不同病因?qū)W類型急性胰腺炎胰腺壞死的臨床特征分析

林燕　張發(fā)欽　李海濤

【摘要】 目的：探討不同病因?qū)W類型急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）胰腺壞死的臨床特征。方法：納入2017年1月-2018年6月本院收治的AP患者135例，根據(jù)AP不同病因?qū)W類型劃分為膽石癥組（n=72）、酒精組（n=30）、高脂血癥組（n=23）和其他病因組（n=10）4組，對比各組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病等人口學特征，通過分析CT影像學檢查對比各組胰腺壞死發(fā)生比例、胰腺壞死發(fā)生部位、類型和程度，對比各組AP嚴重程度分級、器官衰竭發(fā)生情況和類型。結(jié)果：膽石癥組患者年齡偏大、女性比例較高、合并基礎(chǔ)疾病較多（P<0.05）。各組胰腺壞死發(fā)生比例、胰腺壞死發(fā)生部位、類型和程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;各組AP嚴重程度分級、器官衰竭發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：AP胰腺壞死發(fā)生比例、部位、類型和程度與AP病因?qū)W類型無關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎 胰腺壞死 胰腺實質(zhì)壞死 胰周壞死

Clinical Characteristics of Pancreatic Necrosis in Patients with Acute Pancreatitis with Different Etiological Types/LIN Yan， ZHANG Faqin， LI Haitao. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -133

[Abstract] Objective： To investigate the clinical features of pancreatic necrosis in patients with acute pancreatitis （AP） with different etiological types. Method： A series of 135 patients with AP were enrolled from January 2017 to June 2018. According to the different etiological types of AP， the patients were divided into four groups： gallstone group （n=72）， alcohol group （n=30）， hyperlipidemia group （n=23） and other etiological groups （n=10）. The demographic characteristics of age， sex， body mass index （BMI）， basic diseases in four groups were compared. The proportion， location， type and degree of pancreatic necrosis were compared by CT imaging， and the severity of AP， occurrence and type of organ failure were compared. Result： The patients in gallstone group were older， with a higher proportion of women and more complicated with underlying diseases （P<0.05）. There were no significant differences in the proportion of pancreatic necrosis， location， type and degree of pancreatic necrosis among the groups （P>0.05）. There were no significant differences in the severity of AP and the occurrence of organ failure among the groups （P>0.05）. Conclusion： The proportion， location， type and degree of AP pancreatic necrosis are not related to the etiology of AP.

[Key words] Acute pancreatitis Pancreatic necrosis Necrosis of pancreatic parenchyma Extrapancreatic necrosisa

First-authors address： Fuzhou Second Affiliated Hospital of Xiamen University， Fuzhou 350007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.034

