高麗麗 喬曉林

北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院(100021)

妊娠期子宮嵌頓(GUI)是一種罕見(jiàn)的孕期并發(fā)癥，是指子宮在妊娠期嵌頓于骶岬和恥骨聯(lián)合之間的盆腔中[1]。隨著孕周增加，宮底嵌在骶岬下方逐漸增大，宮頸向前方移位，導(dǎo)致膀胱出口梗阻，出現(xiàn)尿潴留等一系列泌尿系統(tǒng)癥狀，若未及時(shí)處理，可導(dǎo)致膀胱破裂、流產(chǎn)甚至子宮破裂等嚴(yán)重危害母兒健康的后果?，F(xiàn)將本院診治的4例子宮嵌頓致尿潴留病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，女，39歲，G3P1，因“停經(jīng)10+6周，進(jìn)行性排尿困難3d，加重1d”于2016年6月26日在本院就診。3d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿不暢，逐漸加重，就診當(dāng)日不能自行排尿，伴輕微下腹痛。2000年自然分娩一男活嬰，2006年藥物流產(chǎn)1次。體格檢查：腹軟，恥骨聯(lián)合上方可捫及膨隆膀胱。陰道檢查：宮頸暴露困難，宮頸位于恥骨聯(lián)合上方，質(zhì)地硬，宮口閉，陰道后穹隆飽滿，子宮后傾后屈，孕9+周大小，無(wú)明顯壓痛。婦產(chǎn)科超聲：子宮后位后屈，宮腔內(nèi)見(jiàn)胎囊，胎芽長(zhǎng)約2.4cm，可見(jiàn)胎心管搏動(dòng)。膀胱超聲提示：排尿前膀胱大小12.4cm×10.6cm×7.7cm，內(nèi)壁連續(xù)光滑，內(nèi)未見(jiàn)明顯腫塊聲像。排尿后膀胱大小11.9cm×10.0cm×6.7cm，殘余尿約398ml。診斷：早期妊娠(孕10+6周)，妊娠期子宮嵌頓，尿潴留。予導(dǎo)尿約420ml，取膀胱截石位，行手法復(fù)位，過(guò)程順利。觀察2h后無(wú)不適，自解小便暢，離院隨訪。之后產(chǎn)檢正常，2017年1月26日孕40+2周自然分娩一男活嬰，體重2760g，出血350ml。產(chǎn)后1、6個(gè)月隨訪均正常。

病例2，女，38歲，G3P1，因“停經(jīng)12周，進(jìn)行性排尿困難3d”于2017年10月19日來(lái)本院就診。3d前因排尿不暢逐漸加重，于外院就診給予留置導(dǎo)尿管，隨后就診本院。既往2009年剖宮產(chǎn)分娩一男活嬰，2013年人工流產(chǎn)1次。體格檢查：腹軟，恥骨聯(lián)合上方可捫及膨隆膀胱。陰道檢查：宮頸位于恥骨聯(lián)合上方，暴露困難，陰道后穹隆飽滿，子宮后傾，孕12周大小，宮體壓痛明顯。超聲提示：子宮后位，宮底平齊宮頸外口水平，宮腔內(nèi)見(jiàn)胎兒頭臀長(zhǎng)約4.1cm，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。血常規(guī)：WBC 12.26×109/L，NE 82.9%，CRP<1mg/L。診斷：早期妊娠(孕12周)，妊娠期子宮嵌頓，尿潴留，瘢痕子宮。給予手法復(fù)位，過(guò)程順利，去除導(dǎo)尿管，觀察2h，自解小便暢，予口服頭孢類抗生素1周。之后于本院常規(guī)產(chǎn)檢，孕36+6周因診斷重度子癇前期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)異常子宮位置，順利分娩一女活嬰，體重3370g，出血400ml，術(shù)后3d出院。1個(gè)月后追訪無(wú)異常。

病例3，女，29歲，G2P0，因“停經(jīng)12+3周，排尿困難1d”于2017年12月01日本院就診。既往2012年人工流產(chǎn)1次。體格檢查：腹軟，恥骨聯(lián)合上方可捫及膨隆膀胱。陰道檢查：宮頸位于恥骨聯(lián)合上方，暴露困難，陰道后穹隆飽滿，子宮后傾，孕12周大小，宮體無(wú)壓痛。超聲提示：子宮后屈位，宮底與宮頸外口同一水平，宮腔內(nèi)見(jiàn)胎兒頭臀長(zhǎng)約5.6cm，胎心率159次/min。排尿后膀胱大小14.0cm×15.0cm×3.8cm。診斷：早期妊娠(孕12+3周)，妊娠期子宮嵌頓，尿潴留。給予導(dǎo)尿550ml，手法復(fù)位順利。目前于本院正常產(chǎn)檢，未復(fù)發(fā)。

