劉廣偉 郭慧玲 劉洋 宗金寶 李愛芹

我國(guó)大型綜合醫(yī)院門診長(zhǎng)期以來(lái)存在嚴(yán)重的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象[1]，即掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥的排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)生問診和檢查時(shí)間短。由于患者在就診過程中，無(wú)效等待時(shí)間過多，加之身體不適，心情煩躁，常導(dǎo)致患者就診滿意度急劇降低，且易引發(fā)醫(yī)患糾紛[2]。優(yōu)化門診服務(wù)流程，有效控制門診患者流對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[3]。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法， 并將這些可能的原因的內(nèi)在關(guān)系清晰地顯示出來(lái)，也稱為因果圖。魚骨圖近年來(lái)在醫(yī)院管理領(lǐng)域得到越來(lái)越多的應(yīng)用， 并取得了一定效果[4-5]。我院積極響應(yīng)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》，加大改革，銳意探索，勇于突破，以“無(wú)障礙就醫(yī)”、“學(xué)科建設(shè)年”等為抓手，通過魚骨圖分析法的運(yùn)用，著力縮短門診等候時(shí)間，取得了較好的效果。

1 魚骨圖分析

1.1 分析前的準(zhǔn)備工作

成立問題分析小組，由門急診部作為牽頭科室，其他相關(guān)科室人員，如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部、后勤保障部工作人員等作為小組成員，共同討論影響門診患者流量高峰的因素，盡可能全面尋找問題。

1.2 分析原因

采用頭腦風(fēng)暴法從多層次、多類別尋找所有可能的原因，一般而言，從“人、機(jī)、環(huán)、料、法”5個(gè)方面查找原因，盡可能全面、系統(tǒng)地找出所有可能的原因，而不僅限于那些已完全掌控的或正在執(zhí)行的內(nèi)容；結(jié)合我院實(shí)際情況，從工作人員因素（人）、管理方法（法）、環(huán)境（環(huán)）、設(shè)施設(shè)備（物）4個(gè)方面分析，歸納影響患者等候時(shí)間的因素，制作魚骨圖。見圖1。

由圖1可見，影響患者等候時(shí)間的因素主要為：①工作人員因素：主要表現(xiàn)為工作人員對(duì)診療系統(tǒng)操作不熟練；門診工作人員主動(dòng)服務(wù)不到位；醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)開診率不高，導(dǎo)致患者非診療等候時(shí)間延長(zhǎng)；門診工作人員不足，難以滿足患者需求；各窗口工作人員彈性工作制執(zhí)行不到位，難以應(yīng)對(duì)門診高峰；門診各部門協(xié)調(diào)不夠，患者服務(wù)不到位。②環(huán)境因素：診區(qū)候診、叫號(hào)系統(tǒng)不完備，導(dǎo)致患者無(wú)法正常就診；門診標(biāo)識(shí)標(biāo)牌不清晰，患者無(wú)法準(zhǔn)確找到就診位置；科室布局不合理，患者為就診來(lái)回奔波。③設(shè)施設(shè)備：醫(yī)院自助系統(tǒng)功能不完備，患者需要多次排隊(duì)；診療系統(tǒng)操作繁瑣；無(wú)相應(yīng)信息化設(shè)備支持，工作人員工作效率低下。④管理方法：無(wú)相應(yīng)績(jī)效政策，工作人員積極性不高；診間結(jié)算未落實(shí)，導(dǎo)致患者多次排隊(duì)；分時(shí)段預(yù)約工作不完善。

2 流程再造與管理優(yōu)化

2.1 優(yōu)化門診預(yù)約策略

在原有預(yù)約平臺(tái)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行多種預(yù)約途徑的研發(fā)，構(gòu)建起基于信息化管理的全方位、立體式、多渠道預(yù)約服務(wù)體系。現(xiàn)有網(wǎng)上（全國(guó)掛號(hào)網(wǎng)、青島新聞網(wǎng)）、電話、診間預(yù)約、院內(nèi)自助機(jī)、手機(jī)“掌上青醫(yī)”App、微信及支付寶等多渠道的預(yù)約掛號(hào)形式。同時(shí)醫(yī)院運(yùn)用信息化手段統(tǒng)一預(yù)約號(hào)池，所有預(yù)約方式統(tǒng)一規(guī)范管理。

為了分流門診患者，醫(yī)院采取分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，預(yù)約時(shí)間精確到分鐘，患者可根據(jù)自身情況合理選擇就診時(shí)間。同時(shí)每名醫(yī)生能動(dòng)態(tài)地觀察到每日預(yù)約就診人次，靈活掌握就診時(shí)間，以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和便捷的就診流程使患者滿意。

