魏亞卿 李育民 李銀山 李林貴

心腦血管病中各病種年均增速排位第一位的為腦梗死[1]。腦梗死為臨床常見病和多發(fā)病，多見于45歲～70歲人群，病死率高達45.50/10萬人口[2]，給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔。國家每年用于治療腦梗死的直接和間接費用接近200億元[3]。隨著醫(yī)學技術的進步，腦梗死病死率有所下降，但其高昂的醫(yī)療費用給患者造成了越來越大的負擔。本文以某三級甲等綜合醫(yī)院2 360例腦梗死（I63.001-908）患者為研究對象，對導致腦梗死患者醫(yī)療費用增高的相關因素進行通徑分析，尋找其內(nèi)在聯(lián)系，為減輕腦梗死患者經(jīng)濟負擔及政府制定相關政策提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集銀川市某三級甲等綜合醫(yī)院2013年～2016年所有腦梗死（I63.001-908）出院患者的病案首頁，包括患者的人口學特征、疾病診斷、住院信息（是否手術、有無過敏史等）、住院醫(yī)療費用等。研究對象納入標準：2013年～2016年所有腦梗死（I63.001-908）出院患者。排除標準：刪除數(shù)據(jù)缺失或錯誤難以改正的患者信息；刪除總費用缺失或總費用為0、住院天數(shù)小于1天或者大于90天的資料[4-5]。最終納入2 360例研究對象的數(shù)據(jù)。

1.2 費用調(diào)整

為消除物價因素造成的不公平，使腦梗死患者4年間住院醫(yī)療費用具備可比性，根據(jù)銀川市居民消費價格指數(shù)（CPI），以2013年為基期，對2014年～2016年患者住院醫(yī)療費用進行重新計算。

1.3 變量賦值

將住院醫(yī)療總費用、住院天數(shù)、藥品費用作為內(nèi)生變量，正態(tài)性檢驗得知三者均呈偏態(tài)分布，故將其進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，令Y1=LOG（住院醫(yī)療總費用）、Y2= LOG（住院天數(shù)）、Y3= LOG（藥品費用），總體呈正態(tài)分布；將年齡、性別、婚姻情況、民族、付費方式、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸情況、是否手術、出院時期等變量作為外生變量，其中性別等無序多分類變量以啞變量形式納入方程，具體見表1。

1.4 研究方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對腦梗死患者一般情況及費用構成進行分析，采用通徑分析探尋直接影響腦梗死患者住院醫(yī)療費用的因素，以及通過住院天數(shù)和藥品費用間接影響住院醫(yī)療費用的因素。最后使用Amos graphics 21.0繪制通徑圖。自變量X對住院醫(yī)療費用的直接通徑系數(shù)為標準系數(shù)β，自變量X通過住院天數(shù)和藥品費用影響住院醫(yī)療費用的間接通徑系數(shù)相關系數(shù)（rij）與標準系數(shù)β的乘積，總通徑系數(shù)為直接通徑系數(shù)與間接通徑系數(shù)之和。通徑系數(shù)的假設檢驗等價于偏回歸系數(shù)的假設檢驗，檢驗水準α設為0.05。

2 結果

2.1 腦梗死患者的一般情況

本次研究納入的2 360例腦梗死住院患者中，2013年427例（18.09% ），2014年434例（18.39%），2015年718例（30.42%），2016年781例（33.09%）。其中男1 365例（57.84%），女995例（42.16%）。人均住院醫(yī)療費用11 660.56元，中位數(shù)為9 785.82元；人均藥品費5 015.75元，中位數(shù)為4 301.82元；人均住院天數(shù)12.78天，中位數(shù)為12.00天。

表1 變量及賦值

2.2 腦梗死患者住院天數(shù)與住院醫(yī)療費用的描述性分析

從人口學特征（性別、年齡、民族、婚姻情況）及臨床特征（付費方式、入院病情、是否手術、離院方式、住院天數(shù)、出院時期）兩個方面，描述性分析所調(diào)查的2 260例腦梗死住院患者的住院天數(shù)和住院醫(yī)療費用。結果見表2。