病例4，女，29歲，G2P1，因“停經(jīng)13+1周，排尿困難伴下腹脹2d”于2018年01月11日到本院就診。既往2012年自然分娩一男活嬰。體格檢查：恥骨聯(lián)合上方可捫及膨隆膀胱。陰道檢查：宮頸位于恥骨聯(lián)合上方，暴露困難，陰道后穹隆飽滿，子宮后傾，孕12+周大小。超聲提示：子宮后位，宮腔內(nèi)見(jiàn)胎兒頭臀長(zhǎng)約6.9cm，胎心率160次/分。診斷：早期妊娠(孕13+3周)，妊娠期子宮嵌頓，尿潴留。導(dǎo)尿680ml，給予手法復(fù)位順利。目前于我院正常產(chǎn)檢，未復(fù)發(fā)。

2 討論

子宮后位包括子宮后傾和后傾后屈[2]。 非孕期女性中約有15%為子宮后位，早孕期子宮后位者約占11%～19%[3]。通常在妊娠14～16周前后位的子宮會(huì)自盆腔向腹腔伸展，從而自然地糾正子宮后傾。在罕見(jiàn)情況下子宮會(huì)持續(xù)后位的狀態(tài)，并嵌在骶岬與恥骨聯(lián)合之間的盆腔內(nèi)，在此處繼續(xù)增大，導(dǎo)致子宮嵌頓，孕期發(fā)生率為1:3000～10000[3-4]。

2.1 危險(xiǎn)因素

GUI的危險(xiǎn)因素主要包括盆腔粘連和解剖結(jié)構(gòu)異常。具體有：既往盆腔手術(shù)、盆腔炎癥性疾病或子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致的粘連；子宮肌瘤；子宮畸形；骶凹較深伴骶岬突出和盆腔支持組織松弛[3，5]；少見(jiàn)在沒(méi)有任何誘因的情況下發(fā)生[6]。本組病例中除1例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其它3例均無(wú)子宮嵌頓的危險(xiǎn)因素，這在臨床工作中應(yīng)該引起警惕。

2.2 臨床表現(xiàn)

子宮嵌頓的臨床表現(xiàn)主要為嵌頓的子宮壓迫周圍臟器引起的泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀，如尿潴留、便秘、下腹痛等，典型癥狀出現(xiàn)在妊娠14～16周，多數(shù)表現(xiàn)為疼痛和進(jìn)行性排尿困難，癥狀無(wú)特異性，容易漏診，也有陰道出血的文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]。嵌頓的子宮隨孕周增加，子宮前壁下段逐漸變薄，形成子宮囊狀結(jié)構(gòu)[5]，宮頸內(nèi)口位于恥骨聯(lián)合上方，而宮底位于尾側(cè)，形成極性反轉(zhuǎn)，從而壓迫尿道和膀胱，引起排尿困難[10]。2015年的一篇病例報(bào)告中報(bào)道了3例患者，發(fā)病孕周為13～21周，均以尿潴留為首發(fā)癥狀，其中1例除尿潴留外，還伴有腹部疼痛及惡心感[1]。本組病例中發(fā)病孕周最早為10+6周，4例患者均表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、尿潴留。其中病例1除尿潴留外，還伴有下腹痛，病例4在排尿困難的同時(shí)伴有下腹脹。因此，臨床若遇到孕期無(wú)特殊原因出現(xiàn)尿潴留的患者，應(yīng)高度懷疑子宮嵌頓。