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）臨床上既可能表現(xiàn)為輕微的自限性疾病，又可能引起器官功能衰竭和胰腺壞死等嚴重病理改變，目前通常將其劃分為輕度、中度和重度三種不同的嚴重程度[1]。胰腺壞死是AP較為嚴重的一種病理類型，?？衫^發(fā)器官功能衰竭或壞死感染，直接影響臨床預(yù)后和結(jié)局[2]。臨床上，胰腺壞死分為胰腺實質(zhì)壞死和胰周脂肪組織壞死（簡稱胰周壞死），研究表明胰腺實質(zhì)壞死較單純胰周壞死病情嚴重、預(yù)后較差[3]。同時，胰腺壞死又可發(fā)生于胰腺頭部、頸部、體部、尾部等不同的解剖部位，壞死組織對毗鄰組織、血管具有侵蝕損害作用，還可能導致后續(xù)的液體積聚，而且胰腺實質(zhì)壞死范圍程度亦有不同，臨床上常根據(jù)CT影像學表現(xiàn)將胰腺實質(zhì)壞死范圍分為<30%、30%～50%、>50%三個等級[4-5]。臨床上，AP常分為膽源性、酒精性、高脂血癥性和其他病因（暴飲暴食、自身免疫性胰腺炎等）。目前，不同病因?qū)W類型AP與胰腺壞死發(fā)生情況及其臨床特征的關(guān)系尚不清楚。本研究分析了135例AP患者不同病因?qū)W類型是否與胰腺壞死發(fā)生比例、部位、類型和程度的有關(guān)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2017年1月-2018年6月本院收治的135例AP住院患者。納入標準：AP診斷明確，符合《2013版中國急性胰腺炎診治指南》中列出的診斷標準[6]。排除標準：AP病因?qū)W類型不明確;本研究所涉及指標缺失;腫瘤、創(chuàng)傷、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）術(shù)后相關(guān)AP;復(fù)發(fā)性AP。根據(jù)AP不同病因?qū)W類型，劃分為膽石癥組（n=72）、酒精組（n=30）、高脂血癥組（n=23）、其他病因組（n=10）。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法 AP診治原則參照中國急性胰腺炎診治指南進行，采取以禁食、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、抑制胰酶活性、保護器官功能、防治并發(fā)癥為主的綜合治療措施。發(fā)病1周左右常規(guī)行腹部CT平掃+增強檢查，后續(xù)根據(jù)病情需要2～3周復(fù)查腹部CT 1次。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）人口學特征情況：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂、心腦血管疾?。┣闆r。（2）胰腺壞死情況：胰腺壞死發(fā)生比例，胰腺實質(zhì)壞死部位、類型、程度。以同一名放射科長期從事腹部CT診斷的高級職稱醫(yī)師對所有患者影像學資料進行重新評估，胰腺壞死類型、部位、程度采用統(tǒng)一標準進行[7]。①胰腺壞死類型：其中增強CT掃描胰腺實質(zhì)區(qū)局灶性或彌漫性無強化定義為胰腺實質(zhì)壞死，胰腺實質(zhì)正常強化而胰腺周圍脂肪組織呈壞死改變征象定義為胰周壞死;②胰腺實質(zhì)壞死部位：胰腺實質(zhì)壞死部位分為胰腺頭頸部和體尾部;③胰腺實質(zhì)壞死程度：胰腺實質(zhì)壞死程度按<30%、30%～50%、>50%三個等級劃分。（3）AP嚴重程度分級和器官功能衰竭發(fā)生情況：按最新指南標準[6]，AP嚴重程度分級為輕、中、重度;器官功能衰竭分為一過性器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復(fù)）與持續(xù)性器官功能衰竭（48 h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 135例患者中男89例，女46例;年齡23～74歲，平均（51.2±16.8）歲;BMI 18.5～32.6 kg/m2，平均（24.8±2.5）kg/m2。膽石癥組年齡偏大、女性比例較高、合并基礎(chǔ)疾病較多（P<0.05），各組BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組胰腺壞死情況和AP嚴重程度比較 各組胰腺壞死發(fā)生比例、胰腺實質(zhì)壞死發(fā)生部位、類型（胰腺實質(zhì)壞死/胰周壞死）和程度（胰腺實質(zhì)壞死范圍）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;各組AP嚴重程度分級、器官衰竭發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

急性壞死性胰腺炎是AP常見的一個病理類型，其包括胰腺實質(zhì)壞死和胰周組織壞死兩種形式，還可出現(xiàn)在胰腺實質(zhì)不同的解剖部位，同時還可區(qū)分為不同的壞死程度和范圍，以上這些因素可能導致AP嚴重程度和預(yù)后的差異，進而在診治選擇上有所側(cè)重[8]。然而，目前尚不清楚各種病因?qū)W類型的AP所引起的胰腺壞死是否存在一定差異[9]，本研究在國內(nèi)外率先以不同病因?qū)W類型為切入點，進行系統(tǒng)性觀察各種病因?qū)W類型AP患者胰腺壞死的特點。研究不同病因?qū)W類型AP胰腺壞死的特點，對指導臨床診治、提高救治成功率具有重要意義[10]。

