein and its ligand（PD-L1） of colorectal cancer has been a hot topic for medical scholars.In this article，we review the results of combined immunotherapy for colorectal cancer based on PD-L1 blockade，in order to provide reference for follow-up clinical research.

【Key words】 Immunotherapy; Colorectal cancer; Programmed apoptotic protein ligand

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.044

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三位常見(jiàn)的惡性腫瘤。早期結(jié)直腸癌通過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療可得到治愈，但有30%～40%患者初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)局部進(jìn)展或者合并轉(zhuǎn)移，無(wú)法通過(guò)手術(shù)治愈，預(yù)后較差。合并肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移的患者5年生存率分別為50%和43.7%。而腹膜轉(zhuǎn)移患者，3年生存率也僅有18%，同期發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)期壽命不到9個(gè)月[1]。

隨著對(duì)腫瘤微環(huán)境認(rèn)識(shí)的不斷加深，也已出現(xiàn)多種免疫治療方法，阻滯檢查點(diǎn)分子，激活抗腫瘤免疫的途徑被認(rèn)為是最有效的手段之一。其中又以PD-1/PD-L1途徑最受關(guān)注。最新（2017）版NCCN指南中首次將免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單抗Pembrolizumab和Nivolumab推薦用于具有錯(cuò)配修復(fù)缺失/微衛(wèi)星不穩(wěn)定（dMMR/MSI-H）分子表型的mCRC的末線治療。微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（microsatellite instability，MSI）狀態(tài)是PD通路阻滯劑重要的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。遺憾的是，dMMR在結(jié)直腸癌的發(fā)生率隨分期逐步下降，Ⅱ期15%～20%，Ⅲ期5%～10%，IV期<5%[2]。在臨床試驗(yàn)中，即使患者呈MSI-H狀態(tài)，其客觀反應(yīng)率也僅有40%，意味著仍有半數(shù)以上患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。對(duì)于微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS）患者和無(wú)反應(yīng)的MSI型患者，迫切需要挖掘更有效的治療手段。

目前認(rèn)為，腫瘤免疫治療效果與免疫細(xì)胞大量浸潤(rùn)相關(guān)，這類型的免疫浸潤(rùn)，以輔助性T細(xì)胞（Th細(xì)胞）浸潤(rùn)和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）Ⅱ類相關(guān)基因表達(dá)為特征。這類相關(guān)基因表達(dá)產(chǎn)物包含免疫抑制性的細(xì)胞因子和檢查點(diǎn)分子，Losa等[3]認(rèn)為，免疫微環(huán)境誘導(dǎo)檢查點(diǎn)分子的代償性增加，包括PD-1、PD-L1、CTLA-4、IDO、LAG-3等分子，這些分子保護(hù)腫瘤細(xì)胞免于凋亡。根據(jù)這些證據(jù)，有理由設(shè)想，PD通路阻滯聯(lián)合其他治療措施創(chuàng)造免疫細(xì)胞浸潤(rùn)環(huán)境，并聯(lián)合IDO、LAG-3、CTLA-4等其他檢查點(diǎn)靶向藥物，有可能改善結(jié)直腸癌的療效并擴(kuò)大適應(yīng)證人群。

1 PD-1/PD-L1通路作用機(jī)制

PD-1（CD279）是一種共抑制性受體，在CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、NKT細(xì)胞、B細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞上可以被誘導(dǎo)表達(dá)。已知的PD-1配體包括PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）。T細(xì)胞分泌的IFN-γ可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，也有多種免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞天然表達(dá)PD-L1，PD-L2的表達(dá)則完全依賴于微環(huán)境的刺激誘導(dǎo)[4]。PD-L1陽(yáng)性的細(xì)胞，尤其是抗原提呈細(xì)胞（APCs）和腫瘤細(xì)胞，與PD-1陽(yáng)性的T細(xì)胞結(jié)合，引起T細(xì)胞功能失調(diào)，主要表現(xiàn)為增殖減弱、細(xì)胞因子產(chǎn)生減少、細(xì)胞毒功能降低。但文獻(xiàn)[4]研究認(rèn)為，結(jié)直腸腫瘤即使受到T細(xì)胞分泌的IFN-γ誘導(dǎo)，細(xì)胞膜表面表達(dá)的PD-L1也不多。而T細(xì)胞浸潤(rùn)伴隨著大量PD-L1陽(yáng)性髓源性細(xì)胞群，T細(xì)胞的抗腫瘤作用可能是受這些髓源性細(xì)胞的抑制。

