趙予涵

北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備處，北京 100034

引言

信息化是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。我國醫(yī)院的信息化建設(shè)隨著信息技術(shù)的不斷革新、醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入迅猛發(fā)展[1-2]，各大醫(yī)院采購信息產(chǎn)品的規(guī)模逐年加大，尤其是各類信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，成為醫(yī)院信息化建設(shè)的主要內(nèi)容。信息系統(tǒng)采購與貨物類采購有較大區(qū)別，尤其是軟件部分，作為無形的資產(chǎn)，有其特殊性，而醫(yī)院的信息系統(tǒng)更為復(fù)雜，這是醫(yī)院本身的功能所決定的。醫(yī)院的信息系統(tǒng)不僅要具備信息系統(tǒng)的一般功能，還要支持以患者為中心的醫(yī)、教、研活動(dòng)[3]。集多種特質(zhì)于一身的醫(yī)院信息系統(tǒng)成為醫(yī)院采購項(xiàng)目中的難點(diǎn)。從文獻(xiàn)查閱可以看出，大量的研究集中于醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和使用，涉及采購的研究相對較少[4]，而被忽視的后者實(shí)際上是醫(yī)院信息系統(tǒng)能順暢運(yùn)行并有效發(fā)揮作用的根本保障之一[5-6]。本文將對針對醫(yī)院信息系統(tǒng)采購流程管理的實(shí)踐進(jìn)行相關(guān)探討。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)采購項(xiàng)目的特點(diǎn)

1.1 差別化的采購需求具有多變性

醫(yī)院信息系統(tǒng)項(xiàng)目的開發(fā)需求是信息技術(shù)與醫(yī)院管理規(guī)章、制度流程和思想文化相結(jié)合的產(chǎn)物[1,5]，另外還受使用者的主觀偏好和操作習(xí)慣影響，因此是“因人而異”的差別化需求[7]。同一類信息系統(tǒng)在不同醫(yī)院、不同科室間會(huì)存在很大差別。因此盡管是同一種產(chǎn)品，采購流程和經(jīng)驗(yàn)也很難簡單的復(fù)制和借鑒。

信息產(chǎn)品或服務(wù)具有雙向性，一個(gè)信息系統(tǒng)的開發(fā)是客戶與供應(yīng)商之間提出需求與反饋需求的不斷循環(huán)的過程[8]，需求參數(shù)會(huì)隨著制度流程的優(yōu)化而不斷調(diào)整，甚至發(fā)生顛覆性的改變。信息系統(tǒng)的采購進(jìn)度會(huì)受到需求多變性的影響。

1.2 報(bào)價(jià)策略多樣和信息不對稱

信息產(chǎn)品價(jià)格影響因素復(fù)雜，供應(yīng)商會(huì)依據(jù)人力、消耗資源等生產(chǎn)成本及基于產(chǎn)品的技術(shù)價(jià)值帶給客戶的效用進(jìn)行綜合定價(jià)的策略[8]。實(shí)際操作中，供應(yīng)商對醫(yī)院信息系統(tǒng)的報(bào)價(jià)可以按功能模塊報(bào)價(jià)、按權(quán)限報(bào)價(jià)、按并發(fā)數(shù)報(bào)價(jià)和按工作量報(bào)價(jià)。目前市場中尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)獒t(yī)院的采購人員往往不是專業(yè)的軟件工程師，對編寫代碼等專業(yè)技術(shù)并不了解，信息不對稱造成采購方很難判斷供應(yīng)商的報(bào)價(jià)是否合理[9]，這也給價(jià)格談判帶來了較大難度。

