胡影影 彭貴軍

【摘要】 特發(fā)性膜性腎病是成人腎病綜合征最常見(jiàn)到的一種病理類型，主要特征為腎小球基底膜彌漫性增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合型沉積，目前其發(fā)病機(jī)制并不明確。近年來(lái)遺傳因素在特發(fā)性膜性腎病的嚴(yán)重程度、易感性、治療效果及預(yù)后等引起眾多學(xué)者的關(guān)注，但是基因的多態(tài)性在特發(fā)性膜性腎病中的作用則研究較少。本文主要就近幾年國(guó)內(nèi)外的研究情況，對(duì)磷脂酶A2受體基因多態(tài)性在特發(fā)性膜性腎病中作用的最新研究進(jìn)展進(jìn)行論述，以總結(jié)其在特發(fā)性膜性腎病中的臨床意義，并為進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)提供思路和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性膜性腎病; 磷脂酶A2受體; 基因多態(tài)性

Research Progress in the Role of Phospholipase A2 Receptor Gene Polymorphism in Idiopathic Membranous Nephropathy/HU Yingying，PENG Guijun.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-162

【Abstract】 Idiopathic membranous nephropathy is the most common pathological type of adult nephrotic syndrome，which is characterized by diffuse thickening of the glomerular basement membrane with subepithelial immune complex deposition，and its pathogenesis is not clear at present.In recent years，genetic factors in the severity，susceptibility，treatment effect and prognosis of idiopathic membranous nephropathy have attracted the attention of many scholars， but the role of gene polymorphism in idiopathic membranous nephropathy less studied.In this article，the latest research progress on the role of phospholipase A2 receptor gene polymorphism in idiopathic membranous nephropathy will be reviewed in the light of the research situation at home and abroad in recent years， so as to summarize its clinical significance in idiopathic membranous nephropathy and provide ideas and basis for further basic research and clinical trials.

【Key words】 Idiopathic membranous nephropathy; Phospholipase A2 receptor; Gene polymorphism

First-authors address：Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.042

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是成人腎病綜合征中最常見(jiàn)的病因，其中70%～80%的MN為特發(fā)性，其余20%～30%為繼發(fā)性，常繼發(fā)于慢性肝炎、糖尿病、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染、惡性腫瘤、藥物中毒等。在臨床遇到的MN中，只有在排除繼發(fā)性因素的情況下，才能確診為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。多項(xiàng)研究證明IMN是自身抗原介導(dǎo)的疾病，其具有自身免疫性、器官特異性的特性，雖然IMN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但目前大多認(rèn)為IMN與抗磷脂酶A2受體（anti-phospholipase A2 receptor，Anti-PLA2R）抗體相關(guān)，循環(huán)Anti-PLA2R抗體和腎小球足細(xì)胞上的磷脂酶A2受體抗原結(jié)合成原位免疫復(fù)合物，再通過(guò)旁路途徑使補(bǔ)體激活，從而形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，進(jìn)而損傷足細(xì)胞，使腎小球?yàn)V過(guò)膜分子屏障作用遭到破壞，引起蛋白尿[1]。

基因多態(tài)性是指在一個(gè)生物種群中，常常存在多種不連續(xù)的變異型或基因型或等位基因，人類基因的多態(tài)性不僅來(lái)自基因組中重復(fù)序列拷貝數(shù)的差異，而且來(lái)自單拷貝序列的變異和雙等位基因的替換或轉(zhuǎn)化。根據(jù)引起關(guān)注及研究的順序，一般將其分為三類：DNA片段長(zhǎng)度多態(tài)性、DNA重復(fù)序列多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性，近年來(lái)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNP）受到了越來(lái)越多的關(guān)注。20世紀(jì)中后期家族性MN的研究揭示了MN的相關(guān)遺傳學(xué)理論，近年來(lái)部分學(xué)者也致力于IMN和基因多態(tài)性的關(guān)系的研究。現(xiàn)主要就PLA2基因多態(tài)性在IMN中作用進(jìn)行相關(guān)闡述。