有幾種模式可以用來(lái)解釋PD-1/PD-L1通路介導(dǎo)的T細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制：（1）PD-L1和PD-1結(jié)合導(dǎo)致T細(xì)胞凋亡、無(wú)反應(yīng)、衰竭，并表達(dá)白介素10（IL-10）。PD-L1的作用猶如分子“屏障”，保護(hù)PD-L1+的腫瘤細(xì)胞免受CD8+T細(xì)胞誘發(fā)的溶解作用[5]。（2）PD-L1還可以和CD80相互作用?；罨腡細(xì)胞和APCs會(huì)表達(dá)CD80，CD80作為受體和PD-L1結(jié)合后傳遞抑制性信號(hào)，這已在小鼠模型上獲得證實(shí)。（3）PD-L1可以作為受體“反向”傳遞信號(hào)至T細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而影響其存活[6]。但是這種反向信號(hào)的細(xì)胞內(nèi)生化機(jī)制尚不清楚?？梢?jiàn)，PD-L1能夠分別作為配體和受體介導(dǎo)免疫調(diào)理功能?；谝陨显?，阻斷PD-1/PD-L1相互結(jié)合可作為結(jié)直腸癌的治療策略。

除了PD-1能與PD-L2結(jié)合，另一種配體RGMb也能與其結(jié)合。可見(jiàn)阻斷PD通路有不同的生物學(xué)機(jī)制。不同阻滯劑改變其配體與受體的動(dòng)態(tài)平衡，引起不一樣的生物學(xué)效應(yīng)。這些受體和配體在細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)譜、表達(dá)調(diào)控、潛在相互作用、與人體抗腫瘤免疫及檢查點(diǎn)免疫治療的關(guān)系，都尚未完全清楚。而且，由于PD-L1被多種細(xì)胞表達(dá)，并通過(guò)不同的機(jī)制誘導(dǎo)免疫調(diào)理，因而目前仍不清楚哪種細(xì)胞和分子機(jī)制與該通路阻滯劑的療效相關(guān)。

盡管如此，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，阻斷PD-1/PD-L1通路治療有效的患者具有一些相似的細(xì)胞和分子模式。在結(jié)直腸癌患者中，微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（microsatellite instability，MSI）患者具有較高的臨床反應(yīng)率，一項(xiàng)小型二期臨床試驗(yàn)中，1例MSI-H患者接受抗PD-1治療后獲得臨床完全緩解（complete response，CR），隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)[7]。在另一項(xiàng)試驗(yàn)中，dMMR腸癌患者接受PD-1阻滯劑治療獲得40%的客觀反應(yīng)率和78%的無(wú)進(jìn)展生存率[8]?？梢?jiàn)MSI結(jié)直腸癌患者的免疫表型利于PD通路阻滯劑發(fā)揮作用。

2 相關(guān)生物標(biāo)志

個(gè)體免疫表型的主要決定因素還不明確，尚無(wú)研究能夠系統(tǒng)闡述體細(xì)胞系或胚胎細(xì)胞系內(nèi)驅(qū)動(dòng)免疫反應(yīng)的分子機(jī)制。但識(shí)別與腫瘤微環(huán)境相關(guān)的生物標(biāo)志仍然十分關(guān)鍵，因?yàn)樗兄诿庖咧委煷胧┑暮侠磉x擇。

