劉國躍，何 旭，陳 濤，陳博文

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563099)

隨著社會發(fā)展，生活水平的提高，急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的發(fā)病率也逐年增加；目前重癥急性胰腺炎的并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)40%，其中腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)所致的多器官功能障礙，是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎病死率居高不下的主要原因之一[1-3]。中西醫(yī)聯(lián)合治療AP在我國已經(jīng)廣泛使用，并已取得良好的臨床效果[4-5]；芒硝是一種具有消腫、抗炎、通里攻下等功效的中藥材，外敷于腹部可減輕中-重度AP患者的炎性反應(yīng)，降低IAH的發(fā)生，同時(shí)可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[6]。本研究選用芒硝外敷全腹部，治療中-重度急性胰腺炎合并ARDS患者，觀察芒硝外敷全腹部在中-重度AP腹內(nèi)高壓合并ARDS中的效果，并探討其相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧性收集2014年7月至2016年12月入住遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的急性胰腺炎患者176例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取病例82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會制定的《急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[7]；②胰腺CT評分為D或E級；③入院后腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)≥12 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，經(jīng)胃腸減壓等常規(guī)治療24 h IAP無下降者，或有腹腔積液但經(jīng)皮穿刺引流后IAP仍≥12 mmHg者；④符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，氧合指數(shù)小于300 mmHg；⑤發(fā)病時(shí)間<48 h；⑥ICU住院時(shí)間≥5 d；⑦患者或代理人同意我科制定的治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等原因引起的SAP；②特殊類型的SAP(如妊娠、哺乳等)；③伴有嚴(yán)重其他疾病(如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全等)；④住院依從性差(如：簽字出院、放棄治療等情況)；⑤住院時(shí)間內(nèi)死亡；⑥因不同原因需手術(shù)治療的患者；⑦ICU住院時(shí)間<5d；⑧患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 試驗(yàn)分組 將以上符合本試驗(yàn)病例隨機(jī)分為對照組和治療組，其中對照組39例， 治療組43例。

1.3 治療方法 所有患者入科后予以重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、禁食禁飲、胃腸減壓、制酸抑酶、液體復(fù)蘇、改善微循環(huán)、予以空腸營養(yǎng)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)以及床旁血液凈化治療(CRRT)等，所有患者均留置導(dǎo)尿管監(jiān)測患者腹內(nèi)壓(采用膀胱測壓法)；針對患者胰腺周圍滲出，予以行床旁B超定位下腹腔穿刺引流緩解腹腔內(nèi)壓力；通里攻下：清胰二號100 mL+生理鹽水100 mL灌腸治療，每天3次，且灌腸后半小時(shí)人工擴(kuò)肛治療。其中治療組除以上治療外，予以芒硝外敷全腹部8～10 h，每天2次。

1.4 收集指標(biāo) 患者入院第1天腹內(nèi)壓(每天測量3次，取平均值)、APACHEⅡ評分、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)含量，治療第5天IAP、APACHEⅡ評分、血清CRP含量，IAP恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2014年7月至2016年12月入住遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的AP患者176例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取病例82例，隨機(jī)分為對照組和治療組(見表1)。

表1患者一般資料

基本資料對照組(n=39)治療組(n=43)tχ2P年齡(歲)48.23±14.2655.12±14.54-2.161-0.903男性[n,(%)]15(38.5%)15(34.9%)-0.1130.737女性[n,(%)]24(61.5%)28(65.1%)-入院第一天平均IAP(mmHg)18.74±3.5518.51±3.830.284-0.489入院時(shí)氧合指數(shù)(mmHg)151.01±43.97154.16±43.76-0.324-0.746入院第一天APACHEⅡ評分(分)16.44±3.5916.42±3.590.022-0.946入院時(shí)CT分級D級[n,(%)]22(56.4%)20(46.5%)-0.8020.370入院時(shí)CT分級E級[n,(%)]17(43.6%)23(53.5%)-需要機(jī)械輔助通氣[n,(%)]27(69.2%)28(65.1%)-0.1570.692不需要機(jī)械通氣[n,(%)]12(30.8%)15(34.9%)-入院第一天血清CRP含量(mg/L)154.10±37.14144.03±38.221.028-0.392

2.2 兩組患者經(jīng)治療第5天IAP、APACHEⅡ評分、血清CRP含量變化情況 治療后兩組患者的平均IAP、APACHEⅡ評分、血清CRP含量均明顯下降，但治療組患者較對照組患者下降明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)治療第5天平均IAP(mmHg)治療第5天APACHEⅡ評分(分)治療第5天血清CRP含量(mg/L)對照3914.59±4.2110.44±3.0350.32±30.37治療439.30±2.79?7.37±2.21?31.14±18.00?t6.7615.2574.619P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者氧合指數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、腹內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間的比較 經(jīng)積極治療后，兩組患者均病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)?？苹蛳录夅t(yī)院繼續(xù)治療，但治療組患者氧合指數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、腹IAP恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對照組患者短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

