張煥雪

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，甲狀腺癌的診斷和治療水平也取得了長足的進步。甲狀腺癌的診斷和治療需要多學(xué)科參與，包括手術(shù)，內(nèi)分泌學(xué)，核醫(yī)學(xué)，放射學(xué)，超聲醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)。甲狀腺癌的影像診斷方法包括：超聲，計算機斷層掃描（CT），磁共振成像（MPd）和核醫(yī)學(xué)。超聲成像是診斷甲狀腺癌最重要的方法，診斷準確率為74%～82%。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)（FNA）是目前國際公認的最佳診斷工具，研究表明其準確度可達90%以上。但經(jīng)過臨床的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)超聲對甲狀腺癌的診斷結(jié)果存在誤診和漏診的情況，以下是超聲成像分析甲狀腺癌誤診和漏診原因的介紹。

誤診原因分析解讀。

目前，甲狀腺癌的超聲診斷如下：

1.病變的回聲是固體低回聲;

2.病變邊緣模糊。邊界欠清晰;

3.病變的形狀不規(guī)則，邊緣可見毛刺;

4.病變不連續(xù);

5.病灶內(nèi)可見微鈣化;

6.病變無暈征或伴暈征：病變內(nèi)和周圍有不規(guī)則和無序的血流。

以上是超聲檢查的典型表現(xiàn)，這種圖像在超聲檢查中被診斷為甲狀腺癌，但檢查許多惡性腫塊的圖像與良性腫塊相似，易于誤診和漏診。

甲狀腺腺瘤的超聲像圖表現(xiàn)為實體腫塊，形狀規(guī)則，呈圓形或橢圓形，邊界清晰，囊膜完整，內(nèi)部回聲均勻，多為等或高回聲，病灶周圍聲波回聲或低回聲暈環(huán)。周邊常有血管環(huán)繞，鈣化少見，常粗大。后方回聲無變化或增強。實性部分可探及豐富血流信號。甲狀腺濾泡癌和髓樣癌的部分病變形態(tài)規(guī)則，圓形或橢圓形，邊界清楚，囊壁完整，與甲狀腺腺瘤相似，易被誤診為腺瘤。一些甲狀腺腺瘤的超聲圖像是囊性腫塊，可分為多個腔，腔為液體暗區(qū)。在研究中誤診的甲狀腺癌超聲檢查結(jié)果與甲狀腺腺瘤或甲狀腺腺瘤囊性改變相似。甲狀腺癌病變中腫瘤細胞的變性和壞死，其特征是病變分離為腔，腔內(nèi)液體暗區(qū)，類似于甲狀腺腺瘤的囊性變。被誤診為對這類腫瘤的病理是高度分化的濾泡癌。如果甲狀腺腺瘤發(fā)生囊性病變，則囊腔不規(guī)則，腔內(nèi)回聲強烈。液體暗區(qū)的邊界不清晰，特別是在腔內(nèi)，強回聲陰影是微鈣化，液體暗區(qū)較小。特別是伴聲影，形狀不規(guī)則。這種表現(xiàn)可能是惡性病變。此外，局限性橋本氏甲狀腺炎的早期超聲表現(xiàn)為彌漫性減低伴條狀高回聲，或網(wǎng)絡(luò)樣改變，發(fā)展到一定程度病灶周圍沒有暈影，內(nèi)部可見強烈回聲。這與甲狀腺惡性腫瘤的許多特征一致，這在級別較低醫(yī)院因技術(shù)及設(shè)備清晰度低經(jīng)常被誤診。

