曾 燾,高大偉,吳宇峰,黃偉彥
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,廣東 廣州 510006;2.廣東省中山市中醫(yī)院,廣東 中山 528400)
半月板屬膝關(guān)節(jié)內(nèi)8字結(jié)構(gòu)組成部分,具有傳導(dǎo)下肢載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及協(xié)助潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面等重要功能[1]。半月板損傷后未得到及時(shí)完善的診治常繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨磨損,并進(jìn)一步形成骨關(guān)節(jié)炎。隨著對(duì)半月板認(rèn)識(shí)的深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,鏡下微創(chuàng)修整或縫合半月板已成為半月板損傷后的首選方式[2-3]。但部分患者術(shù)后仍遺留慢性疼痛及不同程度的功能障礙,究其原因?yàn)榘朐掳逯車装Y及韌帶、肌肉軟組織粘連未能得到有效解決[4-5]。小針刀可松解粘連、改善循環(huán)、止痛消炎,在多學(xué)科疼痛治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究將小針刀療法應(yīng)用于半月板損傷術(shù)后,觀察小針刀促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月至2018年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)骨三科收治的半月板損傷患者84例,納入病例按就診順序號(hào)隨機(jī)將患者分成兩組,針刀組42例采用關(guān)節(jié)鏡和小針刀療法,常規(guī)組關(guān)節(jié)鏡治療,兩組術(shù)后均配合相同功能康復(fù)鍛煉套餐?;颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核通過。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》中半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:①存在膝關(guān)節(jié)外傷史或慢性磨損史;②癥狀表現(xiàn)為疼痛、腫脹、彈響或交鎖;③查體見股四頭肌萎縮、脛股關(guān)節(jié)間隙固定壓痛,搖擺試驗(yàn)、McMurray征、鴨步試驗(yàn)陽(yáng)性;④MRI或關(guān)節(jié)鏡檢查示半月板損傷。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②根據(jù)損傷類型進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)或縫合術(shù)(同一手術(shù)醫(yī)師);③同意參與本項(xiàng)研究安排,簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)或全身感染者;②嚴(yán)重心腦肝腎等臟器功能紊亂者;③膝關(guān)節(jié)退行性變或交叉韌帶損傷者;④肢體功能不全或喪失者;⑤對(duì)小針刀存在排斥或不良反應(yīng)者。
1.5 方法
1.5.1 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉,取仰臥位置,患肢常規(guī)消毒鋪巾,大腿根部止血帶術(shù)前包扎。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路以及前內(nèi)側(cè)入路置入Fast-Fix 縫合器械及30°關(guān)節(jié)鏡等裝置,鏡下探查半月板損傷的部位、程度,進(jìn)一步完善診斷并行相應(yīng)部位縫合或修整損傷的半月板。術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)腔反復(fù)以生理鹽水沖洗3次,清除殘余碎塊,縫合關(guān)閉切口,彈力繃帶加壓包扎配合冰袋冰敷24 h。
1.5.2 常規(guī)組 術(shù)后常規(guī)實(shí)施膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。術(shù)后當(dāng)天麻醉消退后可活動(dòng)足趾,行踝泵運(yùn)動(dòng),在不增加疼痛的前提下盡可能多做;術(shù)后第2天開始行直腿抬高訓(xùn)練,抬高至患腿膝關(guān)節(jié)與床面30°~45°之間,維持5~7s后放下,反復(fù)進(jìn)行。術(shù)后1至2周:佩戴支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能及抗阻力鍛煉,至有牽拉感為宜;術(shù)后3周至8周:加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí);4~6周可部分負(fù)重,逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9-10](上述動(dòng)作均由同一康復(fù)治療師技術(shù)指導(dǎo))。
