王盼盼

(南京師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院，江蘇 南京 210097)

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2018年末，全國60周歲及以上人口為24949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%；65周歲及以上人口16658萬人，占總?cè)丝诘?1.9%，我國老齡化繼續(xù)呈上升趨勢。國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告指出“我國即將進(jìn)入急速人口老齡化階段（2022年-2036年），屆時我國老年人口數(shù)量增至4.23億，老齡化水平增至29.1%”。一直以來，我國形成的是以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式，隨著家庭規(guī)模日趨小型化，家庭贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)不斷加重。另外，對于上了年紀(jì)的老人來說，生理上器官退化加速，患病頻率增高，身體機(jī)能明顯下降，對醫(yī)療健康、康復(fù)護(hù)理等方面的需求越來越迫切。在這樣的形勢下，社會養(yǎng)老就成為老年人的另一重要選擇，因此對社會養(yǎng)老的需求增多，對其要求不斷提高。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，簡單來說就是將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)，為老年人提供生活照料、醫(yī)療健康、康復(fù)護(hù)理等，同時也實(shí)現(xiàn)社會資源優(yōu)化配置的目的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心在于“養(yǎng)”，“醫(yī)”是保障，實(shí)質(zhì)上是對社會化養(yǎng)老服務(wù)的提高和完善。2013年9月，國務(wù)院印發(fā)了我國首個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)性政策《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，正式將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一，之后國家相關(guān)政府部門相繼頒布多個促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的支持性文件。

根據(jù)實(shí)踐情況來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展模式主要有整合照料、聯(lián)合運(yùn)行和支撐輻射。一是整合照料型。具有利用閑置資源、減少醫(yī)院“壓床”、工作效率高等優(yōu)勢。但實(shí)際上大型醫(yī)院原本經(jīng)濟(jì)效益就很好，醫(yī)院的床位供應(yīng)緊張，因此其開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)動力不足。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，本就因資源少、專業(yè)人才不足、服務(wù)質(zhì)量參差不齊而經(jīng)濟(jì)效益不好，因此增加養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)的主動性較差。二是聯(lián)合運(yùn)行型。通過養(yǎng)老和醫(yī)療雙方的合作協(xié)議，提高資源的優(yōu)化配置，節(jié)省社會成本。但是中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于各自資源和能力有限，很難達(dá)成合作，因此在廣大的農(nóng)村地區(qū)發(fā)展更是不易。三是支撐輻射型。將醫(yī)療養(yǎng)老資源延伸至社區(qū)甚至家庭的服務(wù)模式，這是比較符合老年人需求的一種模式，也是各地重點(diǎn)發(fā)展的方向。但基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施功能不足是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要瓶頸，未來需要進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合化功能。

二、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的必要性

（一）應(yīng)對農(nóng)村老齡化

據(jù)老齡辦測算，我國農(nóng)村老年人口在2034年將至1.71億，達(dá)到峰值。而我國整體人口老齡化峰值是在2054年，這意味著農(nóng)村人口老齡化水平將比全國提前20年達(dá)到最高值，我國農(nóng)村老齡化速度快于城鎮(zhèn)。老年人無論是身體機(jī)能方面還是心理承受方面，隨著年齡的增長，會變得脆弱，因此老年人往往屬于疾病高發(fā)人群，對醫(yī)療健康的需求很大。根據(jù)第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，我國大部分老年人都會有不同程度的健康問題。在各項(xiàng)失能類型中，農(nóng)村老年人口所占比重均高于城市老年人口比重。據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，老年人對需要照護(hù)服務(wù)的比例不斷上升，且農(nóng)村老年人的需求比例高于城鎮(zhèn)。