2.1 MSI 是目前比較公認(rèn)的能夠預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌免疫治療有效性的生物標(biāo)志。Lal等[9]研究表明，MSI-H腫瘤免疫細(xì)胞大量浸潤(rùn)，伴隨Th細(xì)胞浸潤(rùn)和MHC Ⅱ類相關(guān)基因表達(dá)。這些表達(dá)產(chǎn)物包含各種細(xì)胞因子和免疫抑制性的檢查點(diǎn)分子。MSI類型腸癌是一個(gè)經(jīng)典的腫瘤適應(yīng)性抵抗的例子，腫瘤微環(huán)境中以Th1和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）為主，誘導(dǎo)PD-1、PD-L1、CTLA-4、IDO、LAG-3等多種檢查點(diǎn)分子代償性增加，這些分子保護(hù)腫瘤細(xì)胞免于受到主動(dòng)免疫攻擊。根據(jù)這些結(jié)果，MSI型腫瘤在PD-1/PD-L1通路阻滯治療中可能獲益，聯(lián)合IDO、LAG-3、CTLA-4等其他檢查點(diǎn)抑制劑的治療也有理論支持。

2.2 KRAS 與MSI相反，RAS突變預(yù)示著免疫浸潤(rùn)相對(duì)較弱，抑制性分子表達(dá)較少。KRAS和NRAS突變的結(jié)直腸癌組織里，CD4+T細(xì)胞水平明顯減少。這種免疫相對(duì)靜止的狀態(tài)不利于免疫治療。Ras突變患者，檢查點(diǎn)阻滯劑治療有效性降低，針對(duì)這部分患者需要新的治療策略。此外，Kocian等[10]觀察到，密碼子13突變的腫瘤具有明顯的高增殖率，并且無(wú)論突變類型，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的模式具有更多變化性，這類患者表現(xiàn)出低水平的TILs和高水平的CD1a+/CD-LAMP+腫瘤浸潤(rùn)樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）比率，與更高的腫瘤特異死亡率相關(guān)。由于量化腫瘤內(nèi)的免疫反應(yīng)水平對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后有強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)作用，將患者的基因特征和免疫細(xì)胞特點(diǎn)相結(jié)合可為識(shí)別高?；颊咛峁┮罁?jù)。

2.3 BRAF 結(jié)直腸癌中BRAF突變占5%～15%，并且通常在MSI-H腫瘤中發(fā)現(xiàn)。盡管在MSS腫瘤中，BRAF突變通常預(yù)后不佳，但在MSI-H腫瘤中的作用仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者假設(shè)，BRAF突變本身并不影響預(yù)后，其影響是取決于產(chǎn)生BRAF突變的不同遺傳途徑的類型[11]。目前沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明BRAF突變對(duì)結(jié)直腸癌免疫環(huán)境產(chǎn)生影響。然而最近研究表明，攜帶BRAF突變的黑色素瘤也可能具有變化的免疫應(yīng)答，提示這部分患者可能存在其他的治療途徑[12]。惡性黑色素瘤的BRAF靶向治療已經(jīng)取得了很大進(jìn)展。有理由假設(shè)，對(duì)于BRAF突變的結(jié)直腸癌患者，BRAF抑制劑聯(lián)合PD通路阻滯劑可能改善療效。

2.4 PD-L1 腫瘤細(xì)胞和APCs（抗原提呈細(xì)胞）表達(dá)高水平PD-L1，腫瘤相關(guān)PD-L1+DCs導(dǎo)致T細(xì)胞功能抑制。多種癌組織中的PD-L1表達(dá)提示不良預(yù)后。在惡性黑色素瘤、NSCLC和RCC中，已觀察到腫瘤組織表達(dá)PD-L1與抗PD治療反應(yīng)的相關(guān)性。除了腫瘤細(xì)胞上表達(dá)PD-L1，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞上，尤其是骨髓來(lái)源APCs（巨噬細(xì)胞和髓源性DCs）上表達(dá)PD-L1，與抗PD-L1治療反應(yīng)具有相關(guān)性。相反的，多數(shù)進(jìn)展病例中無(wú)論腫瘤細(xì)胞或者腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞都未出現(xiàn)PD-L1上調(diào)。在結(jié)直腸癌中，有研究卻發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達(dá)與pMMR亞組的預(yù)后呈正相關(guān)[13]。因此有學(xué)者指出，治療前腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞表面的PD-L1表達(dá)情況，對(duì)預(yù)測(cè)PD通路阻滯劑的治療反應(yīng)是有用的，但并非絕對(duì)[14]。