1.5.3 針刀組 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后彈力繃帶卸除后,在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行小針刀松解治療?;颊哐雠P,保持放松,取伏兔、血海、內(nèi)外膝眼、委中穴、梁丘穴及韌帶、支持帶起止點(diǎn)等壓痛部位進(jìn)行定點(diǎn),局部消毒后,使用漢章牌4號(hào)小針刀進(jìn)行松解。刀口線條與定點(diǎn)處血管神經(jīng)及韌帶肌肉縱軸平行,垂直進(jìn)針,逐層剝離、疏通各層軟組織粘連部分,注意避開神經(jīng),退針后棉球擦拭滲血并用小敷潔貼敷[11-12]。根據(jù)患者耐受度,每周1~2次,每次松解6~8定點(diǎn),連續(xù)治療6~8周。
1.5.4 療效指標(biāo) 在分組治療后2、4、8周設(shè)置時(shí)間節(jié)點(diǎn),以VAS疼痛指數(shù)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度作為療效評(píng)定指標(biāo)。①疼痛指數(shù)(VAS評(píng)分):以一條固定長(zhǎng)度的直線測(cè)定患者疼痛程度,線條左端表示無(wú)痛,用“0”標(biāo)識(shí),線條右端表示不可忍受之通,用“10”表示,從左至右疼痛強(qiáng)度逐級(jí)上升,記錄兩組患者各觀察點(diǎn)疼痛指數(shù);②膝Lysholm評(píng)分:對(duì)患者疼痛、腫脹、穩(wěn)定度、攀爬及蹲下等問題進(jìn)行綜合評(píng)估,分值為0~100分,積分95以上為優(yōu),94~85分為良好,84~65分為尚可,低于65分為差;③關(guān)節(jié)活動(dòng)度:以量角器對(duì)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)最大角度進(jìn)行測(cè)量,0°對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)髁測(cè)量軸心,固定臂與股骨縱軸平行,正?;顒?dòng)度可達(dá)150°。
2.1 一般資料比較 納入的患者均為單側(cè)損傷,左膝37例,右膝47例。男45例,女39例。年齡22~46歲,平均(31.77±6.65)歲。病程1.5月至33月。兩組患者年齡、性別、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體見表1。患者治療前疼痛VAS指數(shù)、Lysholm評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)程度數(shù)據(jù)收集并統(tǒng)計(jì)分析,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。
表1兩組患者基線資料比較(n=42)
組別性別(例)男女年齡(歲)損傷部位(例)左側(cè)右側(cè)病程(月)針刀 222031.26±6.0018245.28±2.20常規(guī) 231932.28±7.2919235.57±4.94χ2/tχ2=0.048t=-0.702χ2=0.048t=-0.342P0.8270.0670.8260.301
2.2 疼痛指數(shù)評(píng)分(VAS評(píng)分) 兩組患者治療后疼痛VAS評(píng)分均較前持續(xù)下降。多變量檢驗(yàn)結(jié)果示:P=0.000;根據(jù)Mauchly球形度檢驗(yàn)結(jié)果,Mauchly W=0.818,P=0.006,不符合球形性檢驗(yàn),采用Greenhous-Geisser檢驗(yàn)法,F(xiàn)=518.35,P=0.000,說(shuō)明不同時(shí)間點(diǎn)患者VAS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,疼痛隨著時(shí)間推移均減少;組間比較F=28.87,P=0.000,提示針刀組和常規(guī)組間VAS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具體見表2,變化輪廓圖見圖1。
組別例數(shù)VAS評(píng)分治療前治療2周治療4周治療8周針刀 426.90±0.695.90±0.694.09±0.652.70±0.54常規(guī) 427.02±0.716.00±0.664.85±0.873.47±0.67合計(jì)846.96±0.715.95±0.674.47±0.853.10±0.71
圖1 兩組患者治療前后各時(shí)間段VAS評(píng)分變化
