郝培宏 張復(fù)臣 馬翠榮

274600鄄城縣疾病預(yù)防控制中心，山東鄄城1

274010菏澤市疾病預(yù)防控制中心，山東菏澤2

274000菏澤市第二人民醫(yī)院，山東菏澤3

流行性腦脊髓膜炎(流腦)是嚴(yán)重危害兒童健康的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，尤其以嬰兒多見(jiàn)。作為歷史上流腦高發(fā)地區(qū)的菏澤市，大量?jī)和l(fā)病和死亡的現(xiàn)象曾在這里出現(xiàn)。擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)施以來(lái)，本市對(duì)國(guó)家及山東省有關(guān)流腦預(yù)防控制的文件精神進(jìn)行了認(rèn)真落實(shí)，采取了一系列措施，使發(fā)病率大幅度下降，但仍面臨發(fā)病的威脅與挑戰(zhàn)，流腦預(yù)防控制任重道遠(yuǎn)，仍具長(zhǎng)期性、艱巨性、復(fù)雜性。現(xiàn)對(duì)本市實(shí)驗(yàn)室確診的B型流腦病例1例的監(jiān)測(cè)作一分析研究，探討流腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)及防控策略，為流腦的監(jiān)測(cè)、防控提供依據(jù)。

資料與方法

資料來(lái)源于山東省菏澤市的流腦網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，收集臨床診斷、個(gè)案調(diào)查表、省流腦實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等相關(guān)資料。

方法：流腦網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)快速報(bào)告，縣級(jí)及以上免疫規(guī)劃人員流調(diào)、采樣、送檢。省、市臨床專家進(jìn)行臨床診斷。采用ELISA方法，應(yīng)用MD.EMAX酶標(biāo)儀和流腦IgG試劑盒檢測(cè)IgG。使用羅氏實(shí)時(shí)定量PCR儀和羅氏實(shí)時(shí)熒光PCR試劑盒進(jìn)行流腦菌基因序列檢測(cè)。由山東省疾病預(yù)防控制中心流腦實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

結(jié) 果

病例基本概況：患者，男，2014年1月27日生，散居兒童。智力、體格發(fā)育正常。患兒無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史。

病例發(fā)病和診治情況：患者2017年2月3日開(kāi)始發(fā)熱，最高體溫39℃，有惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀。于2017年2月8日到山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院就診，以“流腦待查”收住院。入院后查體：煩躁不安、精神稍差、輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)驚厥、無(wú)前囟隆起、呼吸平穩(wěn)、無(wú)瘀點(diǎn)(斑)、無(wú)角弓反射，布氏征(+)、克氏征(-)。2017年2月9日血常規(guī)：WBC 16×1012/L，NET 82.50%。2017年2月10日腦脊液常規(guī)：外觀渾濁，白細(xì)胞980 U/L，蛋白0.86 g/L，葡萄糖0.20 mmol/L，氯化物110 mmol/L。經(jīng)抗生素抗菌、消炎、對(duì)癥治療等綜合治療恢復(fù)正常出院。出院診斷：流腦(普通型)。

病例流腦疫苗接種史：無(wú)流腦疫苗接種史。

病例流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集及檢驗(yàn)結(jié)果：2017年2月8日到山東大學(xué)某兒童醫(yī)院就診時(shí)，該醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行了報(bào)告。相關(guān)疾控中心及時(shí)進(jìn)行了調(diào)查。于2017年2月9日采集了急性期血清，2017年2月10日采集了急性期腦脊液，并及時(shí)送山東省疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)。山東省疾病預(yù)防控制中心及時(shí)開(kāi)展了檢測(cè)，作出檢驗(yàn)報(bào)告，急性期血清流腦IgG陽(yáng)性，IgG滴度明顯低于保護(hù)水平；急性期血清、腦脊液流腦PCR檢測(cè)結(jié)果是B型流腦基因序列；由于急性期血清、腦脊液保存溫度不符合要求，未開(kāi)展流腦菌培養(yǎng)；未采集到恢復(fù)期血清，未開(kāi)展恢復(fù)期血清流腦IgG檢測(cè)。