2.5 腫瘤新抗原/體細(xì)胞突變負(fù)荷 腫瘤相關(guān)抗原（TAAs）大部分是自身抗原，但其包含的體細(xì)胞基因突變，可能是腫瘤特異性的。這些突變相關(guān)抗原能夠成為腫瘤特異抗原，被呈遞給T細(xì)胞識(shí)別。結(jié)直腸癌MSI亞組比MSS亞組具有多達(dá)8倍的體細(xì)胞突變負(fù)荷。早期臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌和黑色素瘤對(duì)PD通路抑制治療有效。這兩類腫瘤因?yàn)楸┞队跓煵莺妥贤饩€，具有較高的體細(xì)胞突變數(shù)。這提示高突變抗原負(fù)荷可能與更好的PD通路阻滯劑療效相關(guān)。

3 腫瘤微環(huán)境分類

以上幾種生物標(biāo)志物均是在基因水平對(duì)治療進(jìn)行預(yù)測(cè)，其預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)定論。根據(jù)免疫特點(diǎn)，腫瘤可以分成“炎癥”和“無(wú)炎癥”類型。前者賦于Th1型免疫標(biāo)志，包括Th1趨化因子和效應(yīng)性T細(xì)胞，可能存在PD-L1表達(dá)增高。后者缺乏免疫浸潤(rùn)，所表達(dá)PD-L1有限。但淋巴細(xì)胞富集的區(qū)域未必總會(huì)表達(dá)PD-L1。因而有學(xué)者建議，以PD-L1表達(dá)和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）將腫瘤微環(huán)境分為四型：T1（PD-L1-，TIL-），T2（PD-L1+，TIL+），T3（PD-L1-，TIL+），T4（PD-L1+，TIL-）[15]。

根據(jù)以上分類，T2型腫瘤對(duì)PD通路阻滯劑可能有較好的臨床反應(yīng)。但T1和T4型占大多數(shù)，這兩類腫瘤微環(huán)境中缺少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，即缺少“炎癥”反應(yīng)。即使出現(xiàn)PD-L1表達(dá)，也可能是因?yàn)槟[瘤內(nèi)源性基因激活，而不是TILs分泌的IFN-γ誘發(fā)，因此對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。缺少炎癥反應(yīng)的原因有很多，從腫瘤抗原無(wú)法提呈，到免疫抑制機(jī)制的激活都有可能。在實(shí)踐中，局部放療、溶瘤病毒、冷凍等手段可以形成“炎癥”環(huán)境，增加腫瘤抗原的效價(jià)?？笴TLA-4抗體也可以增強(qiáng)炎癥浸潤(rùn)。另外，腫瘤疫苗和T細(xì)胞過(guò)繼療法，包括嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）療法也能增加TILs聚集。靶向共刺激分子也被證明可以增強(qiáng)腫瘤浸潤(rùn)。T3型腫瘤有TILs而缺少PD-L1，可能是因?yàn)樾?yīng)性T細(xì)胞分泌IFN-γ的功能受損。其中的分子機(jī)制仍不明確。不過(guò)試驗(yàn)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)利用某些共刺激分子途徑能夠?qū)3類型腫瘤逆轉(zhuǎn)成T2型[16]。由此可見(jiàn)，聯(lián)合治療是提高療效和擴(kuò)大獲益人群的必要策略。下一步的迫切任務(wù)就是開(kāi)發(fā)聯(lián)合治療方案以提高不同類型腫瘤患者的臨床反應(yīng)。