2.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分治療后均呈逐漸上升趨勢(shì)。以Lysholm評(píng)分為因變量,觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)作時(shí)間因素,組別作為自變量納入重復(fù)測(cè)量方差模型。Mauchly球形性檢驗(yàn)顯示,觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)符合球形度檢驗(yàn)(Mauchly W=0.875,P=0.766),主體內(nèi)效應(yīng)比較示,F(xiàn)=127.88,P=0.000,可見不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm評(píng)分存在差異性,主體間效應(yīng)比較,F(xiàn)=32.88,P=0.000,兩組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明針刀組治療后綜合療效較常規(guī)組優(yōu)良,具體如表3。
2.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后活動(dòng)度均逐漸提升,球形度檢驗(yàn)結(jié)果示,Mauchly W=1.215,P=0.673,符合球形性,結(jié)果以一元方差結(jié)果為準(zhǔn)。主體內(nèi)效應(yīng)比較,F(xiàn)=89.77,P=0.000,并且測(cè)試時(shí)間與組別交互作用檢驗(yàn)F=8.33,P=0.034,認(rèn)為測(cè)試時(shí)間與組別間存在交互作用;組間比較F=33.21,P=0.000,組間方差分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療后2周、4周和8周時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較兩者數(shù)據(jù)均發(fā)現(xiàn)針刀組活動(dòng)度改善大于常規(guī)組,具體如表4。
組別例數(shù)Lysholm評(píng)分治療前治療2周治療4周治療8周針刀 4273.19±2.8675.80±1.2380.66±3.1787.14±6.74常規(guī) 4273.88±3.6475.38±2.0377.02±1.9981.61±5.04合計(jì)846.96±0.715.95±0.674.47±0.853.10±0.71
組別例數(shù)Lysholm評(píng)分治療前治療2周治療4周治療8周針刀 42102.97±8.55108.45±4.48117.97±8.19141.45±7.02常規(guī) 42101.19±9.80102.04±6.42106.19±5.82123.45±10.09合計(jì)846.96±0.715.95±0.674.47±0.85 3.10±0.71
半月板損傷后采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修整或縫合治療已成為目前主流方法,臨床較多文獻(xiàn)報(bào)道部分患者術(shù)后仍遺留較長(zhǎng)時(shí)間段的疼痛腫脹及功能恢復(fù)不良等問題。半月板損傷后實(shí)際引起膝關(guān)節(jié)各種癥狀體征的因素是多方面的,如周圍軟組織攣縮、關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥、半月板內(nèi)微循環(huán)及組織血供不佳等[13-14]。
本研究在半月板損傷術(shù)后常規(guī)功能康復(fù)的基礎(chǔ)上,加用小針刀療法,取得了較好的療效。疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分早期緩解不大,考慮小針刀短期內(nèi)對(duì)局部軟組織造成的新創(chuàng)傷有關(guān)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后看,小針刀重新整合膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)、給以周圍軟組織良性刺激、幫助機(jī)體建立新平衡,從而改善了膝關(guān)節(jié)疼痛及相應(yīng)癥狀。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度從2周開始至8周均逐步提升,與小針刀對(duì)軟組織的粘連松解有很大關(guān)系。外傷后或長(zhǎng)期慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者局部肌肉存在過分緊張的表現(xiàn),加之術(shù)后制動(dòng),進(jìn)一步加重了活動(dòng)障礙。小針刀在可通過微小針口進(jìn)行松解軟組織內(nèi)粘連,將瘢痕組織切斷,進(jìn)而調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡,達(dá)到早期提升活動(dòng)范圍的作用,許多慢性筋膜勞損、韌帶痙攣、局部炎癥等均為其適應(yīng)癥[15-16]?;颊咴诠δ苠憻掚A段仍有部分依從性不足及隨訪時(shí)間不夠的問題,是本研究不足之處,我們將半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者采用常規(guī)康復(fù)結(jié)合小針刀運(yùn)用,縮短了患者功能恢復(fù)及疼痛持續(xù)的時(shí)間,降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn),減輕了患者痛苦,值得臨床推廣應(yīng)用。