圖1 影響患者門診等候時(shí)間的因素分析

在開展多渠道預(yù)約掛號(hào)的同時(shí)，醫(yī)院全方位完善預(yù)約診療服務(wù)，于地區(qū)內(nèi)率先開展醫(yī)技科室預(yù)約診療。醫(yī)師在開具申請(qǐng)單后即可為患者預(yù)約檢查時(shí)間，精確到小時(shí)，患者不必提前到檢查科室進(jìn)行預(yù)約。

2.2 倡導(dǎo)門診自助服務(wù)

2016年，醫(yī)院新增新型多功能自助機(jī)260臺(tái)，分布在各個(gè)區(qū)域，全部替代人工收費(fèi)窗口，為患者提供掛號(hào)、預(yù)約、繳費(fèi)、辦卡、報(bào)告打印、電子病歷打印等多項(xiàng)功能，大大提高了門診的服務(wù)效率，縮短了患者在此環(huán)節(jié)的等候時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)保局于本地區(qū)率先開展醫(yī)?？ㄙ~戶自助繳費(fèi)，患者可在自助機(jī)上進(jìn)行醫(yī)?？ㄙ~戶消費(fèi)。當(dāng)前運(yùn)行平穩(wěn)、高效，進(jìn)一步減少了門診擁堵，消除了排隊(duì)現(xiàn)象。自助機(jī)服務(wù)操作完成全過程平均為45秒左右，且基本無(wú)排隊(duì)等候時(shí)間，而既往窗口人工操作加上排隊(duì)的時(shí)間約為10分鐘，整體時(shí)間上，自助服務(wù)設(shè)備明顯快于人工窗口操作。

2.3 主動(dòng)式迎前服務(wù)

在門診流控制中，醫(yī)院重視門診導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診的服務(wù)質(zhì)量，力求導(dǎo)診精準(zhǔn)化，提高門診服務(wù)質(zhì)量。實(shí)行“迎前式”服務(wù)，主動(dòng)幫助有困難的患者，通過高效的導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診，可有效減少患者因不熟悉就醫(yī)流程而來(lái)回奔走，加快各項(xiàng)服務(wù)流程的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。同時(shí)開展各項(xiàng)培訓(xùn)及交流，提高導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診能力。

2.4 規(guī)范醫(yī)師出診

醫(yī)師到崗時(shí)間通過系統(tǒng)自動(dòng)提取并統(tǒng)計(jì)，對(duì)于遲到的專家，于系統(tǒng)界面內(nèi)自動(dòng)提醒“遲到1次”，并納入月度績(jī)效考核。

2.5 調(diào)整績(jī)效政策

對(duì)于門診多項(xiàng)指標(biāo)的績(jī)效考核政策進(jìn)行了調(diào)整，具體見表1。

2.6 優(yōu)化門急診布局

以超聲科為例，超聲科二次分診功能，將候診廳內(nèi)部分患者引導(dǎo)至走廊內(nèi)的二次候診區(qū)，當(dāng)前超聲科采用1人就診、6人候診的二次候診方式。通過實(shí)施二次候診，配合超聲預(yù)約系統(tǒng)的運(yùn)行，解決超聲科候診廳相對(duì)狹小且患者較多、秩序較亂的現(xiàn)狀。超聲科現(xiàn)候診秩序較前已大為改觀，超聲科二次候診的實(shí)現(xiàn)既能保證就診效率，又能有效控制診室外的患者流量，保證患者流有序、快速運(yùn)轉(zhuǎn)，提高了超聲科的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，日均工作量較前提高30%以上。

同時(shí)，對(duì)心電圖檢查區(qū)域進(jìn)行布局調(diào)整及重新規(guī)劃，設(shè)置間隔的男、女檢查室各1間，并設(shè)置單獨(dú)候診區(qū)域，同時(shí)將心電圖診斷區(qū)域內(nèi)移，保證報(bào)告診斷區(qū)域相對(duì)安靜。通過改造，當(dāng)前心電圖檢查區(qū)域面貌一新，流程合理?；颊哂诤蛟\廳內(nèi)候診，完全避免了患者以前于走廊內(nèi)候診導(dǎo)致通道堵塞的現(xiàn)象。

2.7 門診數(shù)字化管理

醫(yī)院研發(fā)信息化的門診管理平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)門診數(shù)據(jù)的全面檢測(cè)，主要包括：門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、患者就診時(shí)間點(diǎn)分析、急診留觀分析、門診預(yù)約分析等。信息化管理平臺(tái)即時(shí)提取數(shù)據(jù)，大幅提升了門診管理效能。