4 聯(lián)合治療

由于腫瘤和宿主間免疫調(diào)節(jié)機(jī)制存在巨大復(fù)雜性和異質(zhì)性，聯(lián)合治療也許可以有效改善腫瘤治療效果，主要策略現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

4.1 破壞腫瘤微環(huán)境中的抑制性網(wǎng)絡(luò) 微環(huán)境中的免疫抑制網(wǎng)絡(luò)是自發(fā)性和治療誘導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)的主要障礙。抑制性B7家族分子阻斷后所獲得的臨床反應(yīng)表明，靶向腫瘤微環(huán)境中的抑制成分可能獲得明顯療效。（1）以調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）為靶點(diǎn)。在腫瘤微環(huán)境中，Tregs顯著抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)，以Tregs為靶點(diǎn)是可行的治療策略，Tregs表達(dá)CTLA-4，抗CTLA-4抗體可以使腫瘤中的Tregs耗竭。FDA已于2011年批準(zhǔn)完全人源抗CTLA-4抗體Ipilimumab應(yīng)用于進(jìn)展期黑色素瘤[17]，在結(jié)直腸癌的Tregs和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，因此與CTLA-4的聯(lián)合方案可能有效。（2）以髓源性細(xì)胞為靶點(diǎn)。在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤相關(guān)MDSCs和抑制性APCs如巨噬細(xì)胞等髓源性細(xì)胞能夠抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫。鑒于吲哚胺-2，3-雙加氧酶（IDO）在MDSC誘導(dǎo)的T細(xì)胞抑制中起到重要作用，利用IDO抑制劑聯(lián)合PD阻滯劑應(yīng)該是潛在的可行的治療方案。（3）其他潛在的抑制性免疫球蛋白超家族分子。淋巴細(xì)胞活化基因3蛋白（LAG-3）也屬于細(xì)胞膜表面免疫球蛋白超家族中的一員。LAG-3在活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞和DCs上均有表達(dá)，通過(guò)與MHC Ⅱ類分子的結(jié)合，負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖。此外，LAG-3減弱Tregs功能。最近研究揭示，衰竭的CD8+T細(xì)胞能夠表達(dá)LAG-3，并且如果與PD-1等多種異質(zhì)性受體聯(lián)合表達(dá)，則細(xì)胞衰竭更強(qiáng)烈[18]。而且同時(shí)抑制PD-1和LAG-3，比分別抑制這兩個(gè)受體，效應(yīng)性T細(xì)胞活性增加更顯著。有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌組織中LAG-3+/CD49b+細(xì)胞的比率較癌旁組織高[19]。不難假設(shè)，聯(lián)合LAG-3抑制劑在結(jié)直腸癌治療中的價(jià)值值得進(jìn)一步研究。

腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞上還表達(dá)有T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白（TIM-3）和T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域（TIGIT），用抗體抑制TIM-3和TIGIT均可以增加效應(yīng)性T細(xì)胞功能，因此聯(lián)合這些抑制性分子有望進(jìn)一步提高療效。

