陳春樹 宋愛國(guó) 張旻 楊陽(yáng)

210028南京邁皋橋醫(yī)院，江蘇南京

急性闌尾炎是一種常見的外科疾病，自18世紀(jì)末就已經(jīng)出現(xiàn)了開腹闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的術(shù)式，該手術(shù)是非常經(jīng)典的外科手術(shù)之一[1-2]。

資料與方法

2014年6月-2016年10月收治行闌尾切除術(shù)患者102例，根據(jù)手術(shù)方式分為開腹闌尾切除組(OA組)和腹腔鏡闌尾切除組(LA組)。OA組52例，男34例(65.4%)，女 28 例(34.6%)；年齡 10～81歲，平均(33.1±21.2)歲。LA組50例，男24例(48%)，女26例(52%)；年齡12～84歲，平均(36.8±16.4)歲。發(fā)病至入院時(shí)間：OA組(48.3±38.3)h，LA組(39.3±30)h。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：OA組(13.9±5.1)×109/L，LA組(13.6±4.5)×109/L。中性粒細(xì)胞：OA組(83.0±8.1)%，LA組(82.3±8.7)%。兩組患者的年齡、性別等比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法：腹腔鏡闌尾切除術(shù)是以三孔法，取臍部上緣或下緣切口約10 mm，利用巾鉗將切口皮膚提起，用氣腹針建立二氧化碳?xì)飧购?，置?0 mm Trocar，腹內(nèi)壓強(qiáng)保持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，確診闌尾炎后在臍平面與右鎖骨中線交點(diǎn)偏上方2 cm處切口10 mm置入10～12 mm Trocar作為主操作孔，在臍下方5 cm處切口5 mm置入5 mm Trocar作為副操作孔。穿刺過(guò)程中要避免對(duì)腸管、膀胱等損害。床體右側(cè)及下肢抬高傾斜10°～15°以減少腸管及大網(wǎng)膜對(duì)手術(shù)野覆蓋，吸凈腹腔積液，無(wú)損傷鉗尋找闌尾，將闌尾系膜提起，電鉤游離闌尾系膜，Hemolok或鈦夾夾閉闌尾血管，用7號(hào)絲線距闌尾根部0.3～0.5 cm處結(jié)扎切斷闌尾，3-0薇喬線荷包包埋闌尾殘端或者予Hemolok直接加固夾閉。從主操作孔取出闌尾，可吸收線縫合切口。觀察指標(biāo)，比較兩組患者在切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、并發(fā)癥情況、治療費(fèi)用等，隨訪6～10個(gè)月，觀察患者的并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間方差采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組在闌尾病理分型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及住院費(fèi)用等方面，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后并發(fā)癥方面，腸梗阻、切口感染、切口疼痛，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。50例腹腔鏡闌尾手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。

討 論

急性闌尾炎是非常常見的一種外科疾病，闌尾炎的患病率大約6%[3]。當(dāng)?shù)?例腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用到急性闌尾炎時(shí)，絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為沒有必要。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為成熟的開腹闌尾切除術(shù)所帶來(lái)的切口和損傷也不大；同時(shí)由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)需要利用CO2氣腹提供手術(shù)視野，可能帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥，所以存在一些爭(zhēng)議。在我國(guó)通過(guò)20余年臨床實(shí)踐及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)證明，LA在臨床實(shí)踐中優(yōu)于OA，優(yōu)點(diǎn)在于：①切口小、組織損傷小、美觀。在臨床中，闌尾位置較為隱蔽的情況時(shí)有發(fā)生，對(duì)于這類患者開腹闌尾切除術(shù)需要延長(zhǎng)切口，手術(shù)難以通過(guò)小切口實(shí)施[4]。②能觀察腹腔全貌，方便探查，提供診斷率，減少誤診。腹腔鏡闌尾切除術(shù)集診斷與治療為一體，避免了手術(shù)的盲目性。腹腔鏡視野廣闊，直視下可探查腹腔、盆腔，防止遺漏病變。對(duì)于有些疑似急性闌尾炎是否需要手術(shù)治療難以判斷時(shí)，采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)可以通過(guò)對(duì)腹腔進(jìn)行全面的探查來(lái)確定病灶并實(shí)施手術(shù)，大大提高了診斷率。③減少切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道，開腹闌尾切除術(shù)的切口感染率7%，化膿性、壞疽性闌尾炎及肥胖患者切口感染率高達(dá)91%，腸粘連發(fā)生率達(dá)70%～90%。筆者認(rèn)為，LA能減少腸粘連機(jī)制在于腔鏡下手術(shù)減少異物及空氣與腸管接觸，同時(shí)，直視下可用吸引器吸盡腹腔、盆腔的滲液、膿液，還可以進(jìn)一步?jīng)_洗。雖然，理論上CO2氣腹會(huì)增加腹腔細(xì)菌播散機(jī)會(huì)，但試驗(yàn)證明此說(shuō)法缺少依據(jù)。④術(shù)后恢復(fù)快，切口疼痛小。本研究LA無(wú)論在術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后疼痛等方面都明顯優(yōu)于OA(P＜0.05)。⑤減少抗生素使用時(shí)間及縮短住院時(shí)間等等，本研究數(shù)據(jù)得到證實(shí)。

筆者經(jīng)驗(yàn)：①在闌尾系膜處理方面，如果系膜較厚，特別是肥胖患者，系膜脂肪多，可用電鉤打開漿膜，逐步分離出闌尾動(dòng)脈，予夾閉處理，遠(yuǎn)端盡量靠闌尾電凝切除系膜，這樣便于從操作孔Trocar取出闌尾。②腹腔鏡闌尾根部處理采用荷包縫合較為可靠，優(yōu)點(diǎn)是加固闌尾殘端，杜絕糞瘺發(fā)生；同時(shí)使殘端漿膜化，減少腸粘連發(fā)生。這需要手術(shù)者有一定腔鏡基礎(chǔ)及熟練程度，因?yàn)榍荤R下荷包縫合及打結(jié)較困難，故本研究在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)上較開腹組沒有優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，如果在基層醫(yī)院，手術(shù)者縫合技術(shù)不熟練，闌尾根部條件好，可在7#絲線結(jié)扎后直接加Hemolok夾閉更方便、快捷，也較安全，目前還沒有發(fā)現(xiàn)用Hemolok夾閉闌尾殘端發(fā)生糞瘺的報(bào)道。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比開腹闌尾切除術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：①安全性更高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)可以用于老人、兒童；②術(shù)后恢復(fù)快；③并發(fā)癥的發(fā)生概率低；④切口小，更加美觀。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡闌尾切除術(shù)會(huì)逐漸獲得越來(lái)越多醫(yī)師的認(rèn)可。