黃陸榮 謝紅斌

354200廈門(mén)市婦幼保健院婦科，福建 廈門(mén)

在美國(guó)等一些國(guó)家2010年就有30萬(wàn)脫垂患者接受手術(shù)治療，其中1/3的手術(shù)應(yīng)用網(wǎng)片，網(wǎng)片的使用率越來(lái)越高，使得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)此項(xiàng)手術(shù)的有效性日益關(guān)注[1，2]。但是，目前評(píng)估手術(shù)是否安全有效的辦法包括盆底相關(guān)問(wèn)卷、POP-Q評(píng)分及復(fù)發(fā)情況[3]，主要為主觀上評(píng)估手術(shù)的有效性，缺乏有效且客觀的數(shù)據(jù)支持。而在觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)上，三維超聲影像技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，且客觀性強(qiáng)、可靠性好。本機(jī)構(gòu)利用經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查技術(shù)觀察盆底重建術(shù)(TVM)前后肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)變化，比較TVM前后肛提肌形態(tài)學(xué)的改變，以客觀評(píng)價(jià)TVM療效。

資料與方法

2017年6月-2018年1月收治因盆底器官脫垂接受TVM手術(shù)且治愈患者30例。根據(jù)TVM現(xiàn)有治愈標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查時(shí)患者未訴不適，復(fù)查時(shí)POP-Q評(píng)分已恢復(fù)正常解剖位。研究對(duì)象否認(rèn)曾行盆底手術(shù)，能夠完成Valsalva動(dòng)作及縮肛運(yùn)動(dòng)。

術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)材料：患者能夠完成縮肛及Valsalva動(dòng)作：超聲檢查前，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何行縮肛及Valsalva動(dòng)作。TVM手術(shù)所使用的網(wǎng)片是愛(ài)唯她[4]。超聲方法：使用GE公司Voluson S6(腹部三維探頭頻率范圍4～8 MHz)。取截石位，探頭涂膠覆蓋保鮮膜，置于會(huì)陰處，取恥骨聯(lián)合、尿道肛門(mén)直腸連接及膀胱的矢狀位，進(jìn)行圖像采集。分別采集患者靜息、Valsalva動(dòng)作及縮肛狀態(tài)下超聲圖像。數(shù)據(jù)采集結(jié)束后，對(duì)超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及測(cè)量使用的是4D view軟件和Photoshop。

數(shù)據(jù)收集及分析：選取斷面為恥骨聯(lián)合后下緣到肛門(mén)直腸角間的平面，在三維超聲重建后，在靜息、Valsalva動(dòng)作及縮肛狀態(tài)下，正中矢狀面圖像上分別測(cè)量并比較肛提肌裂孔面積并計(jì)算肛提肌斷裂率，在三維橫斷面圖上分別取2：00、5：00、8：00 及 11：00 測(cè)量肛提肌厚度，該值總和除以4為肛提肌平均厚度。數(shù)據(jù)整理和錄入采用Excel 2007，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS16.0?；颊呤中g(shù)前后的肛提肌相關(guān)參數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2017年6月-2018年1月收治因盆底器官脫垂接受TVM手術(shù)且治愈患者30例。手術(shù)前后均由同一位超聲專(zhuān)家進(jìn)行超聲學(xué)檢查，數(shù)據(jù)采集后均可使用。

納入本研究患者平均年齡(61.43±11.47)歲，平均絕經(jīng)時(shí)間(15.37±10.36)年，平均生產(chǎn)次數(shù)(3.35±1.76)次。既往曾行開(kāi)腹全子宮及雙側(cè)輸卵管切除者5例。盆腔器官脫垂術(shù)前評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度使用POP-Q分期方法，POP-Q分期均由同一位主任醫(yī)師評(píng)估。前盆腔脫垂Ⅲ度2例，Ⅳ度19例；中盆腔脫垂Ⅲ度3例，Ⅳ度6例；后盆腔脫垂Ⅲ度2例，Ⅳ度3例；前盆腔脫垂Ⅳ度合并中盆腔脫垂5例；中盆腔脫垂Ⅳ度合并前后盆腔脫垂2例，全盆腔脫垂2例。

能夠進(jìn)行Valsalva和肛提肌收縮運(yùn)動(dòng)的30例患者分別在手術(shù)前后從肛提肌面積、厚度及斷裂情況進(jìn)行比較，以客觀評(píng)價(jià)TVM術(shù)的療效。TVM手術(shù)前后，患者的肛提肌厚度1.02～1.09 cm左右，患者肛提肌的厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)無(wú)法改變患者肛提肌斷裂情況，30例患者中肛提肌斷裂8例，術(shù)前有肛提肌斷裂者手術(shù)后肛提肌斷裂情況不改變，手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者新出現(xiàn)肛提肌斷裂情況，患者平均肛提肌斷26.67%。術(shù)前肛提肌裂隙面積在靜息、Valsalva和縮肛狀態(tài)下平均分別為25.99 cm2、30.10 cm2和 21.77 cm2，術(shù)后分別為 22.79 cm2、26.10 cm2和19.78 cm2。與手術(shù)前對(duì)比，患者行TVM手術(shù)后的肛提肌裂孔面積均顯著減小，靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，總體而言，肛提肌面積較術(shù)前縮小約10%。