組別例數(shù)氧合指數(shù)恢復(fù)時(shí)間(d)IAP恢復(fù)正常時(shí)間(d)機(jī)械通氣時(shí)間(d)ICU住院時(shí)間(d)對照393.67±1.476.77±2.445.62±4.4514.72±5.27治療432.53±1.18?4.09±1.59?3.21±2.62?8.28±2.44?t3.855.7823.0147.211P0.032<0.0010.003<0.001

機(jī)械通氣對照組n=27，治療組n=28。

3 討論

AP是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，迄今為止，病因仍不明確，與過多飲酒、高脂血癥、膽結(jié)石等有關(guān)；AP死亡率高，尤其是重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)，死亡率高達(dá)36%～50%[9]。AP后炎癥因子刺激腹膜后神經(jīng)叢，產(chǎn)生大量腹腔滲出液，并致使腹腔內(nèi)器官血液循環(huán)再分配灌注，從而導(dǎo)致多器官功能障礙(Multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)，而胃腸道功能障礙往往先于其他臟器，進(jìn)一步出現(xiàn)腸道菌群及內(nèi)毒素移位，再次產(chǎn)生大量炎癥因子，形成一種惡性循環(huán)，大量腹腔積液集聚在腹腔、腹膜后等間隙，最終導(dǎo)致IAH，甚至出現(xiàn)ACS，大大增加患者死亡率[10-11]。因此，盡早解除IAH或ACS對改善AP患者的預(yù)后有重要意義。IAH或ACS的發(fā)生機(jī)制可能存在以下幾方面原因：①AP后腸麻痹導(dǎo)致的腸道積液、積氣以及腹腔內(nèi)組織大量壞死和液體滲出；②AP后大量白蛋白丟失，導(dǎo)致血管滲透壓降低，腹腔內(nèi)組織器官水腫；③在AP的救治過程中，大量輸血輸液使血容量增加，血管內(nèi)液體滲出等[12]。既往有研究認(rèn)為AP合并IAH或ACS早期行外科手術(shù)治療能有效降低患者腹內(nèi)壓(Intra-abdominal pressure，IAP)，但近年越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，早期對IAH或ACS患者行手術(shù)減壓并不是最佳治療方案，且并發(fā)癥多，其原因可能與以下兩方面有關(guān)：①外科術(shù)后可增加患者腹腔感染的機(jī)會，加重患者感染；②腹腔內(nèi)臟器長時(shí)間暴露，可能會出現(xiàn)重要臟器發(fā)生水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致IAP升高，甚至可能出現(xiàn)患者病死率增高[13]。目前AP合并IAH或ACS的內(nèi)科保守治療逐漸得到廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，其主要方式包括胃腸減壓、內(nèi)科藥物(制酸、抑酶、抗感染等)、空腸營養(yǎng)、血液凈化(床旁CRRT)、床旁B超定位下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)等治療[14-16]。

芒硝，化學(xué)名稱為十水合硫酸鈉，是一種分布較廣的硫酸鹽礦物，且是一種常見的中藥材；具有清熱瀉下、利尿、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等功效[17-18]；另有研究發(fā)現(xiàn)，芒硝外敷還用于闌尾膿腫[19]、腹腔膿腫[20]等，并已取得較好的治療效果。芒硝還具有一個(gè)更重要的作用——強(qiáng)大的吸水能力，能將腹腔內(nèi)、腹膜后以及組織間隙內(nèi)水分吸出，減輕腹腔內(nèi)組織水腫及腹脹程度，利于腸道功能恢復(fù)，從而降低腹腔內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥[21]。

本研究使用芒硝外敷全腹部，治療中-重度AP合并IAH患者，通過觀察患者的不同臨床指標(biāo)，探討芒硝在中-重度AP合并IAH患者中的作用，研究得出：治療組患者經(jīng)治療后第5天腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分、血清C反應(yīng)蛋白含量下降程度以及腹內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、氧合指數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等均較對照組變化明顯，說明芒硝能有效降低中-重度AP患者IAH，并能縮短ARDS時(shí)間，在中-重度AP合并IAH中具有積極的治療作用；但本研究對照組未進(jìn)行安慰劑治療，可能會出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚，以及本研究只對該類患者短時(shí)間的療效進(jìn)行評估，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，這對總體療效有一定的局限性，尚需更多的臨床觀察證實(shí)。