1.3 廣泛的關(guān)聯(lián)性

目前醫(yī)院之間、醫(yī)院內(nèi)部的“非標(biāo)準(zhǔn)化”“信息孤島”現(xiàn)象是亟待解決的問題[10-12]。信息系統(tǒng)的建設(shè)不應(yīng)是孤立的，因此采購某個(gè)信息系統(tǒng)，還要涉及與醫(yī)院內(nèi)其他信息系統(tǒng)的對接——接口如何做，是否產(chǎn)生接口費(fèi)用等問題都是需要在采購中確認(rèn)的；另外醫(yī)院信息系統(tǒng)與其所在的硬件環(huán)境、網(wǎng)絡(luò)通信環(huán)境甚至醫(yī)療環(huán)境都是密切相關(guān)的。例如醫(yī)院的服務(wù)器、磁盤陣列等硬件配備是否符合該信息系統(tǒng)對數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的需求，專線帶寬、無線信號是否支持該系統(tǒng)的順暢運(yùn)行，硬件配置是否符合手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室等特殊清潔等級的要求，這些都是在采購醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)需要考慮的問題。因此醫(yī)院信息系統(tǒng)與其他系統(tǒng)和運(yùn)行環(huán)境廣泛的關(guān)聯(lián)性也增加了采購流程的復(fù)雜性。

1.4 驗(yàn)收周期長、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

貨物類產(chǎn)品到貨后即可驗(yàn)收，信息類產(chǎn)品則要經(jīng)歷需求調(diào)研、開發(fā)、測試、正式運(yùn)行等環(huán)節(jié)后才能進(jìn)行驗(yàn)收，從開發(fā)到正式運(yùn)行可能由于需求方案的變化而不斷調(diào)整，因此信息系統(tǒng)從采購到驗(yàn)收的周期相對較長；另外不像貨物類產(chǎn)品驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)明確且容易查驗(yàn)，信息系統(tǒng)的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且不容易現(xiàn)場查驗(yàn)。實(shí)際操作中，一般以合同中約定的各功能模塊運(yùn)行順暢，能夠?qū)崿F(xiàn)使用者的要求作為驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)一些問題和隱患并不能在驗(yàn)收時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.5 后續(xù)增值項(xiàng)目較多

醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)不是一勞永逸的。首先信息系統(tǒng)需要持續(xù)的技術(shù)支持和維護(hù)，一般在免費(fèi)維護(hù)期結(jié)束后醫(yī)院都需要與供應(yīng)商另行簽訂合同購買運(yùn)維服務(wù)；其次隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)不斷發(fā)展，信息系統(tǒng)也需要根據(jù)使用部門不斷變化的需求進(jìn)行存儲(chǔ)量的擴(kuò)容、功能模塊的添加、性能的升級、優(yōu)化等，這些都是會(huì)在原有系統(tǒng)上產(chǎn)生的增值服務(wù)項(xiàng)目。表1分別總結(jié)了醫(yī)院信息系統(tǒng)采購項(xiàng)目與醫(yī)療設(shè)備采購項(xiàng)目的特點(diǎn)，并進(jìn)行比較。

2 醫(yī)院信息系統(tǒng)采購流程和節(jié)點(diǎn)控制

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的以上特點(diǎn)，結(jié)合工作中的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)對采購過程中重要節(jié)點(diǎn)如何控制進(jìn)行了具體描述，并梳理出醫(yī)院信息系統(tǒng)項(xiàng)目的采購管理流程。

2.1 需求調(diào)研

需求的管理對于軟件系統(tǒng)的開發(fā)十分重要，作為軟件項(xiàng)目管理的前期工作，貫穿項(xiàng)目過程的始終，甚至決定了項(xiàng)目的成敗[5,13]。因此為了能夠提供給軟件開發(fā)商準(zhǔn)確的需求，醫(yī)院信息系統(tǒng)的使用部門在采購前期首先要做好充分的需求調(diào)研，明確系統(tǒng)使用的范圍、使用的人員及需要實(shí)現(xiàn)的功能、流程等，并應(yīng)形成書面的需求調(diào)研報(bào)告。組織同類產(chǎn)品的參觀、考察和試用有助于獲得準(zhǔn)確的需求。最終形成的需求報(bào)告應(yīng)由醫(yī)院的信息技術(shù)部門把關(guān)，采購部門應(yīng)該以充分調(diào)研并經(jīng)專業(yè)部門審核過的需求內(nèi)容作為采購標(biāo)的。

表1 醫(yī)院信息系統(tǒng)采購與醫(yī)療設(shè)備采購特點(diǎn)的對比

2.2 采購參數(shù)的編寫

在編寫醫(yī)院信息系統(tǒng)采購項(xiàng)目需求參數(shù)時(shí)應(yīng)注意與采購醫(yī)療設(shè)備有很多不同，需要考慮的更全面。一般應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）搭建環(huán)境：如該系統(tǒng)適用的操作系統(tǒng)，適用的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境等。

