李真，仲輝，梁建，成定勝，馬憲禮

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 設(shè)備科，江蘇 揚(yáng)州 225001

引言

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)我院PDCA循環(huán)管理干預(yù)前（2015年1～12月）、第1輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后（2016年1～12月）及第2輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后（2017年1～12月）消毒供應(yīng)中心高溫蒸汽滅菌器故障率進(jìn)行分析和總結(jié)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

由負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的消毒員關(guān)注當(dāng)天每臺(tái)滅菌器運(yùn)行狀態(tài)，若發(fā)生故障，及時(shí)和消毒組組長(zhǎng)、工程師反饋，分析、處理并記錄。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

滅菌質(zhì)量的成功需要通過(guò)物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)3項(xiàng)測(cè)試，而設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)屬于物理監(jiān)測(cè)[4]，是滅菌成功與否的第一道關(guān)口。本次研究的故障為滅菌過(guò)程中產(chǎn)生，影響了滅菌的時(shí)間、溫度、壓力、濕度等多項(xiàng)參數(shù)[5]，對(duì)滅菌質(zhì)量產(chǎn)生影響，需要護(hù)士、消毒員重新包裝和滅菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 PDCA循環(huán)

1.4.1 制定計(jì)劃（P）

別呦呦是個(gè)很怪的人。她心情好的時(shí)候，像水一樣，能把我融化了，心情不好的時(shí)候，就發(fā)火，無(wú)緣無(wú)故地發(fā)火。問(wèn)她為什么這樣？她說(shuō)，我沒(méi)靈感，一句詩(shī)寫(xiě)不出來(lái)，你說(shuō)我能不來(lái)火嗎？

（1）現(xiàn)狀調(diào)查。2015年，消毒員對(duì)全年發(fā)生在滅菌過(guò)程中的的故障進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，故障數(shù)為154鍋次，故障率為1.21%。該部分故障影響物品的滅菌質(zhì)量，需要護(hù)士和消毒員重新處理，導(dǎo)致了時(shí)間和資源的浪費(fèi)。

（2）分析原因。醫(yī)學(xué)工程部和消毒供應(yīng)中心消毒員成立故障分析小組，針對(duì)滅菌器在運(yùn)行中產(chǎn)生的故障報(bào)警的統(tǒng)計(jì)情況開(kāi)展小組討論會(huì)，采取根因分析法，從設(shè)備、人員、環(huán)境與材料、管理與方法等4個(gè)特征要素繪制出魚(yú)骨圖[6]，見(jiàn)圖1。

圖1 高溫蒸汽滅菌器故障分析魚(yú)骨圖

分析原因如下：① 設(shè)備因素：科室配備有5臺(tái)Getinge HS66 高溫蒸汽滅菌器，帶有蒸汽發(fā)生器的1臺(tái)壽命超過(guò)5年，其他4臺(tái)均超過(guò)10年，零配件老化，處于故障高發(fā)期階段，設(shè)備全年無(wú)休，平均每臺(tái)每天工作超過(guò)10 h，時(shí)間長(zhǎng)、頻次高，設(shè)備維修間溫濕度較高，加速零配件老化，如壓縮空氣管受熱變硬造成斷裂漏氣等；② 人員因素：工程師的巡查力度不夠，預(yù)防性維修少，消毒員文化程度低，依賴性強(qiáng)，常見(jiàn)故障處理能力不夠；③ 環(huán)境與材料因素：在設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中，水、電、氣、汽缺一不可，如冷卻水溫度不達(dá)標(biāo)、蒸汽為不飽和蒸汽等都會(huì)導(dǎo)致滅菌過(guò)程中產(chǎn)生故障，出現(xiàn)隱患時(shí)，因零配件不齊全導(dǎo)致更換不及時(shí)，增加設(shè)備運(yùn)行故障率；④ 管理與方法因素：消毒員與工程師的培訓(xùn)和考核力度不夠，導(dǎo)致裝載、操作及維修不夠規(guī)范；科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)消毒員和工程師的監(jiān)督，對(duì)滅菌器的統(tǒng)籌管理力度不夠；科室仍停留在傳統(tǒng)的 “報(bào)修-維修”模式，維修響應(yīng)慢，需要改進(jìn)。

1.4.2 實(shí)施階段（D）

（1）針對(duì)設(shè)備因素：維修間要配備排風(fēng)設(shè)施，需保持干燥，溫度要小于45℃；科室要統(tǒng)籌安排滅菌器使用時(shí)間，周日工作量不大的情況下可以使兩臺(tái)設(shè)備輪休，保障滅菌器使用性能；工程師、廠家人員、消毒員，就滅菌過(guò)程中出現(xiàn)的并且影響滅菌質(zhì)量的故障報(bào)警展開(kāi)討論，總結(jié)出處理經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)表1[7-9]。