2.3 2013年～2016年腦梗死住院患者住院醫(yī)療費用內(nèi)部構成情況

2360例腦梗死患者住院總費用的內(nèi)部構成中，各項費用所占比重不同。其中藥品費占比最高，超過總費用一半；檢查費、化驗費、診療費3個部分所占比重較高。2013年～2016年，藥品費所占比例在逐年下降，從60.11%下降到58.68%；檢查費、化驗費在總的住院醫(yī)療費用中所占比重呈逐年升高趨勢；手術費、護理費、耗材費占比較為平穩(wěn)，見表3。

2.4 腦梗死患者住院醫(yī)療費用影響因素的通徑分析

2.4.1 回歸分析與通徑分析模型的擬合

以 LOG（住院醫(yī)療費用）為因變量，LOG（住院天數(shù)）、LOG（藥品費用）及其他外生變量為自變量，進行多元逐步線性回歸分析。由非標注化系數(shù)R為0.889、標注化回歸系數(shù)值為0.790，模型方差分析中的F檢驗P＜0.001，說明回歸方程擬合優(yōu)度較高。

表2 腦梗死住院患者醫(yī)療費用情況

將各外生變量作為自變量，以住院天數(shù)的對數(shù)值、藥品費用的對數(shù)值為因變量，進行多元線性逐步回歸，通徑分析得到的方程為：

Y1=2.627+0.390Y2+0.256Y3-0.044X6-0.083X7+0.186X9+0.028X11+0.009X12+0.012X10（1）

Y 2=-0.3 0 4+0.3 9 4 Y 3-0.0 8 2 X 8-0.065X11+0.030X10+0.013X12（2）

Y3=2.316+1.040Y2+0.098X6+0.156X7+0.084X8-0.170X4-0.067X10+0.032X11+0.143X9+0.037X1+0.0 01X2+0.035X3（3）

上述回歸模型顯著性檢驗結果顯示其有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由回歸模型（1）可以看出，影響腦梗死患者住院醫(yī)療費用的直接因素是住院天數(shù)、藥品費用、是否手術、入院病情、公費、醫(yī)保、轉(zhuǎn)歸情況及出院時期。其中，住院天數(shù)對其影響最大，其次是藥品費用。由模型（2）、（3）可知，通過住院天數(shù)和藥品費，腦梗死患者住院醫(yī)療費用的間接影響因素有性別、年齡、未婚和自費。見表4。

2.4.2 腦梗死患者住院醫(yī)療費用影響因素的通徑分析

間接效應中影響腦梗死患者住院醫(yī)療費用的主要因素從高到低依次為藥品費用（0.385）、住院天數(shù)（0.371）、醫(yī)保（-0.082）及轉(zhuǎn)歸情況（0.088），總效應中對住院醫(yī)療費用影響比較大的因素從高到低依次是藥品費用（0.617）、住院天數(shù)（0.599）、是否手術（0.197）、出院時期（0.115）和醫(yī)保（0.060），見表5。依據(jù)各變量通徑系數(shù)，繪制腦梗死患者住院醫(yī)療費用影響因素通徑圖，可直觀顯示腦梗死患者住院醫(yī)療費用的直接、間接影響因素及其作用大小。見圖1。

3 討論

影響住院患者醫(yī)療費用的因素眾多，各變量之間的關系又錯綜復雜，而通徑分析[6-7]不僅可以分析出哪些變量是影響住院醫(yī)療費用的直接因素，還能找出某些潛在變量對住院醫(yī)療總費用的間接影響，故本文利用通徑分析探尋影響腦梗死患者住院醫(yī)療費用的影響因素。

3.1 藥品費用

本次研究的腦梗死患者平均藥品費用占比為58.69%，遠遠超過了新一輪藥品零差價政策后國家對藥費的控制水平；其次是檢查化驗費占比較高，與鄒勝男等[8]研究結果一致，且藥品費用對腦梗死患者醫(yī)療費用的直接效應排第一位，這與胡丹等[3]的研究結果相同，主要是由于腦梗死本身屬于慢性病，其治療主要依靠服用藥品，幾乎全年每天都得服藥，因此控制藥費可以大大減少腦梗死患者住院總醫(yī)療費用。因此，應認真落實國家藥品零差價政策，嚴格把控用藥指征，在治療腦梗死患者時選用療效肯定、納入醫(yī)保目錄內(nèi)藥物，嚴格杜絕為了利潤而使用貴重、進口藥品；藥品零差價的實施降低了醫(yī)院藥品收入，醫(yī)務人員轉(zhuǎn)而會轉(zhuǎn)向大檢查、大化驗，這樣也會使患者費用上升。反映醫(yī)務人員技術勞務價值的診療費用占比較低，這說明醫(yī)院還未充分體現(xiàn)其在技術方面的優(yōu)勢，應該進行合理調(diào)價。

