柏富東

627450雅江縣人民醫(yī)院，四川

1887年腹股溝疝修補術(shù)開始應(yīng)用于臨床中，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的逐漸發(fā)展，手術(shù)方式也從前路張力修補式發(fā)展到無張力開放式修補，并進一步發(fā)展到腹腔鏡修補[1]。腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)之一，是在無張力腹股溝疝修補術(shù)的前提下發(fā)展而形成的，因為腹腔鏡手術(shù)的切口小、術(shù)后恢復時間短，所以在臨床中得到了廣泛應(yīng)用和推廣。本研究主要分析了腹腔鏡小切口疝氣手術(shù)的治療進展，現(xiàn)作如下綜述。

腹股溝疝的治療分析

Bassini在1887年首次對外闡明了腹橫肌筋膜和腹膜的作用，強調(diào)了腹股溝管重建后壁的作用，Bassini所提出的腹股溝疝修補術(shù)一直沿用到現(xiàn)在。在腹股溝疝發(fā)病機制、解剖學、生理功能研究逐漸深入的情況下，腹股溝疝的手術(shù)治療方法也在逐漸完善和更新。

傳統(tǒng)有張力疝修補術(shù)：有張力修補為腹股溝疝手術(shù)發(fā)展的第1階段，包括Bassini術(shù)、Halsted術(shù)、Furguson術(shù)以及Mcvay術(shù)等，有張力修補術(shù)的缺點主要為疾病復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。傳統(tǒng)有張力疝修補術(shù)是在缺損鄰近組織周圍實施修復，對未處于正常解剖部位的組織進行強行拉伸縫合，所以存在較大的修復張力，不滿足生理學；術(shù)中縫合腹股溝韌帶和肌腱等不同組織，容易導致肌肉撕裂和切割，對手術(shù)愈合造成影響，讓疾病復發(fā)率和術(shù)后疼痛程度增加；術(shù)中修復時需要縫合多種組織，線結(jié)較多，進而使并發(fā)癥增加。

低張力疝修補術(shù)：在腹股溝疝手術(shù)中，低張力疝修補術(shù)是非常重要的一個發(fā)展階段，其代表術(shù)式主要為Shouldice術(shù)，該手術(shù)需要縫合在腹外斜肌腱膜層、聯(lián)合肌腱膜層、腹橫筋膜層，同時選擇疊瓦式雙重縫合，對后壁修復效果進行加固，所以和有張力疝修補術(shù)相比較，低張力疝修補術(shù)的復發(fā)率更低；但是該手術(shù)的適用人群為腹橫筋膜未損壞者，對醫(yī)師具有較高的技術(shù)要求，進而對其臨床應(yīng)用造成限制。除此之外，在術(shù)后恢復時間和疼痛程度方面，低張力疝修補術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式不存在明顯差異，也會對術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴重影響。

開放式無張力疝修補術(shù)：無張力修補術(shù)為第3階段，采用無張力修補術(shù)對腹股溝疝患者進行治療，疾病復發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均比較低；部分患者在術(shù)后當天即刻就能下床活動，手術(shù)適應(yīng)證范圍也更加廣泛，操作步驟更簡單，適用于高齡患者和心、肝、腎功能障礙患者。在外科微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過程中，微創(chuàng)手術(shù)在腹股溝疝患者治療中的應(yīng)用也越來越廣泛。