表1 醫(yī)院門診績(jī)效考核管理體系

3 效果評(píng)價(jià)

通過上述措施的實(shí)施，2017年各季度門診量較之2016年呈現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)，見圖2?；仡櫺苑治隽鞒淘僭烨昂?015年12月和2017年12月兩個(gè)時(shí)間段，各隨機(jī)抽取100名患者，通過HIS系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，比較門診患者等候時(shí)間、門診患者繳費(fèi)時(shí)間、門診患者取藥等待時(shí)間及患者滿意度等指標(biāo)。并采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，門診患者等候時(shí)間、繳費(fèi)時(shí)間及取藥等待時(shí)間均明顯縮短；第三方調(diào)查公眾評(píng)議滿意度由原來(lái)的80.3%增長(zhǎng)至92.6%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

4 討論

2014年12月，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與國(guó)家中醫(yī)藥管理局決定自 2015年起，利用3年的時(shí)間在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》，該計(jì)劃以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)通過改善環(huán)境、優(yōu)化流程、提升質(zhì)量、保障安全、促進(jìn)溝通、建立機(jī)制、科技支撐等措施，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)[6]。

門診服務(wù)包括醫(yī)療性服務(wù)和非醫(yī)療性服務(wù)，其中非醫(yī)療性服務(wù)所占時(shí)間較長(zhǎng)。掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等窗口等候時(shí)間均屬非醫(yī)療性服務(wù)的評(píng)估指標(biāo)，其反映了門診服務(wù)流程的合理性和整體服務(wù)能力[7]。

我院采用分時(shí)段預(yù)約有效縮短了患者候診時(shí)間，改善了以往患者就診時(shí)的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象，對(duì)優(yōu)化門診診療環(huán)境起著積極的推動(dòng)作用。同時(shí)，每名醫(yī)生能動(dòng)態(tài)地觀察到每日預(yù)約就診人次，靈活掌握就診時(shí)間，以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和便捷的就診流程使患者滿意。通過全方位立體式預(yù)約診療服務(wù)體系的建立，對(duì)地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了良好的示范效應(yīng)。我院自實(shí)施全方位預(yù)約診療服務(wù)以來(lái)，得到患者及家屬的一致好評(píng)，門診預(yù)約率不斷提高，目前門診預(yù)約率達(dá)60%以上；預(yù)約診療服務(wù)體系的不斷完善，對(duì)于地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和高效利用發(fā)揮了積極作用。

表2 流程改造前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

圖2 2016年和2017年流程改造期間各季度門診量對(duì)比

大型公立醫(yī)院門診服務(wù)應(yīng)以信息化技術(shù)為支撐，以患者體驗(yàn)為服務(wù)標(biāo)尺[8]。因此，隨著近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的信息技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)院開展的自助服務(wù)將是醫(yī)療服務(wù)的必然趨勢(shì)。我院自2015年起構(gòu)建了多功能自助服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)院配備多功能自助機(jī)260臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、繳費(fèi)、預(yù)約、取號(hào)、退號(hào)、查詢、病歷及報(bào)告打印及自助報(bào)到等功能。在本項(xiàng)目中，醫(yī)院采用自助機(jī)實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)及報(bào)到的自助服務(wù)，省去了原有的人工環(huán)節(jié)，大幅提升了服務(wù)效率。

建立科學(xué)、合理、規(guī)范的門診績(jī)效考核體系，可以加強(qiáng)醫(yī)院門診管理，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者提供決策依據(jù)[9]。醫(yī)院依托信息化建設(shè)，建立了完善的門診績(jī)效考核體系，實(shí)現(xiàn)了績(jī)效考核系統(tǒng)與信息系統(tǒng)的鏈接，充分發(fā)揮門診各崗位的工作積極性，促進(jìn)了門診各項(xiàng)工作的快速高效運(yùn)轉(zhuǎn)，極大地提高了工作效率，在縮短患者等候時(shí)間方面發(fā)揮了重要作用。

綜上所述，通過運(yùn)用魚骨圖對(duì)醫(yī)院管理瓶頸進(jìn)行深度分析，針對(duì)痛點(diǎn)采取相應(yīng)措施，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心，以信息技術(shù)平臺(tái)為支撐，縮短了患者等候時(shí)間，提高了醫(yī)院工作效率，提高了患者滿意度，是積極推進(jìn)我院“無(wú)障礙就醫(yī)工程”及“人文建設(shè)工程”的重要舉措。