黃慶萍 黃艷芳 羅芳梅 蘭紅雙 楊鳳玲 農(nóng)禮榮

【摘要】 目的：探討危重患者ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）發(fā)生抑郁障礙的相關危險因素。方法：選取2017年6月-2018年7月由本院ICU轉出并符合納入標準的危重患者為研究對象，采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行評估，收集患者相關資料并記錄，分析其抑郁障礙發(fā)生情況及相關因素。結果：轉出危重患者中，抑郁障礙發(fā)生率為39.4%。ICU住院時間≥15 d、吸煙、飲酒、創(chuàng)傷史、鎮(zhèn)靜治療、機械通氣治療是危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的獨立危險因素（P<0.001）。結論：危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率較高，且危害較大，應加強對ICU患者的抑郁關注，從不同角度開展抑郁干預，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減少危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙，促進患者早日回歸家庭、社會。

【關鍵詞】 ICU后綜合征; 抑郁障礙; 危險因素

Analysis of Risk Factors Associated with Depressive Disorder in Post-intensive Care Syndrome Patient/HUANG Qingping，HUANG Yanfang，LUO Fangmei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-158

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors associated with depressive disorder in post-intensive care syndrome patient.Method：A critically ill patients who were transferred from the ICU from June 2017 to July 2018 in Guangdong Province and met the inclusion criteria were enrolled in a third-class hospital in Guangdong Province.The self-rating depression scale（SDS） was used for evaluation，and patient-related data were collected and recorded，the occurrence of depression disorders and related factors.Result：Among the critically ill patients，the incidence of depression was 39.4%.ICU length of stay greater than or equal to 15 d，smoking，drinking，trauma history，sedation therapy，mechanical ventilation therapy were independent risk factors for depression disorder in critically ill patients（P<0.001）.Conclusion：The occurrence rate of depression disorder in critically ill patients is high，and the harm is great，therefore，we should pay more attention to the depression of ICU patients，and carry out depression intervention from different angles to help patients establish the confidence to conquer the disease，so as to reduce the occurrence of depression disorder in critically ill patients and promote the early return of patients to family and society.

【Key words】 Post-intensive care syndrome; Depressive disorder; Risk factors

First-authors address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523945，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.041

危重患者ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）是指重癥疾病患者轉出ICU后，在認知、心理和生理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，這些障礙在患者出院后，持續(xù)影響患者本人[1]。ICU轉出患者的心理障礙癥狀普遍存在，55%的ICU轉出患者會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮、抑郁等癥狀[2-3]，文獻[3-4]研究發(fā)現(xiàn)，ICU轉出患者抑郁癥狀表現(xiàn)為情緒低落、遇事冷漠超過2周，發(fā)生率為28%～46%，是非ICU住院患者的2～4倍，尤其是呼吸機輔助通氣時間延長的患者發(fā)生率高，且抑郁障礙在患者出院后也會持續(xù)存在。目前國外對危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的研究相對成熟，開展了關于發(fā)病機制、危險因素和研究方向的研究[5-6]，國內開展相關研究報道較少。本研究客觀分析危重患者PICS的癥狀，尋找危險因素，以期減少抑郁障礙的發(fā)生。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年7月由本院ICU轉出的危重患者為研究對象。納入標準：患者從ICU轉出并入住普通病房≥7 d;年齡≥18歲。排除標準：既往有抑郁障礙或精神疾病史;患者持續(xù)昏迷或入住ICU時GCS評分≤8分;有明顯的聽力障礙或失明。獲得所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者自愿或直系家屬同意，簽訂知情同意書。

1.2 方法 采用SDS評估患者的抑郁障礙狀況。Zung于20世紀70年代編制了用于評估抑郁的自評量表，自20世紀80年代引入國內以來，已被廣泛應用于臨床各種疾病患者抑郁的評估[7]。SDS由20個條目構成，采用4級評分制，50分為診斷界值，50～59分為輕度抑郁、60～69分為中度抑郁、≥70分為重度抑郁。本研究把50分以下患者歸為非抑郁障礙組，50分以上患者歸為抑郁障礙組。

1.3 資料收集 由ICU?？谱o士和項目組成員在危重患者轉出ICU后7 d開始收集資料，主要包括以下信息：性別、年齡、學歷、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、是否吸煙及喝酒、既往史、現(xiàn)病史、治療情況、疾病進展、ICU住院時間、診斷、有無機械通氣、有無使用鎮(zhèn)靜藥物，以及有無憂郁、煩躁、恐懼、情緒低落等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，采用二元logistic回歸進行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 危重患者PICS的SDS評分結果 納入216例危重患者，SDS評分<50分131例（60.6%），50～59分43例（19.9%），60～69分26例（12.0%），≥70分16例（7.4%）。