（2）針對(duì)人員因素：2015年末，我院消毒供應(yīng)中心消毒員的文化程度為本科3名，中專(zhuān)1名，高中學(xué)歷4名，負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心的兼職工程師2名，都為本科學(xué)歷。操作和維修人員都配備有壓力容器上崗證，保證安全操作。廠家工程師定期對(duì)全科人員進(jìn)行滅菌和設(shè)備的技能輔導(dǎo)，醫(yī)院兼職工程師定期對(duì)消毒員進(jìn)行常見(jiàn)故障處理指導(dǎo)。制定巡查表格，包括日、周、月、季度、年計(jì)劃，工程師參照巡查表格對(duì)設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)。

（3）針對(duì)環(huán)境和材料因素：和供氣（汽）中心、水電組保持密切聯(lián)系，確保水、電、氣、汽的正常供給和穩(wěn)定。水壓正常壓力需大于3 kg，水溫15℃左右，壓縮空氣為6～8 kg，蒸汽壓力經(jīng)過(guò)減壓后為2.7～3 kg。若蒸汽含水量過(guò)多，需要及時(shí)手動(dòng)打開(kāi)疏水閥，確保蒸汽質(zhì)量[10]。

（4）針對(duì)管理和方法因素：在傳統(tǒng)的維修模式（圖2）上經(jīng)過(guò)討論，推出改進(jìn)后的“預(yù)防—維修”模式（圖3）[11]，經(jīng)過(guò)預(yù)防維修，降低了設(shè)備運(yùn)行故障率，提高維修響應(yīng)速度，提高設(shè)備的使用率?？剖邑?fù)責(zé)人督促?gòu)S家及工程師和消毒組組長(zhǎng)，定期對(duì)消毒員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保安全正確使用設(shè)備；科室負(fù)責(zé)人定期督查工程師的巡查記錄、保養(yǎng)記錄，消毒員的使用記錄，維修后的檢測(cè)記錄等。

1.4.3 檢查階段（C）

（1）消毒員和工程師配合，每天檢查水、電、氣、汽的供應(yīng)情況，檢查各個(gè)管路是否出現(xiàn)泄漏，檢查滅菌腔體是否清潔，保持面板清潔，用水測(cè)試腔體過(guò)濾網(wǎng)是否有擁堵并清理，檢查T(mén)-doc連接情況，檢查各項(xiàng)指示燈顯示是否正常，記錄滅菌過(guò)程中發(fā)生的故障。

表1 常見(jiàn)故障處理經(jīng)驗(yàn)

圖2 傳統(tǒng)“報(bào)修—維修”模式

圖3 改進(jìn)后“預(yù)防—維修”模式

（2）工程師每個(gè)星期檢查滅菌器門(mén)是否活動(dòng)自如，門(mén)的擠壓保護(hù)板是否正常工作，空氣過(guò)濾網(wǎng)的使用情況。

（3）工程師每月測(cè)試急停按鈕是否正常，檢查門(mén)封老化程度，是否有裂紋，必要時(shí)需要潤(rùn)滑門(mén)封，運(yùn)行滅菌器真空測(cè)試程序P5，檢查氣密性是否達(dá)標(biāo)，檢查所有管路接頭并緊固。

（4）每季度工程師和廠家工程師配合，清洗所有過(guò)濾器，對(duì)滅菌器的水路模塊、壓縮空氣模塊、蒸汽供給模塊、抽真空管路模塊、真空泵模塊、蒸汽發(fā)生器模塊、門(mén)模塊、強(qiáng)制排風(fēng)模塊、電路和控制模塊、傳感器模塊一一進(jìn)行排查，更換老化配件[12-13]。

（5）配合質(zhì)量檢測(cè)局對(duì)減壓閥半年校驗(yàn)一次，對(duì)安全閥一年校驗(yàn)一次，配合廠家對(duì)滅菌器的溫度、時(shí)間、壓力等參數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。

所有檢修都需要做好記錄，消毒供應(yīng)中心和醫(yī)學(xué)工程部負(fù)責(zé)人需做好監(jiān)督工作。

1.4.4 處理階段（A）

以每個(gè)月為一個(gè)循環(huán)周期。借助科室的質(zhì)量分析會(huì)，故障分析小組成員總結(jié)本月出現(xiàn)的故障次數(shù)、種類(lèi)，從設(shè)備、人員、環(huán)境和材料、管理和方法等方面分析原因，不斷改進(jìn)。檢查設(shè)備使用記錄、巡查記錄、維修記錄、保養(yǎng)記錄、配件配備及使用情況、人員培訓(xùn)和考核記錄等。把仍然出現(xiàn)的高頻的故障加以詳細(xì)分析，落實(shí)到具體環(huán)節(jié)加以解決，同時(shí)將成功的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到下一個(gè)循環(huán)中去，使滅菌過(guò)程中出現(xiàn)的故障率大大降低。