4.2 以腫瘤特異性抗原和抗原呈遞為目標(biāo) （1）新抗原疫苗。傳統(tǒng)疫苗可以激活T細(xì)胞并誘導(dǎo)靶向腫瘤細(xì)胞免疫反應(yīng)，但該治療臨床反應(yīng)的可重復(fù)性還沒(méi)有得到檢驗(yàn)。在動(dòng)物模型中，PD通路阻滯劑能夠增加傳統(tǒng)疫苗的抗腫瘤效果[20]。由于體細(xì)胞基因突變能夠產(chǎn)生腫瘤特異性新抗原，引起新抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)。新抗原疫苗的有效性已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)[21]。而腫瘤患者身上也已發(fā)現(xiàn)突變抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)。因此，納入新的特異性抗原的新型疫苗平臺(tái)，有望與PD通路阻滯劑實(shí)現(xiàn)聯(lián)合治療。但研究的難點(diǎn)在于如何生產(chǎn)有效的個(gè)體化的新抗原疫苗，以及進(jìn)一步識(shí)別共享抗原以聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)抗體。由于腫瘤微環(huán)境處于免疫抑制和代謝失調(diào)狀態(tài)，除了需要通過(guò)特異性疫苗誘導(dǎo)和擴(kuò)大新抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)外，保證這些T細(xì)胞有進(jìn)入腫瘤微環(huán)境并且在此生存也是研究的關(guān)鍵。（2）溶瘤病毒治療。Talimogene laherparepvec（T-VEC）是1型單純皰疹病毒衍生的溶瘤免疫療法，它可以在腫瘤細(xì)胞中選擇性復(fù)制，并產(chǎn)生粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)T-VEC應(yīng)用于不可切除的術(shù)后復(fù)發(fā)型黑色素瘤患者的皮膚、皮下、淋巴結(jié)病變。T-VEC可能觸發(fā)DC分化，增強(qiáng)抗原提呈，增加T細(xì)胞激活和促進(jìn)IFN-γ分泌，進(jìn)而誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)。因此或許可以優(yōu)先考慮將T-VEC與PD通路阻滯劑組成聯(lián)合治療方案。（3）全細(xì)胞（自體腫瘤細(xì)胞）疫苗。許多研究嘗試使用自體腸癌細(xì)胞誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)。近期的研究發(fā)現(xiàn)根治術(shù)后病理Ⅱ、Ⅲ期CRC患者接受卡介苗（BCG）佐劑聯(lián)合自體腫瘤細(xì)胞治療，與單純手術(shù)組相比，在總體DFS、結(jié)腸癌亞組DFS和OS上都有顯著提高[22]。近期一項(xiàng)多中心前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，128例患者接受BCG聯(lián)合自體照射腫瘤細(xì)胞（OncoVax）治療，結(jié)果顯示Ⅱ期患者的DFS和OS較單純手術(shù)組均有提高，但Ⅲ期患者未見(jiàn)獲益[23]。而B(niǎo)CG佐劑提高DFS的效應(yīng)雖然延遲了1年才出現(xiàn)，但長(zhǎng)期持續(xù)。也有研究嘗試使用紐卡斯?fàn)柌《靖腥镜哪[瘤細(xì)胞作為自體腸癌疫苗，在手術(shù)后CRC中OS獲得了一定的改善[24]。一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)針對(duì)肝轉(zhuǎn)移CRC患者在轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后接受自體腫瘤細(xì)胞疫苗接種，盡管在結(jié)腸癌亞組中發(fā)現(xiàn)OS和無(wú)轉(zhuǎn)移生存率有一定提高，但在整體隊(duì)列中未發(fā)現(xiàn)兩個(gè)指標(biāo)有明顯改善[25]?？梢?jiàn)雖然自體腫瘤疫苗的有效性尚存爭(zhēng)議，但不失為聯(lián)合治療的一種選擇。

4.3 用COX-2抑制劑靶向抑制炎癥介質(zhì) 前列腺素E2（PGE2）及其關(guān)鍵合成酶環(huán)氧合酶-2（COX-2）可以直接介導(dǎo)促腫瘤反應(yīng)，并且在腫瘤微環(huán)境中募集和誘導(dǎo)骨髓來(lái)源抑制性細(xì)胞（MDSCs）。但是PD通路阻滯劑可能會(huì)增加PGE2的表達(dá)，增加促腫瘤炎性細(xì)胞因子，這會(huì)抵消治療作用。動(dòng)物研究顯示COX-2抑制劑與PD通路阻滯劑有協(xié)同抗腫瘤作用[26]，提示COX抑制劑可以作為有效的免疫佐劑，在以免疫治療為基礎(chǔ)的抗腫瘤治療中發(fā)揮作用。