膽石癥和酒精一直以來都是導致AP的主要病因?qū)W形式，前期研究表明歐美國家酒精性AP比例偏高，而我國膽石癥性AP的比例稍高[11]。近年來，高脂血癥性AP的患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，成為我國AP發(fā)病的第三大病因?qū)W形式[12-13]。其中，膽石癥性AP是由于胰腺導管阻塞和膽汁酸的直接細胞毒性引起炎癥反應(yīng)，酒精性AP則是乙醇對胰腺組織的直接毒性和氧化應(yīng)激，高脂血癥性AP的發(fā)病則與微循環(huán)障礙密切相關(guān)[14]。AP發(fā)病的早期分子機制是血鈣水平失調(diào)、能量消耗、胰蛋白酶原激活、炎癥介質(zhì)的啟動，不同病因?qū)W類型的AP可能發(fā)病過程中存在定位于不同部位的胰腺細胞及其不同累及程度的差別，進而引起不同程度的炎癥反應(yīng)，并可能導致胰腺壞死特點的不同，甚至可能決定了疾病的不同預(yù)后[15]。本研究中，筆者回顧性分析了135例不同病因?qū)W類型的AP患者的臨床和影像學資料，發(fā)現(xiàn)膽石癥性AP患者年齡偏高、女性比例較高、合并基礎(chǔ)疾病較多，這與既往研究結(jié)論基本一致[16]。本研究對各種病因?qū)W類型的AP患者的影像學資料進行統(tǒng)一回顧閱片，從胰腺壞死類型、部位、范圍等指標進行分析，并未發(fā)現(xiàn)病因?qū)W類型與AP胰腺壞死特點存在相關(guān)。筆者進一步參照最新AP嚴重程度劃分標準[17-18]，將AP劃分為輕度、中度、重度，并對比了各組器官功能衰竭的情況，同樣發(fā)現(xiàn)病因?qū)W類型與AP嚴重程度和器官功能衰竭發(fā)生情況無關(guān)。因此，不管是單從胰腺壞死情況來評判，還是從AP嚴重程度分級來看，均未發(fā)現(xiàn)AP病因?qū)W類型與疾病進展情況相關(guān)。這就說明，盡管AP存在不同的病因?qū)W類型，然而疾病發(fā)生發(fā)展的病理機制仍是以炎癥反應(yīng)為主，大量失控的炎癥介質(zhì)和細胞因子，發(fā)生瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，導致AP發(fā)生發(fā)展[19-20]，而這其中胰腺壞死的發(fā)生及其特點與具體的病因?qū)W類型可能沒有直接關(guān)系。當然，本研究不可避免低存在一定局限性，這可能對研究結(jié)果造成一定偏倚。首先，本研究為回顧性研究，入院后復(fù)查CT的時間和次數(shù)上并不一致，這可能影響到對胰腺壞死的監(jiān)測與評估。其次，本研究中對胰腺壞死的評估只是通過臨床征象和CT影像學檢查手段，可能存在一定的誤診或漏診，并沒有對每一例患者都進行穿刺活檢病理來進一步證實，這種做法在臨床上也并不實際。另外，有時AP并非單獨一個病因所致，病因?qū)W類型劃分存在一定困難，這也可能在一定程度上影響到研究結(jié)果。因此，本研究結(jié)論尚有待開展前瞻性多中心臨床研究加以驗證。

綜上所述，AP胰腺壞死發(fā)生比例、部位、類型和程度與AP病因?qū)W類型均無關(guān)，病因?qū)W類型可能并不是臨床上評判AP嚴重程度及其預(yù)后的有效指標之一。這就提示各種病因?qū)W類型的AP均具有發(fā)生胰腺壞死的風險，且不同病因?qū)W與胰腺壞死類型和程度并無必然聯(lián)系，臨床上對各種病因?qū)W類型的AP均不能掉以輕心，應(yīng)積極防治胰腺壞死并發(fā)癥。

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（收稿日期：2018-10-18） （本文編輯：程旭然）