疫點(diǎn)處理情況：對(duì)患者醫(yī)院進(jìn)行了隔離治療，對(duì)病房進(jìn)行了環(huán)境和物品的消毒。對(duì)患者的家庭物品和環(huán)境同樣進(jìn)行消毒，對(duì)病例所在地開(kāi)展流腦防控知識(shí)宣教。

討 論

本例實(shí)驗(yàn)室確診B型流腦發(fā)生原因：我國(guó)一直以A群為主要的流行菌株，B、C、Y、W135群有散發(fā)病例報(bào)告，由于A群流腦疫苗的廣泛使用，其發(fā)病率大幅度下降。近年來(lái)由B群、C群等Nm致病菌檢出增多的趨勢(shì)，并出現(xiàn)由C群所致的流行。隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展，人口流動(dòng)的范圍、速度、頻次增加，病菌輸入與傳播的機(jī)會(huì)增加，會(huì)導(dǎo)致各地流腦菌株構(gòu)成變化的加快，因此B、C、Y、W135群Nm致病菌增多是將來(lái)的必然趨勢(shì)[1]。本例流腦是我市第一例由實(shí)驗(yàn)室確診的B型流腦病例，也表明B群Nm致病菌有增多的趨勢(shì)。因此應(yīng)引起高度關(guān)注。

不斷改進(jìn)流腦實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，提高流腦診斷水平與監(jiān)測(cè)質(zhì)量：由于流腦臨床癥狀不典型，流腦與其他化膿性腦膜炎鑒別診斷有較大的難度，部分醫(yī)師特別是基層醫(yī)師對(duì)流腦的診斷水平不高，易導(dǎo)致誤診和漏診[2，3]。有關(guān)文獻(xiàn)表明，當(dāng)前流腦的發(fā)病率被過(guò)低地估計(jì)，報(bào)告病例數(shù)僅僅是一部分。流腦特異性抗體檢測(cè)、流腦菌培養(yǎng)、PCR檢測(cè)是鑒別的可靠方法[4]。近年來(lái)，山東省疾病預(yù)防控制中心等開(kāi)展了流腦IgG檢測(cè)、流腦菌培養(yǎng)、PCR檢測(cè)，診斷的靈敏度與特異度有了改進(jìn)，減少了漏診、漏報(bào)?；謴?fù)期血清IgG比急性期血清呈4倍增長(zhǎng)，是實(shí)驗(yàn)室確診流腦的經(jīng)典方法，但由于在實(shí)際診治過(guò)程中很難采到恢復(fù)期血清，本病例也未采到恢復(fù)期血清，因此在現(xiàn)實(shí)診治過(guò)程中應(yīng)用很局限，可行性不大，但仍應(yīng)鼓勵(lì)推廣應(yīng)用，對(duì)于確診流腦仍有重要現(xiàn)實(shí)意義。建議除采集急性期早期血清外還要采集急性期晚期血清，然后進(jìn)行IgG檢測(cè)，如果IgG明顯成倍上升，可認(rèn)為支持流腦的診斷，如果IgG無(wú)明顯上升，可認(rèn)為不支持流腦的診斷。對(duì)于只采到急性期血清未采到恢復(fù)期血清的病例建議也開(kāi)展IgG檢測(cè)，對(duì)流腦的診斷有一定的現(xiàn)實(shí)意義。如果病例明確無(wú)流腦疫苗接種史，急性期血清IgG陽(yáng)性，但濃度明顯低于保護(hù)水平，可認(rèn)為支持流腦的診斷；如同時(shí)急性期腦脊液、血液、瘀點(diǎn)(斑)組織液流腦菌PCR陽(yáng)性可實(shí)驗(yàn)室確診流腦，本病例符合此類情況。由于流腦菌培養(yǎng)分離對(duì)標(biāo)本采集、培養(yǎng)的技術(shù)要求比較高，導(dǎo)致流腦菌培養(yǎng)分離成功率較低，本病例流腦菌培養(yǎng)分離就未成功。要確保標(biāo)本質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量，要加強(qiáng)流腦菌培養(yǎng)分離，提高流腦菌培養(yǎng)分離成功率，要加強(qiáng)PCR檢測(cè)，提高PCR檢測(cè)成功率，不斷改進(jìn)診斷與監(jiān)測(cè)的質(zhì)量[5]。IgG檢測(cè)、流腦菌培養(yǎng)、PCR檢測(cè)幾種檢測(cè)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，具有互補(bǔ)性，均應(yīng)鼓勵(lì)同時(shí)推廣應(yīng)用，以便相互補(bǔ)充、相互印證，以便提高診斷與監(jiān)測(cè)的靈敏度和特異度[6]。在實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)，應(yīng)充分考慮到影響IgG檢測(cè)成功率、流腦菌培養(yǎng)分離成功率、PCR檢測(cè)成功率的各種因素，要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床診斷、流行病學(xué)等情況綜合診斷才比較科學(xué)，因此現(xiàn)行流腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需改進(jìn)。