討 論

現(xiàn)有TVM手術(shù)的有效性評(píng)價(jià)體系不足，目前評(píng)估手術(shù)是否安全有效的辦法包括：盆底相關(guān)問(wèn)卷、POP-Q評(píng)分及復(fù)發(fā)情況，主要為主觀上評(píng)估手術(shù)的有效性，缺乏有效且客觀的數(shù)據(jù)支持，無(wú)法重復(fù)比較，僅從婦科檢查評(píng)估是否達(dá)到解剖復(fù)位，忽視內(nèi)部器官是否達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，對(duì)尿道位置及角度的評(píng)價(jià)存在局限性。文獻(xiàn)報(bào)道TVM雖然能夠達(dá)到解剖復(fù)位[5，6]，但無(wú)法客觀評(píng)價(jià)其在解剖學(xué)復(fù)位的這一方面較傳統(tǒng)術(shù)式有優(yōu)勢(shì)。

盆底超聲下肛提肌形態(tài)、面積及斷裂情況的判定：各種影像學(xué)手段的應(yīng)用，尤其是超聲技術(shù)發(fā)展，可在TVM手術(shù)前后觀察盆底形態(tài)學(xué)改變，而近年來(lái)三維超聲技術(shù)及4Dview超聲分析軟件的應(yīng)用對(duì)肛提肌的斷層觀察及研究上顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。正常盆底冠狀面上肛提肌為菱形，使用盆底三維成像技術(shù)對(duì)重建后的立體的盆底結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通常所述的肛提肌面積即菱形區(qū)域所圍的面積。取恥骨聯(lián)合、尿道肛門(mén)直腸連接及膀胱的矢狀位進(jìn)行三維成像，應(yīng)用4Dview超聲分析軟件中圖像斷層分析技術(shù)，間隔設(shè)定2.5 mm，讀取肛提肌裂孔平面、上2.5 mm平面、下2.5 mm平面共3個(gè)平面的肛提肌裂孔斷層數(shù)據(jù)分析，如3個(gè)斷層平面均提示肛提肌斷裂，即可診斷。

本研究通過(guò)三維超聲技術(shù)對(duì)盆底器官脫垂患者TVM手術(shù)前后肛提肌的研究，探討TVM手術(shù)治療盆底器官脫垂的機(jī)制及對(duì)肛提肌生理狀態(tài)下的形態(tài)學(xué)改善。盆底損傷導(dǎo)致盆腔器官脫垂，肛提肌為支持盆腔結(jié)果維持其解剖學(xué)位置的重要組成。引起肛提肌損傷的主要原因包括多次分娩史、長(zhǎng)期行重體力活動(dòng)、衰老等因素，其主要引起肛提肌斷裂、肛提肌裂孔面積增大等形態(tài)學(xué)改變。肛提肌斷裂或肛提肌因長(zhǎng)期腹部壓力作用，其封鎖盆腔結(jié)構(gòu)壓力環(huán)遭到破壞從而導(dǎo)致肛提肌裂孔封閉面積不斷擴(kuò)大，失去封閉盆腔器官的功能，導(dǎo)致脫垂尤其是前中盆腔脫垂程度不斷加劇。Weinstein等報(bào)道的肛提肌厚度平均1 cm[7]，與本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者的肛提肌平均厚度1.02～1.09 cm左右相類(lèi)似。手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者新出現(xiàn)肛提肌斷裂情況，患者平均肛提肌斷裂率26.67%，與Dietz等報(bào)道的肛提肌斷裂率21%有所差異[8]，造成以上差異的主要原因?yàn)檠芯克〉幕颊呔鶠樾枰中g(shù)的重度盆腔脫垂者。TVM手術(shù)主要經(jīng)陰道放置網(wǎng)片，以支持盆底器官，從理論上而言并未對(duì)脫垂患者的肛提肌厚度及斷裂產(chǎn)生影響，這也與試驗(yàn)中患者在TVM手術(shù)前后肛提肌的厚度和斷裂情況無(wú)顯著性差異的結(jié)果相符。肛提肌面積與盆底功能紊亂、盆腔器官脫垂高度相關(guān)[9]，然而現(xiàn)有的文獻(xiàn)未提出關(guān)于肛提肌裂隙面積的正常參考值范圍，有些學(xué)者提出在患者行標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂隙面積＜25 cm2，患者出現(xiàn)盆腔器官脫垂的概率降低，本次研究中發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后肛提肌裂隙的面積由術(shù)前的30 cm2縮小至26 cm2，由此可認(rèn)為盆腔重建手術(shù)確實(shí)有效。

因此TVM改善盆腔器官脫垂的機(jī)制為放置盆腔網(wǎng)片改善肛提肌裂隙的面積，尤其是Valsalva動(dòng)作即日常生活活動(dòng)中高腹壓狀態(tài)下肛提肌的閉合壓力，封閉肛提肌裂隙間隙，而非修補(bǔ)肛提肌斷裂帶或肛提肌肌層厚度等途徑，從而起到還原盆腔器官解剖學(xué)位置及支持盆腔器官?gòu)?fù)位的作用[10]?？偠灾?，TVM是治療盆腔器官脫垂的有效手術(shù)方法，主要通過(guò)縮小肛提肌裂孔面積達(dá)到懸吊盆腔脫垂器官的目的，無(wú)法改變肛提肌斷裂狀況及其厚度。