表3 2013年～2016年腦梗死患者住院醫(yī)療費用內(nèi)部構成情況（百分比，%）

表4 腦梗死患者住院醫(yī)療費用影響因素

表5 腦梗死患者住院醫(yī)療費用影響因素的通經(jīng)系數(shù)

圖1 腦梗死患者住院醫(yī)療費用影響因素的通徑分析

3.2 住院天數(shù)

本研究結果顯示，直接影響腦梗死患者住院醫(yī)療費用的第二位關鍵因素是住院天數(shù)，其直接通徑系數(shù)值為0.371，這表明住院天數(shù)越長，患者住院醫(yī)療費用越高，該結果與范東東等[9]、萬宇等[10]的相關研究結果一致。同時，2013年～2016年腦梗死患者住院天數(shù)中位數(shù)為12.00天，其他因素能夠間接通過住院天數(shù)影響住院醫(yī)療費用，無效住院天數(shù)的增加不僅加重患者的疾病經(jīng)濟負擔，而且還影響醫(yī)院的工作效率，降低醫(yī)院的經(jīng)濟效益及社會效益。因此，相關部門應該予以重視，從實際出發(fā)，不斷完善腦梗死臨床路徑信息，大力倡導各醫(yī)院實施臨床路徑管理，合理縮短住院天數(shù)。

3.3 出院時期

本研究結果顯示，腦梗死患者住院醫(yī)療費用逐年上漲，藥占比較高，技術性勞務收費較低，費用分布明顯不合理。出院時期對住院醫(yī)療費用有正向直接效應和間接效應，總效應數(shù)是0.115，該結果明顯低于萬宇等[10]在相關研究中得出的0.153的總效應數(shù)。醫(yī)療費用不斷上漲一方面可能與新技術、新藥物、新耗材的使用及醫(yī)療服務價格水平上升有關；另一方面可能與患者不斷上升的健康保健意識及對享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的高需求有一定的關系[11-12]；此外，還可能與實施藥品三統(tǒng)一政策導致某些低價高效藥物缺貨，迫使醫(yī)務人員不得不使用昂貴藥、進口藥有關。

3.4 入院情況及轉(zhuǎn)歸情況

結果顯示，患者入院時情況及出院轉(zhuǎn)歸情況對住院醫(yī)療費用的總效應為負，表明腦梗死患者入院病情較重、出院轉(zhuǎn)歸較好，但是同時住院時間長會消耗更多的醫(yī)療資源，所以導致住院醫(yī)療費用較高，與相關研究[13]結論一致。入院病情能夠反映患者自身的疾病嚴重程度，這就提醒大家定期做體檢，對自身健康進行一級預防，即：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而不生病或少生病，從根本上減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔。

3.5 人口學特征

性別與住院醫(yī)療費用呈正相關，男性患者住院醫(yī)療費用高于女性，說明男性腦梗死患者利用了更多的衛(wèi)生服務，這與胡丹等[3]研究一致，這主要與男性不良生活方式有關，如有吸煙、酗酒、久坐、缺乏鍛煉等。因此，應重點加強男性腦梗死患者防控工作，在男性群體間宣傳不良生活方式對身體健康帶來的危害。年齡越大住院醫(yī)療費用越高，這與以往研究[12]相似。隨著年齡的增長，人體的臟器逐漸老化，腦梗死伴隨的其他病癥也會增多，治療更復雜，費用更高。住院費用支付方式總效應為正，說明我國的醫(yī)療保險制度在很大程度上緩解了患者看病貴的難題。然而，自費患者的總效應為負，提醒大家應當積極繳納醫(yī)療保險，以免大病帶來的返貧致貧。