改進(jìn)流腦常規(guī)免疫質(zhì)量，使免疫屏障得以全面牢固地建立：應(yīng)加強(qiáng)流腦疫苗常規(guī)免疫，不斷使流腦常規(guī)免疫質(zhì)量獲得改進(jìn)。堅(jiān)持每個(gè)月開(kāi)展查漏補(bǔ)種，不斷提高及時(shí)接種率與全程接種率，建立起全面牢固的免疫屏障。

完善流腦疫苗的免疫策略：目前我國(guó)流腦疫苗的免疫程序主要針對(duì)A群、C群流腦，對(duì)于A群、C群流腦控制起到了良好的保護(hù)效果。針對(duì)B、C、Y、W135群Nm致病菌增多的趨勢(shì)，應(yīng)不斷地增加含B、Y、W135型的流腦疫苗，目前我國(guó)各地正在不斷地引進(jìn)含B、Y、W135型的流腦疫苗，但目前其接種率比較低，希望隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善不斷地提高其接種率，以預(yù)防B、Y、W135型流腦發(fā)病。如何完善我國(guó)流腦疫苗的免疫程序，需更深入細(xì)致地對(duì)流腦的疾病負(fù)擔(dān)及疫苗保護(hù)力進(jìn)行研究[7，8]。

加強(qiáng)疫點(diǎn)處理，防止疫情蔓延：對(duì)病例，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行隔離治療，謹(jǐn)慎處理病房物品，進(jìn)行環(huán)境和物品的消毒，預(yù)防醫(yī)源性感染。同時(shí)應(yīng)消毒病家物品和環(huán)境，為防止疫情擴(kuò)散，應(yīng)對(duì)病例所在地開(kāi)展流腦防控知識(shí)宣教。

加強(qiáng)流動(dòng)人口的免疫、監(jiān)測(cè)與管理，防止疫情傳播：人口流動(dòng)的速度、范圍、頻次快速增加，病菌輸入與傳播的概率增加，使防控面臨新挑戰(zhàn)[9]。因此在流動(dòng)人口的免疫、監(jiān)測(cè)與管理方面應(yīng)加強(qiáng)，防止疫情傳播。

全面綜合防控，實(shí)施重點(diǎn)突破的策略：應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全面加強(qiáng)流腦防控，實(shí)施重點(diǎn)突破，確保各項(xiàng)措施的落實(shí)，使流腦疫苗的全程接種率與及時(shí)接種率獲得不斷提高，對(duì)漏種兒童等特殊人群的免疫、監(jiān)測(cè)與管理應(yīng)特別加強(qiáng)，努力消除免疫空白，以便有效地防控流腦發(fā)病。