（二）傳統(tǒng)養(yǎng)老功能弱化

在農(nóng)村地區(qū)，老年人的養(yǎng)老問題主要是依靠兒女贍養(yǎng)及土地保障解決。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會變遷，目前這兩種傳統(tǒng)養(yǎng)老方式，保障能力明顯不足。首先，大量農(nóng)村青壯年勞動力外出務(wù)工，導(dǎo)致出現(xiàn)了很多留守老人和兒童，使農(nóng)村老年人在生活照料和精神慰藉方面失去了依托。其次，土地保障能力減弱。根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度和居民消費(fèi)能力的提升，僅依靠土地收入已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村居民日常消費(fèi)的需求。因此，土地對保障農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求，顯然是心有余而力不足，更無法滿足新時代老年人的多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，從老年人的身心特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、精神關(guān)懷等方面，正是老年人養(yǎng)老所需。

（三）縮小城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展差距

由于我國長期以來的發(fā)展重心在城鎮(zhèn)，城鄉(xiāng)二元化處處可見，這也就導(dǎo)致農(nóng)村各方面與城鎮(zhèn)的發(fā)展有明顯差距。比如，農(nóng)村地區(qū)的公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱，總體數(shù)量少且不全面，與城鎮(zhèn)相比，還有很大的提高空間。因此，我國城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展也有差距。農(nóng)村的養(yǎng)老、醫(yī)療等各項(xiàng)資源比較緊缺和落后，與城鎮(zhèn)形式多樣、資源相對豐富、發(fā)展速度快的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)不能相比。滿足人們?nèi)找嬖鲩L的美好生活需要，解決發(fā)展不平衡不充分的矛盾，需要重視農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問題。從維護(hù)農(nóng)村地區(qū)老年人健康養(yǎng)老權(quán)益方面考慮，也應(yīng)提高農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和質(zhì)量水平，所以農(nóng)村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)很有必要。

三、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展阻力

（一）傳統(tǒng)思想仍居于主位

一方面是農(nóng)村固有的“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)思想的影響。在熟悉的生活區(qū)域，由家人照顧，這是老年人樂于接受的養(yǎng)老方式。況且在農(nóng)村地區(qū)還存在把父母送到養(yǎng)老院之類的場所會被認(rèn)為不孝的現(xiàn)象，而有部分人則會考慮經(jīng)濟(jì)成本，送機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或是其他需要交費(fèi)的養(yǎng)老方式都會增加家庭支出，如果選擇在家里養(yǎng)老還可以幫忙照顧孩子，基于此也不愿改變現(xiàn)有的養(yǎng)老方式。另一方面，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)并沒有在農(nóng)村普及和深入發(fā)展，居民對此知之甚少。再加上老年人傳統(tǒng)思想較重，接受新事物的能力較弱，所以對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的接受進(jìn)度也會比較慢。

（二）服務(wù)對象和服務(wù)提供主體的成本增加

從老年人的角度考慮，因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)提供更全面、高層次、更專業(yè)的服務(wù)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會較高。這就可能與失能半失能、殘疾、患病、高齡等老年人的收入水平不符。根據(jù)實(shí)踐地區(qū)的探索情況，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般是當(dāng)?shù)鼐用袢司杖氲膬傻饺?，高中檔服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會更高。對于轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)來說，因?qū)哟紊?，需要增加服?wù)設(shè)備、資源引進(jìn)等，提高了運(yùn)營成本。再考慮農(nóng)村地區(qū)的居住分布、基礎(chǔ)設(shè)施現(xiàn)狀、居民消費(fèi)能力等，對所獲得的經(jīng)濟(jì)效益沒有保障，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遲遲不愿轉(zhuǎn)型。

（三）缺乏相關(guān)專業(yè)技術(shù)人才

從全國來看，目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)技術(shù)專業(yè)人才是非常緊缺的，農(nóng)村地區(qū)則更是供應(yīng)不足。根據(jù)大部分農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)有的設(shè)施條件，并不能滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的條件。衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村子里的診所，缺少高水平的醫(yī)療人才和完備的醫(yī)療器械。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊，缺乏專業(yè)的護(hù)理服務(wù)人員，且其流動性較高，服務(wù)人員的工作資質(zhì)和工作質(zhì)量更是沒有保障。本地青年勞動力外出務(wù)工，又對外來人才沒有吸引力，這就對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展以及農(nóng)村地區(qū)整個的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展形成很大的阻力。