1 磷脂酶A2、PLA2R、Anti-PLA2R抗體、基因多態(tài)性相關(guān)概述

磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）是一組酶系，目前可在蛋白質(zhì)序列庫(kù)中找出100多種氨基酸序列。PLA2依賴Ca2+的PLA2在體內(nèi)的分布，據(jù)此可將PLA2分為細(xì)胞質(zhì)型磷脂酶A2（cPLA2）、不依賴鈣型磷脂酶A2（iPLA2）和分泌型磷脂酶A2（sPLA2）。人類全部細(xì)胞基本都含PLA2，主要分為膜結(jié)合性PLA2（Ma-PLA2）、溶酶體及胞液中可溶性PLA2（S-PLA2）這2種亞細(xì)胞類型。生理?xiàng)l件下，PLA2與細(xì)胞膜磷脂轉(zhuǎn)換及氨基酸代謝有關(guān)，也與有絲分裂、細(xì)胞毒性、刺激釋放耦連等關(guān)系密切;病理狀態(tài)下，PLA2可分泌至細(xì)胞間質(zhì)、血管間隙或關(guān)節(jié)腔中，介入?yún)⑴c炎癥反應(yīng)及急性損傷，因此可作為早期診斷及預(yù)測(cè)病理進(jìn)程的一個(gè)指標(biāo)。PLA2R是sPLA2的一個(gè)受體，也是甘露糖家族在人類腎小球足細(xì)胞中高度持續(xù)表達(dá)的一種跨膜受體蛋白[2]。PLA2R主要包括N型及M型，普遍分布于人體各器官，目前已經(jīng)證實(shí)PLA2R自身抗體主要以M型PLA2R為靶抗原[3]。PLA2R分子中含有的C型凝集素結(jié)構(gòu)域（C-type lectin domain，CTLD）可參與病原體的識(shí)別、補(bǔ)體的活化以及細(xì)胞間相互作用（如細(xì)胞內(nèi)吞、細(xì)胞外基質(zhì)的合成）等多種功能[4]。Anti-PLA2R抗體屬于C型凝集素超家族中的甘露醇受體家族，是一個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為185 000的多功能M-型糖蛋白受體。對(duì)于不愿意或者沒(méi)有條件行腎臟病理穿刺活檢術(shù)的腎病綜合征患者，血清中Anti-PLA2R抗體對(duì)IMN的臨床診斷、療效評(píng)估、預(yù)測(cè)疾病發(fā)展都具有重要意義。例如，Beck等[2]發(fā)現(xiàn)Anti-PLA2R抗體存在于在70%以上的IMN患者的血清中，且其濃度高低對(duì)IMN活動(dòng)期的診斷有一定價(jià)值[5]。Qin等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，血清Anti-PLA2R抗體濃度低的受試者達(dá)到緩解的時(shí)間較短。Segarramedrano等[7]研究發(fā)現(xiàn)：36例IMN患者經(jīng)他克莫司治療有效1年后，血清Anti-PLA2R抗體濃度的下降往往比尿蛋白減少及疾病減輕更明顯，當(dāng)疾病再次發(fā)作時(shí)其濃度又首先升高。Hoxha等[8]發(fā)現(xiàn)Anti-PLA2R抗體水平與快速的腎功能減退相關(guān)。Ruggenenti等[9]提出治療半年后Anti-PLA2R抗體完全轉(zhuǎn)陰可以作為預(yù)測(cè)IMN預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。

PLA2R和Anti-PLA2R抗體靈敏度及特異度較高，共同在IMN患者機(jī)體中表達(dá)[10]，且大多數(shù)Anti-PLA2R可能針對(duì)PLA2R的某個(gè)特定區(qū)域?yàn)榘胁课?。Fresquet等[11]相關(guān)學(xué)者及Kao等[12]專家發(fā)現(xiàn)了可以用來(lái)作為識(shí)別Anti-PLA2R抗體優(yōu)勢(shì)表位的3個(gè)靠近PLA2R-N末端的結(jié)構(gòu)域，其中一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)能夠抑制抗體-抗原相互作用且由9個(gè)氨基酸構(gòu)成的小型序列。從以上研究進(jìn)展可以看出：PLA2R、Anti-PLA2R抗體與IMN關(guān)系密切，研究PLA2R及其相關(guān)抗體可以更好地服務(wù)于臨床需要。在PLA2R相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討PLA2R基因多態(tài)性與IMN的關(guān)系顯得非常有必要，且是一個(gè)非常有價(jià)值的關(guān)于遺傳學(xué)的研究方向。

