夏紅梅

401220重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

宮頸癌前病變是指癌癥發(fā)生前該部位發(fā)生的病變而由此引發(fā)癌癥的病變。而妊娠期、分娩期及產(chǎn)后6個月內(nèi)被診斷的宮頸癌則稱妊娠期宮頸癌[1]。一般來說，宮頸在感染HPV后經(jīng)過＞10年時間由輕度不典型增生逐漸過渡到浸潤癌。在篩查手段先進的情況下，這段時間為治療宮頸癌前病變的很好時機，從某種意義上講，單純的篩查并不能降低宮頸浸潤癌的發(fā)生，利用篩查手段及時發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時處理才是減少宮頸癌發(fā)病的關(guān)鍵[2]。相對而言，既要考慮患者病情又要顧及胎兒健康的妊娠期宮頸癌患者較一般宮頸癌患者更難診治。收治妊娠期宮頸癌前病變患者12例，進行分析探討，總結(jié)如下。

資料與方法

收治妊娠期宮頸癌前病變患者12例，年齡23～39歲，平均31歲。

方法：全部患者12例中，患者在妊娠期期間被診斷出患有宮頸癌8例，患者在分娩后被診斷出患有宮頸癌4例。妊娠期確診的宮頸癌患者給予廣泛性子宮切除術(shù)配合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)治療8例，由于沒有進行剖宮產(chǎn)，直接采取子宮根治術(shù)治療，術(shù)后補充放射治療6例；產(chǎn)后確診的宮頸癌患者引產(chǎn)后采取放射治療4例。全部患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量410～780 mL。

結(jié) 果

全部患者中，Ⅰb期6例，Ⅱb期4例，Ⅱa期2例，病理類型均為鱗癌。全部患者經(jīng)3年隨訪，12例患者中至今仍安全存活10例，Ⅱa期患者在治療后18個月內(nèi)發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移2例，治療無效后死亡。

討 論

宮頸癌仍然是妊娠期最常見的惡性病變，平均發(fā)病年齡31.6歲(31～36歲)。但妊娠期宮頸癌仍屬罕見。對妊娠期宮頸癌的處理取決于：①發(fā)病時的胎齡；②病變分期；③母親的意愿，是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠，以及未來的生育要求。

對可疑微小浸潤癌或更加確切的Ⅰa1期早期宮頸浸潤癌者，錐切活檢已足夠。妊娠可持續(xù)至分娩，陰道分娩不屬于禁忌。產(chǎn)后3個月應(yīng)復(fù)查陰道鏡。一般對于Ⅰa 2期宮頸癌，傳統(tǒng)上可繼續(xù)妊娠至分娩。處理上選擇古典式剖宮產(chǎn)并同時行廣泛子宮切除術(shù)。對于Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌(腫瘤局限于宮頸或僅達(dá)陰道上1/3)者，在妊娠前3個月或中3個月的早期，可選擇化療或行保留胎兒在宮內(nèi)的廣泛子宮切除術(shù)[3]。無論如何，根治性子宮切除術(shù)對于保存卵巢功能和避免放射性治療并發(fā)癥都有益處。孕24～32周建議等待胎兒能夠成活，可給予母親甾體激素促進胎肺功能成熟。行古典式剖宮產(chǎn)分娩的同時行廣泛子宮切除術(shù)。而對＞32周的宮頸浸潤癌者，建議盡早分娩并按計劃進行治療。

盡管所有證據(jù)均來自回顧性病例研究，古典式剖宮產(chǎn)仍是首選的分娩方法。宮頸浸潤癌陰道分娩的危險包括外陰腫瘤細(xì)胞種植、淋巴管播散、出血，敗血癥、分娩梗阻及宮頸裂傷。古典式切口可避免妨礙隨后對子宮下段和宮頸的詳細(xì)病理學(xué)檢查。

子宮上的切口應(yīng)在行廣泛子宮切除術(shù)前縫合修復(fù)，并保持胎盤在原位，以減少出血；如果胎盤有病變，還可以減少其播散。通常對孕齡＜20周且宮頸癌分期較高者，建議放棄妊娠并行將胎兒留在子宮中的廣泛子宮切除術(shù)或化療。34～40 Gy的放療量一般可造成自然流產(chǎn)。如在孕20周后診斷宮頸癌，可能會建議在行即定治療之前正式終止妊娠，以避免放療后發(fā)生稽留流產(chǎn)。部分婦女可能會選擇等到胎兒能夠存活并娩出后再開始治療，但目前無足夠的資料證實妊娠期婦女推遲晚期宮頸癌治療的安全性。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中有一篇關(guān)于拒絕終止妊娠者的2例研究報道，Ⅰa期宮頸癌1例，巨塊型Ⅰb 2期宮頸癌1例。2例均接受了化療以穩(wěn)定腫瘤直至娩出活胎。低分化非角化細(xì)胞乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌1例，于孕21～30周接受了3個療程的長春新堿加順鉑化療，之后進行了3個療程順鉑化療。孕34周行剖宮產(chǎn)，娩出一2.14 kg活女嬰，同時行根治性子宮切除術(shù)。術(shù)后病理提示腫瘤侵犯子宮下段和陰道殘端。由于宮旁有浸潤，患者接受了體外放射治療，但術(shù)后5個月出現(xiàn)了廣泛復(fù)發(fā)。另1例者為中分化宮頸癌，接受了4個療程長春新堿加順鉑化療。患者于孕32周分娩并行根治性子宮切除術(shù)。術(shù)后病理提示其病變局限于宮頸，該患者一直無瘤生存[4]?？傊焉锲趯m頸癌患者的預(yù)后與非妊娠期宮頸癌患者相近。

另外，如果宮頸刮片異常者符合陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，即使是妊娠期，仍應(yīng)行陰道鏡檢查。其主要目的是除外浸潤癌，以便將活檢/治療推遲至分娩后進行。如果在妊娠期間行陰道鏡檢查，對宮頸刮片異?；蚧顧z證實CIN者行產(chǎn)后檢查評估是必要的。妊娠期的宮頸切除活檢不應(yīng)視為治療性，產(chǎn)后應(yīng)行陰道鏡檢查。應(yīng)確保其分娩后能常規(guī)預(yù)約進行宮頸檢查。如果臨床或陰道鏡檢可疑浸潤癌，進行能夠確診的活檢是必不可少的。鉗夾活檢提示僅有CIN并不能除外浸潤癌。錐切、楔形切除或透熱環(huán)形活檢均有出血危險，這類活檢應(yīng)在具有止血設(shè)備的醫(yī)院進行[5]。

隨著社會的發(fā)展，不規(guī)律的生活習(xí)慣及作息習(xí)慣使妊娠期宮頸癌前病變患者的數(shù)量逐漸增加，給諸多家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，因此，做好必要的孕前陰道篩查以及采取積極有效的針對性治療措施十分重要。