2.2 危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的單因素分析 兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、學歷、既往史、機械通氣治療、鎮(zhèn)靜治療及ICU住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;而兩組婚姻狀態(tài)、職業(yè)、月經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用支付方式及入ICU診斷比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的危險因素分析 針對單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行賦值，見表2。二元logistic回歸分析顯示，ICU住院時間≥15 d、吸煙、飲酒、創(chuàng)傷史、鎮(zhèn)靜治療、機械通氣治療是危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的獨立危險因素（P<0.001），見表3。

3 討論

3.1 危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率較高 本研究結果顯示，危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率為39.4%。Wade等[2]調查研究顯示，ICU轉出患者出院后3個月的抑郁發(fā)生率為46%，Jensen等[4]對ICU轉出患者抑郁問題進行系統(tǒng)綜述后總結出，ARDS患者出院后1～2年抑郁發(fā)生率的中位數(shù)是28%，范圍是17%～43%，高于其他重癥疾病。提示危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率較高，危害較大，影響久遠。因此，ICU醫(yī)護人員要早期識別發(fā)生抑郁障礙的危險因素，關注危重患者的抑郁變化過程，對危險因素從不同角度開展抑郁干預措施，從而減少抑郁障礙的發(fā)生。

3.2 危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的危險因素

3.2.1 人口社會學 文獻[2，8-9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、經(jīng)濟水平、受教育水平、人物性格等對PICS的發(fā)生都存在一定的影響。文獻[10]研究顯示，社會和經(jīng)濟地位影響患者的情緒狀況，受過高等教育、家庭殷實、物質生活豐滿的患者常常處于更好的情緒狀態(tài)。本研究結果顯示，吸煙、飲酒是危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的獨立危險因素（P<0.001），有吸煙史的患者發(fā)生抑郁障礙是納入標準的7.983倍，有飲酒史的是8.336倍。因此，在ICU的照護過程中，應了解危重患者的日常生活習慣，關注患者的學歷層次及經(jīng)濟狀況，從而有預見性地采取干預措施降低抑郁障礙的發(fā)生。

3.2.2 創(chuàng)傷史 本研究結果顯示，既往有創(chuàng)傷史的危重患者，發(fā)生抑郁障礙是轉出危重患者的14.366倍。文獻[11]研究顯示，患者因突發(fā)性、危險性或災難性生活事件導致個人延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，被稱為創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD），主要臨床表現(xiàn)為再度體驗創(chuàng)傷，存在幻覺、錯覺或妄想，PTSD癥狀在出院

3個月后仍會持續(xù)存在，而且自主恢復的可能性相對較小，由此可見，創(chuàng)傷給危重患者帶來的不良影響持續(xù)時間長。因此，在ICU內，對有創(chuàng)傷史的危重患者，應盡早給予抑郁干預，降低持續(xù)性的影響及后續(xù)的危害。

3.2.3 鎮(zhèn)靜治療 在ICU內，80%危重患者使用了鎮(zhèn)靜治療[12]，用以緩解患者的疼痛與焦慮。本研究中鎮(zhèn)靜治療的使用率是74.1%，使用鎮(zhèn)靜治療的患者發(fā)生抑郁障礙是轉出患者的9.633倍。2018年美國SCCM關于疼痛、焦慮和譫妄的指南中提出[13]，鎮(zhèn)靜藥物的使用與焦慮等抑郁問題的發(fā)生有關，推薦使用苯二氮類和丙泊酚對ICU成年患者進行鎮(zhèn)靜，根據(jù)患者器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，對深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷，實施目標指導的鎮(zhèn)靜策略等有利于降低ICU患者的抑郁障礙的發(fā)生。

3.2.4 機械通氣治療 機械通氣作為危重患者搶救和治療的常見措施，在ICU中應用機械通氣的患者比例高達60%～80%[12]。本研究中患者采用機械通氣治療的占比為76.4%，有機械通氣治療的危重患者發(fā)生焦慮及抑郁障礙的是轉出危重患者的12.768倍。由于氣管插管及通氣的不適，使得患者處于各種應激及痛苦狀態(tài)，增加了患者抑郁障礙的風險，并嚴重影響機械通氣的效果，影響其戰(zhàn)勝疾病的信心。文獻[3，14]研究表明，抑郁障礙最常見于長時間機械通氣的ICU患者，抑郁與脫機失敗和更高的死亡率關聯(lián)，且在患者出院后也會持續(xù)存在。因此，在ICU內，醫(yī)護人員應加強對機械通氣患者的知識宣教及早期康復指導，防范并發(fā)癥發(fā)生，促進危重患者早日脫離呼吸機。