腹腔鏡小切口疝氣手術(shù)的治療進展

腹腔鏡補片植入術(shù)：腹腔鏡補片植入術(shù)是指通過腹腔鏡輔助，將補片植入到患者腹腔內(nèi)。美國在20世紀90年代初開始將腹腔鏡補片植入術(shù)應(yīng)用到腹股溝疝患者的臨床治療中，通過腹腔鏡輔助，將補片植入到腹膜缺損處，加厚腹股溝管后壁[3]。腹腔鏡補片植入術(shù)的操作比較簡單，在最開始受到了廣泛歡迎，但是隨著研究的不斷深入，越來越多的臨床研究結(jié)果顯示，在開展腹腔鏡補片植入術(shù)時，如果未結(jié)扎病囊頸，補片在植入后容易出現(xiàn)移位，進而引起腸梗阻，所以現(xiàn)階段單純腹腔鏡補片植入術(shù)在臨床中的應(yīng)用已較少。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對腹股溝疝患者進行治療時，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡補片植入術(shù)和內(nèi)環(huán)口縫扎，不但操作簡單、方便，而且臨床療效也比較理想，術(shù)后并發(fā)癥和疾病復發(fā)率較低[4]。

腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)：通過腹腔鏡輔助將補片植入到腹膜前。在實際的手術(shù)操作中，通過腹腔鏡輔助將腹股溝區(qū)域的腹膜切開，分離腹膜下脂肪，充分暴露腹股溝結(jié)構(gòu)，然后對小病囊進行完全剝離，放置到腹腔內(nèi)，完全切斷大病囊，最后進行縫合處理，在腹膜前植入大小合適的補片。和腹腔鏡補片植入術(shù)相比較，腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)的手術(shù)時間較長，對患者的創(chuàng)傷更加嚴重，進而對患者術(shù)后恢復造成影響，還可能發(fā)生一系列嚴重并發(fā)癥，如腹內(nèi)粘連、腹膜關(guān)閉等。

腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)：腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)是指通過腹腔鏡輔助，完全在患者腹膜外實施補片修補。在補片修補原理方面，腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)和腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)類似，然而兩種手術(shù)方式也存在一定差異，腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)是通過對腹壁進行穿刺處理，選擇擴張氣囊對腹膜外間隙進行擴張?zhí)幚?，為手術(shù)操作創(chuàng)造良好的手術(shù)空間，然后植入補片，在開展整個手術(shù)時不需要在患者腹腔內(nèi)進行操作，所以腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)對患者內(nèi)臟的損傷比較輕微，術(shù)后發(fā)生腹內(nèi)粘連、補片移位等并發(fā)癥的概率較低。從理論性上分析發(fā)現(xiàn)，和腹膜前植入補片術(shù)相比，腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)的效果更理想。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)治療腹股溝疝患者，疾病復發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均比較低[5]。但是在開展腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)時，對術(shù)者具有較高要求，其操作技巧應(yīng)比較熟練。

腹腔鏡小切口疝氣手術(shù)的治療現(xiàn)狀

在對腹股溝疝患者進行治療時，腹腔鏡小切口修補術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，和傳統(tǒng)修補術(shù)相比，腹腔鏡修補術(shù)的臨床療效更理想，因為腹腔鏡修補術(shù)對患者的創(chuàng)傷更輕微，所以患者術(shù)后恢復時間和住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低?，F(xiàn)階段國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡修補術(shù)與傳統(tǒng)修補術(shù)治療腹股溝疝的對比研究越來越多，和傳統(tǒng)修補術(shù)相比較，采用腹腔鏡修補術(shù)治療患者的術(shù)后恢復時間更短，疾病復發(fā)率更低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生的技術(shù)水平和護理干預(yù)治療會直接影響腹腔鏡修補術(shù)的術(shù)后疾病復發(fā)，所以在采用腹腔鏡修補術(shù)治療腹股溝疝患者時，外科醫(yī)生應(yīng)不斷提升自己的專業(yè)技術(shù)水平，并為患者提供科學和合理的護理干預(yù)，進而來保證臨床療效，降低疾病復發(fā)率。

討 論

在外科微創(chuàng)技術(shù)逐漸完善和進步的過程中，外科微創(chuàng)技術(shù)在腹股溝疝治療中的應(yīng)用也越來越廣泛。通過腹腔鏡輔助，采用小切口疝氣修補術(shù)治療，能取得令人滿意的效果，而且術(shù)后恢復時間短，疾病復發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。