SNP主要是指在基因組水平上DNA序列的多態(tài)性，通常是由單個(gè)核苷酸的變異所引起。它通過(guò)置換、顛換、插入和缺失，形成了數(shù)量巨大且多態(tài)性豐富的遺傳標(biāo)記，因此它是人類可遺傳變異中最常見(jiàn)的類型。SNP在人類基因組中普遍存在，其總數(shù)達(dá)數(shù)百萬(wàn)個(gè)或許更多，使得研究者能夠發(fā)現(xiàn)它們與各種疾病的聯(lián)系。盡管一些SNP并不能直接導(dǎo)致致病基因的表達(dá)，但因?yàn)槟承┲虏』蚺c它相鄰，因而成為相當(dāng)重要的標(biāo)記。Beck等[10]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)IMN患者含有針對(duì)PLA2R構(gòu)象依賴性表位的抗體，提示PLA2R分子只有結(jié)構(gòu)發(fā)生變化才會(huì)使抗原表位暴露出來(lái)，刺激機(jī)體產(chǎn)生Anti-PLA2R抗體，導(dǎo)致PLA2R抗原表位與相關(guān)抗體相結(jié)合，因而能夠推斷PLA2R基因的突變可以改變氨基酸序列。另外PLA2R基因存在于人類2號(hào)染色體長(zhǎng)臂的23-24區(qū)，在該區(qū)域中存在大量SNP位點(diǎn)。例如，PLA2R基因的第5號(hào)外顯子上，編碼PLA2R分子CTLD中的rs35771982位點(diǎn)基因存在G/C突變，將造成天冬氨酸替代組氨酸，從而對(duì)CTLD的功能變化造成影響。此外，在PLA2R分子CTLD家族6-7之間中rs3828323位點(diǎn)基因存在C-T突變，可造成第1 106位氨基酸由絲氨酸替代甘氨酸。從以上例子可以推測(cè)PLA2R基因具有多態(tài)性，且存在基因突變。

2 PLA2R基因多態(tài)性與IMN的關(guān)系

2.1 PLA2R基因是IMN的易感基因，與人群分布、人種無(wú)關(guān) Kim等[13]在韓國(guó)人群的研究中首次提出PLA2R基因型與MN易感性之間的關(guān)系，PLA2R基因可能與MN的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。PLA2RSNP rs35771982中C等位基因和rs3828323中G等位基因的頻率分別為73.6%和73.9%。此外，與其他基因型的受試者相比，rs35771982中具有C等位基因的受試者對(duì)IMN的易感性更高，而繼發(fā)性MN患者與PLA2R基因型無(wú)明顯差異。Bullich等[14]在研究西班牙人群中發(fā)現(xiàn)PLA2R1基因型是IMN的危險(xiǎn)因素。Stanescu等[15]在法國(guó)、荷蘭、英國(guó)等人群中驗(yàn)證了染色體2q24包含編碼PLA2RSNP rs4664308，與白種人群IMN發(fā)病有顯著的相關(guān)。PLA2R1風(fēng)險(xiǎn)等位基因的相互作用與東方黃種人群IMN的發(fā)生也聯(lián)系緊密。Liu等[16]在關(guān)于臺(tái)灣人群研究中發(fā)現(xiàn)，IMN患者PLA2RSNP rs35771982的基因型分布與IMN發(fā)病有關(guān)，IMN患者rs35771982的G等位基因出現(xiàn)頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康對(duì)照組。文獻(xiàn)[17-18]分別在中國(guó)的東北地區(qū)、新疆維吾爾族地區(qū)的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，PLA2R基因rs35771982位點(diǎn)CC基因型及C等位基因較CG+GG基因型患者更容易增加患IMN的風(fēng)險(xiǎn)，是IMN的易感基因。Lv等[19]對(duì)2 132名中國(guó)黃種人群，包括1 112例IMN患者和1 020名健康人群作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)PLA2R1內(nèi)的三個(gè)SNP與IMN密切相關(guān)，此外，這些風(fēng)險(xiǎn)等位基因與Anti-PLA2R抗體和在PLA2R表達(dá)也具有相關(guān)性。相反，在攜帶PLA2R1風(fēng)險(xiǎn)等位基因的保護(hù)基因型的個(gè)體中，沒(méi)有人體內(nèi)存在Anti-PLA2R抗體，并且在腎小球中PLA2R的表達(dá)弱或不存在。由此推測(cè)：具有風(fēng)險(xiǎn)等位基因的人群易促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生循環(huán)Anti-PLA2R自身抗體，這或許會(huì)促使IMN的發(fā)病。

從這些研究中可以推斷：在IMN患者中，PLA2R基因是IMN的易感基因，與人群分布、人種無(wú)關(guān)。這些結(jié)果為PLA2R基因多態(tài)性是IMN發(fā)病的潛在原因提供了理論支持，為IMN的早期診斷提供依據(jù)。但目前相關(guān)研究還相對(duì)較少，研究的基因型還相對(duì)單一，研究的人群不全面、地區(qū)較集中，還有哪些基因型與IMN有關(guān)，不同人群和地區(qū)的易感基因是否相同，這些都需要臨床中進(jìn)行更多的研究來(lái)不斷豐富IMN中PLA2R的遺傳基因庫(kù)。