3.2.5 ICU住院時間 本研究中，ICU住院時間≥15 d的患者占比為31.9%，發(fā)生抑郁障礙是轉出危重患者的15.377倍?；颊卟∏樵轿Ｖ?，入住ICU時間就越長，所接受的各種干預治療也越多，從而會給患者身心帶來嚴重的創(chuàng)傷，增加抑郁障礙的風險?？梢姡龠M危重患者早期康復，有利于降低ICU住院時間，降低危重患者PICS抑郁障礙的發(fā)生。同時，建議加強對危重患者ICU后的干預，幫助ICU存活患者轉出后的應對。

3.3 其他因素 文獻[3，6，15]研究發(fā)現(xiàn)，ICU內巨大壓力和極度恐懼的經(jīng)歷使得出院后這些可怕的記憶尤為突出，而患者對待疾病的態(tài)度會影響其抑郁的恢復。悲觀情緒被認為是PTSD、焦慮和抑郁的獨立預測因子，悲觀人格特征是發(fā)生PTSD與抑郁的獨立預測因素，神經(jīng)質性格又是焦慮與抑郁發(fā)生的危險因素。在本研究中，因研究設計的原因，缺乏對危重患者發(fā)病前的人格特征的資料收集，可能會對研究結果有一定的偏倚，需要在下階段的研究中進行完善。

隨著重癥醫(yī)學整體救治水平的進步，重癥患者存活率大幅度提高，大量患者得以度過危重期存活出院。危重患者進入ICU后，與外界及家屬隔離的時間長，陌生的環(huán)境以及由不熟悉的醫(yī)護人員對其進行醫(yī)療護理，加上各種社會因素使得患者產(chǎn)生更多的負面情緒。因此，危重患者在ICU治療期間，臨床醫(yī)護人員應了解患者的日常生活習慣，為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，早期識別患者抑郁問題，恰當鎮(zhèn)靜治療與康復促進，從而促進患者早日轉出ICU，降低抑郁障礙的發(fā)生，達到改善危重患者結局的目的。本研究由于樣本有限，未開展多中心研究，無法進行多中心對比，下一步將納入多中心合作，并增加人格特征相關資料進行收集，以期減低危重患者PICS抑郁障礙的發(fā)生，提高危重患者的生存質量，促進危重患者早日回歸家庭及社會。

參考文獻

[1] Elliott D，Davidson J E，Harvey M A，et al.Exploring the scope of post-intensive care syndrome therapy and care：engagement of non-critical care providers and survivors in a second stakeholders meeting[J].Crit Care Med，2014，42（12）：2518-2526.

[2] Wade D M，Brewin C R，Howell D C J，et al.Intrusive memories of hallucimations and delusions in traumatized intensive care patinents：An interview study[J].Br J Health Psychol，2015，20（3）：613-631.

[3] Wade D M，Howell D C，Wemman J A，et al.Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care：a prospective clhort study[J].J Crit Care，2012，16（5）：R192.

[4] Jensen J F，Thomsen T，Overgaard D，et al.Impact of follow-up consultation for ICU survivors on post-ICU syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2015，41（5）：763-775.

[5] Chahraoui K，Laurent A，Bioy A，et al.Psychological experience of patients 3 months after a stay in the intensive care unit：a descripitive and qualitative study[J].J Crit Care，2015，30（3）：599-605.

[6] Jutte J E，Needham D M，Pfoh E R，et al.Psychometric evaluation of the hospital anxiety and depression scale 3 months after acute lung injery [J].J Crit Care，2015，30（4）：793-798.

[7]孫振曉，劉化學，焦林瑛，等.醫(yī)院焦慮抑郁量表的信度及效度研究[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2017，11（2）：198-201.

[8] Barr J，F(xiàn)raser G L，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult petients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[9] Jackson J C，Ely E W.Cognitive impairment after critical illness：etiologies，risk factors，and future directions[J].Semin Respir Crit Care Med，2013，34（2）：216-222.

[10] Kowalczyk M，Nestorowicz A，F(xiàn)ijalkowska A，et al.Emotional sequelae among survivors of critical illness：a longterm retrospective study[J].Eur J Anaesthesiol，2013，30（3）：111-118.

[11] Jubran A，Lawm G，Kelly J，et al.Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2010，36（5）：828-835.

[12]邵聰，顧立學，梅永霞，等.重癥加強治療后綜合癥患者發(fā)生認知障礙的危險因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學，2017，29（8）：716-719.

[13] Devlin J W，Skrobik Y，Gélinas C，et al.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain，Agitation/Sedation， Delirium，Immobility，and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU[J].Critical Care Medicine，2018，46（9）：e825-e873.

[14]韋秀霞，張秀偉，彭劍英，等.國外ICU后綜合征的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2016，51（1）：84-89.

[15] Schandl A，Bottai M，Hellgren E，et al.Developing an early screening instrument for predicting psychological morbidity after critical illness[J].Crit Care，2013，17（5）：R210.

（收稿日期：2019-01-10） （本文編輯：張爽）