（四）相關(guān)資源基礎(chǔ)相對薄弱

不管發(fā)展何種類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，都需要相關(guān)資源的支撐，促進(jìn)其發(fā)展。但是農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)有資源基礎(chǔ)非常貧乏，比如主要醫(yī)療資源是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村子里的診所，因其技術(shù)水平有限、專業(yè)服務(wù)人員少、設(shè)施不完善等，發(fā)展嚴(yán)重受限制。養(yǎng)老資源以小規(guī)模、互助型的機(jī)構(gòu)居多，而且主要提供低層次的基本生活照料服務(wù)。這說明農(nóng)村的醫(yī)療養(yǎng)老資源基礎(chǔ)是缺乏建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的能力，更難以滿足老年人的養(yǎng)老需求。這極大地影響了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展和提升。

四、促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展建議

（一）增強(qiáng)農(nóng)村居民對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)可

推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，首先要做到居民對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)可?；鶎诱痛逦瘧?yīng)加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳，比如開展免費(fèi)健康養(yǎng)老講座、咨詢等服務(wù)，普及健康養(yǎng)老觀念等。還可以采取實(shí)地體驗(yàn)的方式，通過組織老年人到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)機(jī)構(gòu)參觀，讓老年人了解其設(shè)施布局、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)環(huán)境等，切實(shí)感受新型養(yǎng)老服務(wù)，并把老年人最關(guān)注的的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行說明和公示等。發(fā)展新時代、新觀念的健康養(yǎng)老方式，需要積極宣傳、推廣，以此增強(qiáng)農(nóng)村居民對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知及認(rèn)同。

（二）因地制宜探索農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

對于轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府要有加大政策傾斜力度，提供優(yōu)惠措施，比如購買設(shè)備、人才引進(jìn)等給予一定的優(yōu)惠和補(bǔ)貼。鼓勵社會力量參與，多方位增加投資渠道，減輕政府的財政負(fù)擔(dān)。對于服務(wù)對象農(nóng)村老年人，適當(dāng)對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)機(jī)構(gòu)放寬醫(yī)療保險報銷條件，減輕老年人及其家屬的負(fù)擔(dān)。在農(nóng)村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，需要充分結(jié)合農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)狀況，不能照搬城市。應(yīng)結(jié)合農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)水平、消費(fèi)能力、居住的分散性等各種因素，探索適應(yīng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方式。

（三）加強(qiáng)人才培養(yǎng)并鼓勵入鄉(xiāng)村服務(wù)

面臨專業(yè)人才緊缺的現(xiàn)狀，一是要通過高校尤其是高職院校設(shè)置相關(guān)專業(yè)、增強(qiáng)校企合作、提高職業(yè)福利待遇等多種方式增加專業(yè)人才數(shù)量；二是積極鼓勵這些人才到鄉(xiāng)村服務(wù)，比如提高福利、補(bǔ)助政策、免費(fèi)專業(yè)培訓(xùn)、建設(shè)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療護(hù)理人才等流動機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，需要專業(yè)人才的支持和參與。不但要使人才下沉到農(nóng)村地區(qū)，還應(yīng)完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的人才管理制度。目前城市已有這方面的探索，可以根據(jù)城市的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，建立農(nóng)村適用的人才管理制度。

（四）完善頂層設(shè)計(jì)和設(shè)施建設(shè)

完善養(yǎng)老、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，一方面需要政府的支持，如政策支持和財政支持。利用政策導(dǎo)向，加大對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老資源投資，并促進(jìn)兩者資源之間的有效對接，提升農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平。并運(yùn)用現(xiàn)代信息化管理手段為農(nóng)村老年人建立電子健康檔案等，方便對老年人的身體健康狀況管理。另一方面，為了減輕政府的負(fù)擔(dān)，支持鼓勵各民辦型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，給予在土地使用年限、稅收減免等方面的優(yōu)惠措施，吸引多種力量建設(shè)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。