2.3 并發(fā)癥

嵌頓的子宮會(huì)導(dǎo)致一系列母兒嚴(yán)重并發(fā)癥，包括未足月胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限；由于膀胱和輸尿管受壓而產(chǎn)生的膀胱破裂、尿潴留、腎盂積水、腎衰竭；子宮破裂、子宮肌壁壞死、直腸壞疽、宮頸陰道瘺和血栓等[11]。有報(bào)道即使未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，子宮嵌頓在中期妊娠的妊娠丟失率依然可達(dá)33%[12]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道1例患者孕16周因子宮嵌頓致先兆流產(chǎn)、尿潴留，入院行留置導(dǎo)尿，保胎治療及胸膝臥位，因拒絕開(kāi)腹子宮復(fù)位，保胎治療失敗而流產(chǎn)[7]。本組4例病例因發(fā)病孕周早，加之診斷及時(shí)，處理正確，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可見(jiàn)早期診斷、及時(shí)處理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

2.4 診斷

GUI的診斷依據(jù)是特征性的體格檢查和典型的影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合。體格檢查表現(xiàn)為膀胱膨隆，宮高明顯小于孕周[13]。婦科檢查：窺器無(wú)法暴露宮頸，宮頸前移或上移，位于恥骨聯(lián)合后方或上方，胎心率聽(tīng)診困難，雙合診后穹隆處可觸及柔軟、光滑包塊。超聲檢查顯示子宮后位，膨隆的膀胱位于子宮前方，宮底部的胎盤常被誤認(rèn)為前置胎盤，此種情況下磁共振成像(MRI)可有助于鑒別診斷，尤其對(duì)于中、晚孕期發(fā)現(xiàn)的子宮嵌頓，MRI因其具有多維成像功能、更大的視野窗及顯示子宮與周圍腸管、血管、膀胱組織對(duì)比性方面更有優(yōu)越性[14-16]。

2.5 治療

GUI的治療因孕周不同治療方法亦有不同。妊娠20周之前的子宮嵌頓，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施。目前治療方法主要有：胸膝臥位、手法復(fù)位、結(jié)腸鏡復(fù)位、腹腔鏡復(fù)位和開(kāi)腹手術(shù)。早孕期首選胸膝臥位。手法復(fù)位操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切勿強(qiáng)行復(fù)位。妊娠20周后發(fā)生子宮嵌頓若無(wú)癥狀不推薦復(fù)位，不僅是因?yàn)閺?fù)位困難，還可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Slama等[1]報(bào)道了3例妊娠期子宮嵌頓導(dǎo)致尿潴留病例，均給予導(dǎo)尿后陰道放置子宮托緩解壓迫癥狀，治療3周后取出子宮托，3例患者癥狀均獲得了改善，未再?gòu)?fù)發(fā)。本組4例病例，診斷明確后均采用手法復(fù)位，患者在復(fù)位后能自行排尿，未再出現(xiàn)子宮嵌頓癥狀。當(dāng)然，隨著孕周增加，手法復(fù)位的成功率亦會(huì)降低。對(duì)于手法復(fù)位失敗或較大孕周的子宮嵌頓患者，可嘗試行結(jié)腸鏡輔助復(fù)位。一項(xiàng)病例研究報(bào)道了自2004年—2009年共4例子宮嵌頓患者，孕周為15～25周，均采用了結(jié)腸鏡輔助復(fù)位，其中孕25周子宮嵌頓患者復(fù)位未成功，其余3例均復(fù)位成功，且未出現(xiàn)并發(fā)癥[15]。若子宮嵌頓是由于致密粘連所導(dǎo)致，則要考慮腹腔鏡復(fù)位或開(kāi)腹手術(shù)復(fù)位[8]。

2.6 分娩方式

GUI因有增加難產(chǎn)、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，屬陰道分娩禁忌。因此，持續(xù)至孕晚期的子宮嵌頓建議孕36周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并建議采用臍上縱切口，充分暴露解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，盡量在子宮體頭側(cè)切開(kāi)，避免損傷膀胱、陰道和宮頸[17]?？梢?jiàn)，妊娠中晚期子宮嵌頓處理較棘手，且并發(fā)癥多，若早孕期能及時(shí)診斷及處理，妊娠結(jié)局大多良好。

綜上所述，子宮嵌頓屬罕見(jiàn)妊娠期并發(fā)癥，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均為個(gè)例報(bào)道。通過(guò)本文總結(jié)，希望臨床醫(yī)師對(duì)本病有新的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中如遇到孕婦出現(xiàn)不明原因的尿潴留、腹痛等癥狀，應(yīng)想到此病，及時(shí)給予仔細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷后，首選無(wú)創(chuàng)傷性方法進(jìn)行復(fù)位，可更多避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局。