2 結(jié)果

故障分析小組調(diào)取了2015～2017的滅菌檔案，2015年消毒供應(yīng)中心共滅菌12776次，運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障154次。2016年消毒供應(yīng)中心共滅菌14623次，運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障65次。2017年消毒供應(yīng)中心共滅菌15331次，運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障36次（表2）。

2015～2016年間， 故 障 率 從1.21%降 至0.44%，χ2=49.79，P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016～2017年間，故障率從0.44%降至0.23%，χ2=9.79，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4，應(yīng)用雷達(dá)圖，更直觀地展示了3年里發(fā)生在滅菌過(guò)程中常見(jiàn)故障的變化情況，2015年故障數(shù)較多，2016故障例數(shù)顯著下降，2017年在2016年的基礎(chǔ)上繼續(xù)下降，但下降幅度趨于緩和。

圖4 2015～2017年滅菌器故障統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

表2 2015～2017年滅菌器故障分析

3 討論

2015年，滅菌器故障率較高，為1.21%。科室將所有的故障統(tǒng)計(jì)，推出“問(wèn)題影響度”[14]的概念，即每種類(lèi)別的故障和全年故障總數(shù)的占比，見(jiàn)表2。發(fā)現(xiàn)主要故障為過(guò)壓、低溫、后處理超時(shí)、加熱故障、高溫、抽負(fù)壓故障，2016年度，科室以預(yù)防性維修為主要改進(jìn)點(diǎn)，對(duì)設(shè)備及水、電、氣、汽進(jìn)行了改進(jìn)。4臺(tái)設(shè)備已使用10年，1臺(tái)為5年，處于故障高發(fā)期，2015年配件更換和維修費(fèi)達(dá)到一定數(shù)額，決定2016年和廠家簽訂了全保合同，和廠家工程師合作，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行更加全面的保養(yǎng)，及時(shí)測(cè)試設(shè)備性能、驗(yàn)證設(shè)備參數(shù)、更換老化配件，并建立了常換零配件庫(kù)房，確保預(yù)防性維修的及時(shí)性。第一輪PDCA循環(huán)管理為期1年，可以發(fā)現(xiàn)故障率降至0.44%（χ2=49.79，P＜0.01），主要故障發(fā)生數(shù)顯著降低，其問(wèn)題影響度也發(fā)生改變，第一輪的整改初見(jiàn)成效。

經(jīng)過(guò)科室年度質(zhì)量分析會(huì)進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備及材料因素得到了很好的改進(jìn)，但消毒員的責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)技能不過(guò)關(guān)仍會(huì)造成一些故障。例如：早晨不及時(shí)排水，直至出現(xiàn)大量低溫濕包現(xiàn)象；出現(xiàn)壓縮空氣輕微漏氣聲，如果不影響自己滅菌工作，不會(huì)處理，照常滅菌，直至壓縮空氣管全部破裂導(dǎo)致滅菌故障；門(mén)封圈出現(xiàn)輕微裂紋，為了盡快完成自己的消毒任務(wù)，不予處理，照常滅菌，直至出現(xiàn)過(guò)壓故障；水路部分出現(xiàn)輕微滲水，如果暫時(shí)不影響自己的滅菌，不予處理，照常滅菌，直至出現(xiàn)抽負(fù)壓故障或后處理超時(shí)等。2017年度，工程師在繼續(xù)整改設(shè)備和材料因素的同時(shí)，和消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)人及消毒組組長(zhǎng)合作，對(duì)消毒員展開(kāi)了定期培訓(xùn)和考核[15]，使其熟練掌握滅菌技術(shù)、滅菌器的原理和常見(jiàn)故障處理技能，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障隱患，積極配合工程師處理，減少滅菌過(guò)程中出現(xiàn)的故障，提高滅菌工作效率。第二輪PDCA循環(huán)管理為期1年，可以發(fā)現(xiàn)故障率降至0.23%（χ2=9.79，P＜0.01）。設(shè)備出現(xiàn)老化，2017年度，連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)故障上升至8次，故障分析小組將數(shù)據(jù)積極反饋給廠家工程師，督查其進(jìn)行程序的維護(hù)；過(guò)壓、低溫、高溫、抽負(fù)壓等人為可控制的故障率繼續(xù)降低。第二輪的整改繼續(xù)有效，但仍有0.23%的故障需要科室成員努力改進(jìn)，未來(lái)科室人員將繼續(xù)學(xué)習(xí)之前的成功經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理法是呈現(xiàn)螺旋式上升的一種管理方法，能夠有效的保證醫(yī)院科室的管理質(zhì)量。消毒供應(yīng)中心運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，將高溫蒸汽滅菌器發(fā)生的故障進(jìn)行了分析，兩年來(lái)對(duì)設(shè)備、材料、人員、管理等方面進(jìn)行了不斷改進(jìn)，提升了工程師和消毒員的專(zhuān)業(yè)技能和工作效率，降低了滅菌故障率，保證了滅菌的質(zhì)量。