張東澤 賈明陽(yáng) 姜麗紅

【摘要】心悸既是病名又是臨床癥狀，臨床中較為多見(jiàn)。中醫(yī)在治療該病上有很好的療效。姜麗紅教授在多年的臨床疾病治療中發(fā)現(xiàn)，五苓散在治療心悸病方面有較好的療效。筆者在跟師學(xué)習(xí)中深得體會(huì)，特整理醫(yī)案2則，以證其運(yùn)用五苓散的靈活多變之處。

【關(guān)鍵詞】五苓散;心悸;姜麗紅;醫(yī)案

【中圖分類號(hào)】R28 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.26..02

姜麗紅，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，吉林省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作20余載，在心血管疾病診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療心悸病方面造詣突出，筆者很榮幸隨姜老師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將其運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

心悸是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證[1]。心悸是心系疾病中的常見(jiàn)病證，包括驚悸與怔忡，病情較輕者為驚悸，常因外因誘發(fā)，或驚恐發(fā)作，病情較重者為怔忡，多為內(nèi)因所致，如七情不節(jié)，或體倦過(guò)勞等[2-3]。其虛證者，多因氣血陰陽(yáng)虧虛，引起陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和、心神失養(yǎng);實(shí)證者常見(jiàn)痰濁、瘀血、水飲、邪毒，而致心脈不暢、心神不寧。西醫(yī)學(xué)中引起心悸的疾病可見(jiàn)于心臟神經(jīng)官能癥，冠心病，各種心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等[4-5]。

五苓散首載于《傷寒雜病論》，其中《傷寒論》第71～74、141、156、244、386條及《金匱要略·痰飲咳嗽病》第31條都是對(duì)其的論述?？v觀條文可知，五苓散為治療太陽(yáng)蓄水之名方。小便頻數(shù)或小便不利，伴或不伴口渴是五苓散的主證，此方具有利水滲濕，溫陽(yáng)化氣之功效。姜麗紅教授通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的深入學(xué)習(xí)得出，臨床在應(yīng)用五苓散加減治療心悸病方面往往屢試不爽。姜教授特別強(qiáng)調(diào)在治療中辯證準(zhǔn)確尤為重要。

1 驗(yàn)案1

患者王某，男，46歲，職員，2018年4月25日初診，因“陣發(fā)性心悸3個(gè)月，加重3天”于門診就診，患者自述3個(gè)月前因受寒感冒后出現(xiàn)心悸，未系統(tǒng)診治，近3天加重?，F(xiàn)癥：心悸，時(shí)有胸悶、氣短，心煩頭暈，雙下肢酸重，易疲勞，打嗝，自覺(jué)雙側(cè)腘窩發(fā)涼，觸診腘窩體表溫度低于別處，睡眠欠佳，口渴，渴欲飲水，食納可，小便頻，大便秘結(jié)，3日1行，舌質(zhì)淡暗，苔薄滑，脈沉滑數(shù)。查體：BP：135/75 mmHg。心率：112次/分，心音有力，節(jié)律不規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清。查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，QRS額面電軸不偏，輕度ST-T改變。中醫(yī)診斷：心悸病，飲邪上泛證。西醫(yī)診斷：心律失常-房性期前收縮。方選五苓散加減。處方：桂枝10 g，茯苓12 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，干姜12 g。7劑，1劑/天，水煎分早晚2次溫服，7劑服完。囑患者清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2018年5月3日二診，患者自述晨起心悸，偶有胸悶、氣短，心煩、頭暈減輕，雙下肢酸重感減輕，睡眠欠佳，腘窩涼感有好轉(zhuǎn)，尿頻好轉(zhuǎn)，大便可，仍打嗝，增加胃中有振水音癥狀，舌脈同前。心率：98次/分，根據(jù)患者病情變化，調(diào)整上方藥物，前方桂枝改為20 g，加首烏藤30 g，炒酸棗仁15 g，7劑水煎服，服法同前。囑患者清淡飲食，少看手機(jī)。

2018年5月11日三診，患者自述基本無(wú)心悸、胸悶、氣短癥狀，睡眠明顯改善，腘窩涼感消失，雙腿仍有酸重感，但較前減輕，大小便可，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。心率：80 次/分，根據(jù)病情需要，調(diào)整上方藥物及用量，去炒酸棗仁、首烏藤、干姜，調(diào)整桂枝用量至15 g，加入山藥10 g、枸杞15 g、生地15 g。再投7劑以善其后。