（2）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)：信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)如何存儲(chǔ)是首先應(yīng)該關(guān)注的。常見的方式是采購服務(wù)器等存儲(chǔ)設(shè)備，但每個(gè)部門都單獨(dú)采購服務(wù)器造成了資源的浪費(fèi)，利用醫(yī)院集中搭建的虛擬服務(wù)器平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)是當(dāng)前較為普遍的做法，但一定要在需求調(diào)研時(shí)明確相應(yīng)參數(shù)，包括數(shù)據(jù)存儲(chǔ)量、備份機(jī)制及數(shù)據(jù)的安全管理等。

（3）硬軟件配置參數(shù)：需求參數(shù)需明確采購的信息系統(tǒng)所包含的硬件的配置、性能的參數(shù)要求，軟件系統(tǒng)包含的模塊，實(shí)現(xiàn)的功能和流程等。

（4）售后服務(wù)：應(yīng)在需求參數(shù)中明確信息系統(tǒng)的免費(fèi)維護(hù)期并將服務(wù)內(nèi)容細(xì)化，包括服務(wù)范圍、響應(yīng)方式和時(shí)間、保養(yǎng)或巡檢頻率等，注意一定要界定清楚什么樣的服務(wù)類型屬于免費(fèi)提供范圍，什么樣的服務(wù)類型屬于需要另行協(xié)商價(jià)格的升級服務(wù)。

（5）培訓(xùn)：信息系統(tǒng)的培訓(xùn)也十分重要，因?yàn)閷τ诜泵Φ尼t(yī)務(wù)人員來說，一個(gè)新的信息系統(tǒng)如何操作，如何與日常工作流程融合，需要一個(gè)學(xué)習(xí)和磨合的過程，因此要對供應(yīng)商提供培訓(xùn)的時(shí)間、頻率、方式、內(nèi)容、實(shí)現(xiàn)的效果提出具體要求。

2.3 合同簽訂

醫(yī)院信息系統(tǒng)的合同要將供應(yīng)商對采購參數(shù)的應(yīng)答予以明確，包括硬件軟件的配置清單及參數(shù)、實(shí)現(xiàn)的功能模塊和流程、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方案、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境搭建以及售后服務(wù)和培訓(xùn)等。另外對供應(yīng)商項(xiàng)目組的人員情況、實(shí)施的工期、驗(yàn)收、付款條件及提供的項(xiàng)目管理文檔都應(yīng)加以說明。

2.4 項(xiàng)目進(jìn)度監(jiān)控

進(jìn)度管理在項(xiàng)目管理過程中起到重要的控制作用，確保項(xiàng)目按時(shí)完成所需的過程[6]。進(jìn)度管理是信息系統(tǒng)項(xiàng)目管理的一個(gè)重要組成部分，貫穿于整個(gè)項(xiàng)目生命周期，其目的是通過執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)度管理過程和使用一些基本的項(xiàng)目管理工具和技術(shù)來檢查實(shí)際進(jìn)度是否與計(jì)劃進(jìn)度相一致，如果出現(xiàn)偏差，要及時(shí)找出原因，采取必要的補(bǔ)救措施。如有必要，還要調(diào)整項(xiàng)目管理計(jì)劃，從而保證項(xiàng)目按時(shí)完成。但各不相同的醫(yī)院信息系統(tǒng)更加復(fù)雜，很多原因都可能影響項(xiàng)目進(jìn)度，因此項(xiàng)目進(jìn)度監(jiān)控對于項(xiàng)目的順利實(shí)施尤為關(guān)鍵[14]。項(xiàng)目進(jìn)度監(jiān)管應(yīng)由信息系統(tǒng)使用部門、信息技術(shù)部門和采購部門共同進(jìn)行，各部門應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)，要求供應(yīng)商定期書面和口頭匯報(bào)實(shí)施進(jìn)度，出現(xiàn)多部門之間協(xié)作問題應(yīng)及時(shí)召開協(xié)調(diào)會(huì)，信息技術(shù)部門應(yīng)利用專業(yè)知識(shí)對工期進(jìn)行估算，評價(jià)供應(yīng)商實(shí)施進(jìn)度，并對工期進(jìn)行有效調(diào)控[15-16]。