甲狀腺癌缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)不易與甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌等輕度疾病區(qū)分開來。因此，手術(shù)前的正確診斷率不高，盡管良好的針吸可以提高檢出率，但療效高，因為篩查是預(yù)后標志物，部分患者仍然耐受性差，且陽性率與超聲檢查的經(jīng)驗和水平密切相關(guān)。因此，其應(yīng)用非常有限且也很困難：不能廣泛用于臨床實踐。彩色多普勒具有相對經(jīng)濟，無入侵和良好的重復(fù)性等優(yōu)點。它已成為甲狀腺癌檢查的首選，近年來，隨著該技術(shù)的進步，甲狀腺癌的診斷率有所提高。在文獻報道中，多普勒超聲在診斷甲狀腺癌中的發(fā)生率可高達88%。超聲結(jié)節(jié)邊界不清，內(nèi)有鈣化等超聲特征表明有風(fēng)險因素存在。無論結(jié)節(jié)是否單一，結(jié)節(jié)的大小，患者性別和其他因素與疾病是否是良性或惡性具有相關(guān)性，女性多見，好發(fā)年齡40～50歲。

通常，可以在超聲圖像上容易地識別典型的甲狀腺癌。例如，結(jié)節(jié)回聲相對較低，邊界不規(guī)則，形狀不清晰，體內(nèi)有一些非常細小的沙狀鈣化，還有—些其他特征?；旧?，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以一目了然，但有一些甲狀腺癌結(jié)節(jié)，其病理學(xué)判斷不好。例如，它們在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上有一些點狀或局部區(qū)域有一些癌變。在這種情況下，有時難以找到結(jié)節(jié)的超聲圖像。特別是當結(jié)節(jié)相對較小時，當惡性特征未被充分表達時，超聲可能會出現(xiàn)遺漏或誤診。這也是不可避免的，這種情況建議患者堅持繼續(xù)觀察，如果三個月或六個月內(nèi)有更多其他癥狀出現(xiàn)，那么患者應(yīng)該警惕甲狀腺癌的可能性。

雖然甲狀腺癌具有一定的超聲特征，但仍然存在無超聲特征的甲狀腺癌。因此，在超聲檢查過程中，要求醫(yī)務(wù)人員對甲狀腺癌的超聲特征進行全面客觀的評價和分析，對更多可疑病灶進行細針穿刺活檢，或?qū)颊哌M行隨訪觀察，并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)和其他圖像。檢查結(jié)果將全面分析和判斷甲狀腺癌，減少誤診和漏診的可能性。

被誤診為甲狀腺腺瘤的患者多為單結(jié)節(jié)，有聲暈和相對均勻的內(nèi)部回聲。以往的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺濾泡癌多為高回聲結(jié)節(jié)，邊界較細，微鈣化較少。甲狀腺腺瘤是源自濾泡的良性腫瘤。常見組織來源可能是兩個超聲波圖的病理基礎(chǔ)。通常認為甲狀腺癌是惡性程度低的惡性腫瘤。它應(yīng)該是低回聲固體結(jié)節(jié)，而甲狀腺功能正常的濾泡癌具有相同的回聲或較強回聲，類似甲狀腺腺瘤和增生性結(jié)節(jié)，往往不引起注意。錯誤的被診斷為良性結(jié)節(jié)。鑒定此類結(jié)節(jié)的主要觀點是甲狀腺濾泡狀癌多單發(fā)，邊緣聲暈寬，不規(guī)則，不光滑。彩色多普勒超聲聲暈一般不顯示周圍包繞的血管，結(jié)節(jié)的內(nèi)部血管無序，粗細不相等，血流量大于外部，腺瘤和增生結(jié)節(jié)周圍的聲暈大多是周圍包繞血管的血流信號。

總而言之，甲狀腺腫瘤超聲檢查結(jié)果中類似于良性位置描述的病變很容易被誤診和遺漏。這些誤診和遺漏的病變也表現(xiàn)出形態(tài)學(xué)規(guī)律。邊界清晰，包膜完整，病灶周圍有暈征，病灶內(nèi)無強烈回聲，尤其是良性結(jié)節(jié)和惡性病變同時發(fā)生時。當在臨床超聲檢查中看到這些超聲波檢查時，應(yīng)特別仔細檢查小病灶。從形態(tài)學(xué)，邊界縱橫比，是否有強回聲，聲暈，頸部淋巴結(jié)狀況，病灶周圍血流，仔細分析，避免漏診和誤診。超聲檢查，當聲像圖的特征不明顯時，可進一步結(jié)合彈性成像，血管造影，并在必要時進行活檢，以確定占位的性質(zhì)。