2 驗(yàn)案2

患者方某，女，59歲，2018年9月6日就診。主訴：心悸1周，加重2天?，F(xiàn)病史：患者于1周前因感冒后出現(xiàn)心悸，胸悶，頭暈，口渴，但不欲飲水，顏面及雙下肢輕微水腫，時(shí)有心煩，反酸，納呆，脘腹?jié)M悶，小便不利，大便尚可。舌淡暗，苔滑，脈濡弱。既往：胃潰瘍病史10年。查體：BP：129/77 mmHg。心率：88次/分。查心電圖：竇性心律，QRS額面電軸不偏，正常心電圖。中醫(yī)診斷：心悸病，飲邪上泛證。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)癥。方選五苓散加減。處方：桂枝15 g，茯苓15 g，豬苓9 g，澤瀉9 g，白術(shù)9 g，清半夏10 g，天花粉10 g，大黃2 g。7劑，1劑/天，水煎分早晚2次溫服，7劑服完。囑患者忌食涼、黏、甜食物。服藥后，患者未予再次復(fù)診，經(jīng)電話回訪知，患者服用7劑中藥后，諸癥大多消失，僅時(shí)有頭暈癥狀，遂未再?gòu)?fù)診。

3 體 會(huì)

心悸病不外乎虛、實(shí)兩端，臨床中以虛證多見(jiàn)，且它臟它腑失調(diào)導(dǎo)致的心悸較為多見(jiàn)。脾、胃、腎起主導(dǎo)作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》：脾足太陰之脈，其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中;腎足少陰之脈，其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中。由此可以看出其在經(jīng)絡(luò)方面的聯(lián)系。五苓散在仲景原方中的劑型為散劑，姜麗紅教授認(rèn)為，臨床在應(yīng)用時(shí)，不要拘泥于劑型，可以按照原藥量改為湯劑服用，重點(diǎn)在于仲景組方、用方的精髓。在有其他兼證存在時(shí)，姜教授主張五苓散原方組成藥物不刪減，可以根據(jù)兼證適當(dāng)增加藥物或調(diào)整劑量。

為何兩患者在應(yīng)用五苓散治療后，會(huì)收獲如此好的療效？臨床上，很多患者在就診時(shí)，會(huì)有諸多的癥狀，有的甚至?xí)崆傲谐稣粡埣埖陌Y狀。每每遇到這樣的患者，姜教授就會(huì)多次的重復(fù)強(qiáng)調(diào)：“抓主證”。驗(yàn)案1的主證是心悸，口渴，小便不利，煩。最為典型的癥狀是兩腘窩發(fā)涼。為什么唯獨(dú)這兩處體表溫度低呢？老師問(wèn)我：“什么經(jīng)脈走在這？”，我恍然大悟，這里正是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行的位置。驗(yàn)案2的主證是小便不利，口渴，不欲飲水。《內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。飲留體內(nèi)，若上逆凌心，便會(huì)產(chǎn)生悸動(dòng)癥。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》論述：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”，“凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”“水在腎，心下悸”等?？梢钥闯觯摶颊吣孙嬓胺盒乃?，飲邪的產(chǎn)生與膀胱的氣化功能相關(guān)，而膀胱的氣化又有賴于腎陽(yáng)的溫煦?，F(xiàn)如今隨著生活方式的加快，以及飲食結(jié)構(gòu)的改變。很多人都喜食涼的、甜的等重口味食物。古有“過(guò)午不食”之說(shuō)，但如今，人們往往夜間11點(diǎn)還要吃東西。這就為脾臟運(yùn)化食物增加負(fù)擔(dān)，時(shí)而久之，運(yùn)化失職，則濕氣內(nèi)生，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)不通發(fā)為疾病。

方中澤瀉味甘性寒，歸腎經(jīng)和膀胱經(jīng)，功擅利水、滲濕、瀉熱;豬苓味甘、淡，主入脾腎二經(jīng)，利水滲濕，二藥合用通利下焦。脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)調(diào)達(dá)。茯苓性甘、淡而平，即可滲濕利水又與白術(shù)配伍益氣健脾。桂枝乃五味中的點(diǎn)睛之筆，桂枝性溫，屬陽(yáng)，具有溫通經(jīng)脈之功，可溫通引領(lǐng)諸藥抵達(dá)病所。五苓散作用于三焦，而非單純作用于膀胱。蓄水證只是五苓散的主治之一。驗(yàn)案1一診方中加干姜，一助桂枝溫通之力，二助胃氣;炙甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)脾和胃。二診中患者癥狀改善明顯，但睡眠改善欠佳，故給予曾加首烏藤、桂枝兩藥。三診中，患者好轉(zhuǎn)明顯，刪減藥物。《景岳全書》云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，故加以生地、枸杞;山藥乃藥食同源，可平補(bǔ)脾胃之氣。驗(yàn)案2在原方的基礎(chǔ)上加天花粉、半夏、大黃，以引飲邪下行，通利小便。

姜麗紅教授認(rèn)為，經(jīng)方的臨床用途很大、很廣。在臨床診治疾病時(shí)，如辯證準(zhǔn)確，用之往往收獲很好的效果。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳 衛(wèi)