2.2 PLA2R基因與IMN的治療效果及預(yù)后密切相關(guān) Liu等[16]認(rèn)為，PLA2R基因與尿蛋白、血清白蛋白、高血脂等共同作為IMN的危險(xiǎn)因素，PLA2R相關(guān)基因型作為IMN的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者臨床癥狀、尿蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性，但與IMN的藥物治療效果及預(yù)后關(guān)系密切。在對(duì)PLA2R1中選擇的SNP進(jìn)行基因分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PLA2R1的單倍型H1在IMN增加的風(fēng)險(xiǎn)中起作用，還發(fā)現(xiàn)含有rs6757188C/T基因型和rs35771982C/G基因型的IMN患者中，其治療后IMN進(jìn)展的緩解不明顯，預(yù)后不佳。關(guān)于表型和基因型相關(guān)性的一項(xiàng)研究指出，SNP位點(diǎn)中具有風(fēng)險(xiǎn)等位基因HLA-DQA1（rs2187668）和PLA2R1（rs4664308）的IMN患者對(duì)免疫抑制劑的治療效果明顯，且能延緩腎功能的惡性進(jìn)展[13]。目前相關(guān)研究已表明靶抗原PLA2R1的自身免疫反應(yīng)的觸發(fā)區(qū)域可能存在于6號(hào)染色體上的HLA-DQA1基因SNP上[20]。Ramachandran等[21]在研究印度IMN的招募患者中發(fā)現(xiàn)，PLA2R1中的SNPRS379119、RS379117、RS4664308和HLA-DQA1中的RS2187668與IMN的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)，高?；蛐突颊逜nti-PLA2R水平較高。在國(guó)內(nèi)，某研究認(rèn)為，具有PLA2RSNP rs35771982基因位點(diǎn)上CC基因型的IMN患者，其含有血清Anti-PIA2R抗體的概率更高，且臨床癥狀更明顯[17]。另外，國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者推測(cè)PLA2RSNP rs35771982位點(diǎn)基因多態(tài)性或許能夠通過(guò)影響CTLD排列的改變，使PLA2R的抗原表位暴露出來(lái)，導(dǎo)致PLA2R的免疫原性增加，升高循環(huán)及組織中PLA2R的抗體水平，進(jìn)而影響其所參與的相關(guān)重要功能，并影響IMN的預(yù)后[22]。

但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PLA2R基因多態(tài)性與IMN的治療效果及預(yù)后還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。部分專家學(xué)者認(rèn)為，PLA2RSNP rs35771982位點(diǎn)基因中CC基因型可能與IMN的病情、病理分期、治療后病情緩解及膜性腎病的腎衰竭進(jìn)展無(wú)相關(guān)[13，23]，這與上述相關(guān)研究不一致。這可能與目前關(guān)于PLA2R基因的研究開(kāi)展較少、選取病例偏少、采集資料存在誤差等有關(guān)，需要不斷開(kāi)展PLA2R基因多態(tài)性與IMN的相關(guān)性研究，逐漸補(bǔ)充遺傳基因數(shù)據(jù)庫(kù)。

總之，從以上研究了解到，PLA2相關(guān)抗原抗體在IMN病情中及治療中占有一定地位，因此研究PLA2RSNP顯得十分有意義。PLA2RSNP位點(diǎn)基因與IMN的易感性有關(guān)，目前還發(fā)現(xiàn)HLA-DQA1基因與PLA2R1SNP共同影響IMN的發(fā)生及發(fā)展，這為進(jìn)行相關(guān)治療提供藥物作用靶點(diǎn)，可以更好地判斷藥物療效，提高臨床治療水平。研究PLA2R的基因多態(tài)性，可以不斷豐富IMN遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制的內(nèi)容，也為進(jìn)行相關(guān)臨床研究提供理論基礎(chǔ)。但是，目前IMN的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，PLA2R相關(guān)基因型與等位基因是通過(guò)何種機(jī)制影響IMN的進(jìn)展，是否與臨床指標(biāo)、癥狀、治療及預(yù)后相關(guān)，這些都需要進(jìn)一步探討和關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

[1] Glassock R J.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Seminars in Nephrology，2003，23（4）：324-332.

[2] Beck L J，Bonegio R G，Lambeau G，et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J].New England Journal of Medicine，2009，361（1）：11-21.

[3] Short C D，F(xiàn)eehally J，Gokal R，et al.Familial membranous nephropathy[J].British Medical Journal，1985，289（6457）：1500.

[4] Lambeau G，Lazdunski M.Receptors for a growing family of secreted phospholipases A2[J].Trends in Pharmacological Sciences，1999，20（4）：162-170.