2.5 驗(yàn)收與付款

醫(yī)院信息系統(tǒng)的驗(yàn)收應(yīng)在系統(tǒng)開發(fā)完成后進(jìn)行。一般剛完成開發(fā)的系統(tǒng)上線過程中會(huì)遇到很多問題，包括與臨床工作的磨合，所以建議在系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行后再行驗(yàn)收。如果系統(tǒng)中包含硬件，應(yīng)首先對硬件進(jìn)行開箱驗(yàn)收。

醫(yī)院信息系統(tǒng)從開發(fā)到平穩(wěn)運(yùn)行是一個(gè)過程，付款方式不能像貨物采購，采取到貨驗(yàn)收合格后一次性付款，信息系統(tǒng)的付款應(yīng)采取分期付款。首付款比例不宜過高，系統(tǒng)開發(fā)完成并驗(yàn)收后，支付剩余款項(xiàng)，有時(shí)還可留出10%～20%在系統(tǒng)的免費(fèi)維護(hù)期結(jié)束后支付。如果過早的付清全款，會(huì)減弱對供應(yīng)商的約束力。

結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，梳理醫(yī)院信息系統(tǒng)的采購流程。利用Microsoft Office Visio制作流程圖（圖1），體現(xiàn)使用部門和采購部門在流程中的相互配合。

3 討論

通過以上分析，可以看出醫(yī)院信息系統(tǒng)采購流程的難點(diǎn)是項(xiàng)目的全程監(jiān)控。從需求調(diào)研到項(xiàng)目實(shí)施，再到驗(yàn)收付款都需要采取各種辦法穩(wěn)定系統(tǒng)建設(shè)環(huán)境、減少實(shí)施方案變動(dòng)、約束供應(yīng)商行為，從而保證信息系統(tǒng)的開發(fā)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量完成。

信息系統(tǒng)的最終使用部門在采購的全程監(jiān)控中起著非常重要的作用。在流程圖中可以看到使用部門應(yīng)該進(jìn)行充分的需求調(diào)研，并在項(xiàng)目實(shí)施后積極配合供應(yīng)商開展工作，有需求及時(shí)調(diào)整、有問題及時(shí)溝通，監(jiān)控項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量，以保證達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。而實(shí)際情況是醫(yī)院的很多業(yè)務(wù)科室在申請采購信息系統(tǒng)時(shí)并未做充分的需求調(diào)研，常以業(yè)務(wù)忙為理由，將責(zé)任推給采購部門，而采購部門并不熟悉使用部門的管理流程，很難準(zhǔn)確把握使用部門的意圖，受人力限制也很難實(shí)時(shí)對項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控，造成采購過程中遇到各種問題，阻礙項(xiàng)目進(jìn)度，甚至最終無法獲得所需產(chǎn)品。因此使用部門應(yīng)該積極參與采購過程，發(fā)揮主觀能動(dòng)性。

圖1 醫(yī)院信息系統(tǒng)項(xiàng)目采購流程圖

另外，對報(bào)價(jià)合理性的判斷是一個(gè)難點(diǎn)。目前各醫(yī)院較為通行的辦法是根據(jù)工作量進(jìn)行價(jià)格談判，即讓供應(yīng)商提供從需求調(diào)研到上線測試需要花費(fèi)的人天數(shù)，按每人天支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算價(jià)格。但由于信息不對稱，技術(shù)信息主要由供應(yīng)商掌握，買方較難判斷工作量的合理性，因而更理想的辦法包括：引進(jìn)相關(guān)技術(shù)人才能夠通過需求判斷代碼編寫的難度和強(qiáng)度，從而對工作量進(jìn)行判斷，或者通過第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行判斷，但這兩種方法在實(shí)際操作中還有難度。作為采購部門更期望相關(guān)政府部門能夠進(jìn)一步規(guī)范信息產(chǎn)品市場，制定可供市場參考的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓供應(yīng)商的價(jià)格競爭公平、陽光，讓采購方能夠獲得更多的信息，從而更理性地進(jìn)行價(jià)格談判[12]。