4.4 以腫瘤細(xì)胞為靶點(diǎn) （1）局部放療。放射治療可以破壞局部腫瘤，有報(bào)道認(rèn)為放療能夠激活先天性免疫反應(yīng)信號(hào)途徑，損傷Tregs，激活CD8+T細(xì)胞，刺激趨化因子表達(dá)，還能促使免疫細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤[27]，這些作用可以減弱放射誘導(dǎo)的腫瘤免疫保護(hù)。放療后PD-L1表達(dá)增高使得PD通路阻滯劑有機(jī)會(huì)發(fā)揮療效?；谝陨显?，放療聯(lián)合抗PD治療在幾種腫瘤的小鼠模型上產(chǎn)生了協(xié)同抗腫瘤效果。盡管有良好的證據(jù)支持放療聯(lián)合PD通路阻滯劑治療，但放療的劑量、部位、時(shí)間等關(guān)鍵參數(shù)還需要進(jìn)一步研究。（2）化療。小鼠實(shí)驗(yàn)顯示，蒽環(huán)類和奧沙利鉑化療藥物的治療反應(yīng)，部分依賴于Ⅰ型IFN信號(hào)誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)[28]。而IFN信號(hào)通路可以誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)。在小鼠前列腺癌模型中觀察到奧沙利鉑可以促進(jìn)PD-L1+漿細(xì)胞浸潤(rùn)[29]。這些研究說(shuō)明PD通路阻滯劑能夠增強(qiáng)化療效果。因?yàn)榛熞材苷T發(fā)基因突變，有理由假設(shè)與化療藥物聯(lián)合的治療方案可以誘突變特異性新抗原產(chǎn)生，進(jìn)而誘發(fā)新抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)并影響臨床治療結(jié)局。不過(guò)，化療也可損害免疫系統(tǒng)，而PD通路阻滯劑依賴于預(yù)先存在的免疫反應(yīng)尤其是在腫瘤微環(huán)境中。因此與化療的組合需要更深入研究。

4.5 微生物 最近幾項(xiàng)研究顯示，在動(dòng)物模型中，腸道微生物能夠影響腫瘤化療效果，微生物移植可以增強(qiáng)化療誘導(dǎo)的Th1和Th17反應(yīng)，有助于根除腫瘤[30-31]。這與人卵巢癌中多能Th17細(xì)胞的抗腫瘤作用一致。同樣地，在皮下種植腫瘤的小鼠身上，共生細(xì)菌能夠改變抗PD-L1治療效果?！昂谩钡募?xì)菌，如雙歧桿菌，在治療中能夠增強(qiáng)對(duì)PD-L1阻滯劑的反應(yīng)?？笴TLA-4的抗腫瘤效果同樣受不同擬桿菌的影響，多形似桿菌或脆弱擬桿菌誘導(dǎo)的特異性T細(xì)胞反應(yīng)與CTLA-4阻滯劑的療效相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有研究可以認(rèn)為，腸道微生物免疫反應(yīng)能夠產(chǎn)生全身性作用影響抗腫瘤免疫和治療。雖然患者的腸道微生物對(duì)阻斷PD通路的影響仍有待確定[32]，根據(jù)以上研究可認(rèn)為，益生菌或許可以作為免疫佐劑在治療中發(fā)揮重要作用。

免疫治療治療晚期結(jié)直腸癌重新受到重視。以PD-1/PD-L1為首的檢查點(diǎn)分子阻滯劑在治療中的價(jià)值逐步被認(rèn)可。但由于結(jié)直腸癌的特殊生物學(xué)特點(diǎn)和復(fù)雜的腫瘤環(huán)境，單一的治療手段不能獲得滿意的療效。根據(jù)微環(huán)境的特點(diǎn)，有必要開(kāi)發(fā)兩種甚至多種手段聯(lián)合的治療方案。

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（收稿日期：2019-02-19） （本文編輯：張爽）