[5] Hu S L，Wang D，Gou W J，et al.Diagnostic value of phospholipase A2 receptor in idiopathic membranous nephropathy：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Nephrology，2014，27（2）：111-116.

[6] Qin W，Beck L J，Zeng C，et al.Anti-Phospholipase A2 Receptor Antibody in Membranous Nephropathy[J].Journal of the American Society of Nephrology，2011，22（6）：1137-1143.

[7] Segarramedrano A，Jatemescalante E，CarnicerCáceres C，et al.

Evolution of antibody titre against the M-type phospholipase A2 receptor and clinical response in idiopathic membranous nephropathy patients treated with tacrolimus[J].Nefrologia，2014，34（4）：491-497.

[8] Hoxha E，Harendza S，Pinnschmidt H，et al.M-type Phospholipase A2 Receptor Autoantibodies and Renal Function in Patients with Primary Membranous Nephropathy[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2014，9（11）：1883-1890.

[9] Ruggenenti P，Debiec H，Ruggiero B，et al.Anti-Phospholipase A2 Receptor Antibody Titer Predicts Post-Rituximab Outcome of Membranous Nephropathy[J].Journal of the American Society of Nephrology，2015，26（10）：2545-2558.

[10] Beck L H.The Dominant Humoral Epitope in Phospholipase A2 Receptor-1： Presentation Matters When Serving Up a Slice of[J].Journal of the American Society of Nephrology，2014，26（2）：237-239.

[11] Fresquet M，Jowitt T A，Gummadova J，et al.Identification of a Major Epitope Recognized by PLA2R Autoantibodies in Primary Membranous Nephropathy[J].Journal of the American Society of Nephrology，2015，26（2）：302-313.

[12] Kao L，Lam V，Waldman M，et al.Identification of the Immunodominant Epitope Region in Phospholipase A2 Receptor-Mediating Autoantibody Binding in Idiopathic Membranous Nephropathy[J].Journal of the American Society of Nephrology，2015，26（2）：291-301.

[13] Kim S，Chin H J，Na K Y，et al.Single nucleotide polymorphisms in the phospholipase A2 receptor gene are associated with genetic susceptibility to idiopathic membranous nephropathy[J].Nephron Clinical Practice，2011，117（3）：c253-c258.

[14] Bullich G，Ballarín J，Oliver A，et al.HLA-DQA1 and PLA2R1 polymorphisms and risk of idiopathic membranous nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（2）：335-343.

[15] Stanescu H C，Arcos-Burgos M，Medlar A，et al.Risk HLA-DQA1 and PLA2R1 alleles in idiopathic membranous nephropathy[J].New England Journal of Medicine，2011，364（7）：616-626.

[16] Liu Y H，Chen C H，Chen S Y，et al.Association of phospholipase A2 receptor 1 polymorphisms with idiopathic membranous nephropathy in Chinese patients in Taiwan[J].Journal of Biomedical Science，2010，17（1）：81.

[17]周廣宇，孫延霞，周立祥，等.特發(fā)性膜性腎病與M型磷脂酶A2受體基因多態(tài)性的相關(guān)性[J].中華腎臟病雜志，2013，29（1）：1-5.

[18]郭玉，趙宗峰，徐丹，等.M型磷脂酶A2受體和人類白細(xì)胞抗原基因單核苷酸多態(tài)性與維吾爾族特發(fā)性膜性腎病的相關(guān)性[J].中華實(shí)用診斷與雜志，2017，31（1）：14-18.

[19] Lv J，Hou W，Zhou X，et al.Interaction between PLA2R1 and HLA-DQA1 variants associates with anti-PLA2R antibodies and membranous nephropathy[J].Journal of the American Society of Nephrology，2013，24（8）：1323-1329.

[20] Ponticelli C，Glassock R J.Glomerular diseases： membranous nephropathy-a modern view[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（3）：609-616.

[21] Ramachandran R，Kumar V，Kumar A，et al.PLA2R antibodies，glomerular PLA2R deposits and variations in PLA2R1 and HLA-DQA1 genes in primary membranous nephropathy in South Asians[J].Nephrol Dial Transplant，2016，31（9）：1486-1493.

[22]彭佳楠，陳孟華，田娜，等.PLA2R基因單核苷酸多態(tài)性與特發(fā)性膜性腎病患者臨床特征及療效的相關(guān)性研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，39（5）：519-524.

[23]周廣宇，劉鋒，張文龍.M型磷脂酶A2受體基因單核苷酸多態(tài)性與膜性腎病的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2013，30（6）：706-710.

（收稿日期：2019-04-01） （本文編輯：張爽）