鐘瑞英，王燕，鄭香悅，郎建英

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，廣東 廣州 510405)

我國近視眼不僅發(fā)病年齡提前，而且患病率逐年攀升，一旦發(fā)生近視，如果不注意系統(tǒng)治療，近視屈光度會逐漸增加[1]。合理矯治能夠控制近視的進(jìn)一步加深[2]。目前，矯正少年兒童屈光不正的最主要方法之一是配戴適合的眼鏡，散瞳驗(yàn)光是正確配鏡的首要條件，臨床常用的散瞳驗(yàn)光方法：在8歲以下近視兒童傳統(tǒng)使用阿托品進(jìn)行睫狀肌麻痹劑散瞳，12歲后才使用復(fù)方托吡卡胺為睫狀肌麻痹劑散瞳[3]。一般情況下，近視患者每半年復(fù)查1次視力，進(jìn)行驗(yàn)光檢查，但本研究小組在臨床上發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的少年兒童在不同近視進(jìn)展時間采用阿托品散瞳驗(yàn)光與小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光的屈光度是有差別的，本研究主要根據(jù)視力下降時間≤3個月(最近兩次驗(yàn)光之間的時間或初診患者首次視力下降在3個月內(nèi))以及>3個月(最近兩次驗(yàn)光之間的時間或初診患者首次視力下降超過3個月)進(jìn)行分組研究，用自身對照法比較各年齡段患者的小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光、阿托品散瞳驗(yàn)光的屈光度的差異，從而探討阿托品散瞳驗(yàn)光的時機(jī)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性臨床研究對象為2016年1月至2017年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診檢查的289例(578眼)年齡6～18歲的近視患者，其中男性148例(296眼)，女性141例(282眼)。根據(jù)視力下降的時間(最近兩次驗(yàn)光之間的時間或初診患者首次視力下降的時間)分為兩組，A組：近視進(jìn)展時間≤3個月，145例(290眼)，男性71例(142眼)，女性74例(148眼)；B組：近視進(jìn)展時間>3個月，144例(288眼)，男性73例(146眼)，女性71例(142眼)。兩組患者在性別、年齡分布、近視程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～18歲；(2)雙眼近視；(3)等效球鏡在-0.50 D～-6.00 D，矯正視力≥1.0；(4)無器質(zhì)性眼病、斜視，無閉角型青光眼家族史。本研究的屈光度數(shù)皆為等效球鏡度數(shù)，即：屈光度數(shù)=球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有研究對象均了解試驗(yàn)程序和試驗(yàn)相關(guān)問題。所有研究對象經(jīng)口頭和書面解釋試驗(yàn)程序和試驗(yàn)相關(guān)問題。

表1 兩組患者年齡分布、性別和屈光度比較

1.2 器材設(shè)備

電腦角膜驗(yàn)光儀、非接觸性眼壓計(jì)、裂隙燈顯微鏡(東京TOPCON公司)；帶狀光檢影鏡(蘇州六六視覺科技股份有限公司)。

1.3 方法

詢問病史，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，用角膜映光法及交替遮蓋法檢查眼位，用非接觸性眼壓計(jì)測量眼壓，用裂隙燈顯微鏡檢查屈光間質(zhì)以及用前置鏡檢查眼底以排除眼部器質(zhì)性病變。驗(yàn)光方法：(先驗(yàn)右眼后驗(yàn)左眼)先用電腦自動驗(yàn)光儀驗(yàn)光作為參考，再用帶狀光檢影鏡對被檢者進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，屈光度以檢影結(jié)果為準(zhǔn)。所有患者在就診第 1天進(jìn)行小瞳驗(yàn)光，記錄屈光度；予以5 g/L復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，每15 min滴眼液1～2滴，連續(xù)3次，45 min后驗(yàn)光，并記錄屈光度。第2天用10 g/L阿托品眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司)涂眼，每天1次，連續(xù)3 d，第4天再次驗(yàn)光，并記錄屈光度。記錄各組不同年齡近視患者小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度。檢查均由同1人操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 近視眼發(fā)生或進(jìn)展在≤3個月患者年齡與屈光度比較

近視眼發(fā)生或進(jìn)展在≤3個月各年齡段患者小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光、阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度分別是：6～7歲[(-1.36±0.455)、(-1.23±0.403)、(-0.97±0.392)]；8～9歲[(-1.98±0.677)、(-1.81±0.611)、(-1.45±0.438)]；10～12歲[(-2.14±0.688)、(-1.97±0.657)、(-1.65±0.551)]；13～15歲[(-3.43±1.135)、(-3.39±1.092)、(-2.92±0.977)]；16～18歲[(-4.74±1.162)、(-4.51±1.108)、(-3.65±1.067)]。各年齡段患者復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度都比小瞳驗(yàn)光的屈光度低，而阿托品散瞳后降低屈光度更顯著。各年齡段患者3種驗(yàn)光方式屈光度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果(F=3.62、F=16.31、F=18.13、F=3.76，F(xiàn)=5.15，P<0.05)；阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度分別與小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光的屈光度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 A組不同年齡段的3種驗(yàn)光屈光度比較±s)

*P<0.05，與阿托品眼凝膠比較；△P<0.05，與復(fù)方托品酰胺比較。

2.2 近視眼發(fā)生或進(jìn)展在>3個月患者年齡與屈光度比較

近視眼發(fā)生或進(jìn)展在>3個月6～7歲、8～9歲和10～12歲患兒小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果(F=4.14，F(xiàn)=7.36，F(xiàn)=9.76，P<0.05)；6～12歲患兒阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度分別與小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光的屈光度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光的屈光度與小瞳驗(yàn)光的屈光度之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，提示近視眼發(fā)生或進(jìn)展超過3個月的6～12歲患兒，阿托品散瞳后能明顯降低屈光度，而復(fù)方托吡卡胺散瞳后屈光度與小瞳下屈光度沒有明顯差別。13～15歲和16～18歲患者小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果(F=0.14，F(xiàn)=0.000，P>0.05)。提示近視眼發(fā)生或進(jìn)展超過3個月的12歲以上患者采用小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度變化不明顯。見表3。

表3 B組不同年齡段的3種驗(yàn)光屈光度(等效球鏡)比較±s)

*P<0.05，與阿托品眼凝膠比較；△P<0.05，與復(fù)方托品酰胺比較。

3 討論

目前，近視的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，病因復(fù)雜多樣，通常認(rèn)為遺傳與視覺環(huán)境和行為因素是近視眼發(fā)生發(fā)展的主要原因，尤其是調(diào)節(jié)因素可能是正處于發(fā)育階段的少年兒童近視眼發(fā)生發(fā)展的最主要因素[4]。研究者認(rèn)為持續(xù)的近距離工作與近視的發(fā)生發(fā)展高度相關(guān)[5-8]。學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)過重，以及電子產(chǎn)品的普遍使用，長期近距離用眼，睫狀肌持續(xù)處于收縮狀態(tài)。近距離用眼時間過長、過度使用調(diào)節(jié)，導(dǎo)致睫狀肌痙攣，導(dǎo)致調(diào)節(jié)反應(yīng)降低、調(diào)節(jié)滯后，導(dǎo)致遠(yuǎn)視離焦，慢性遠(yuǎn)視離焦的狀態(tài)長期存在，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜產(chǎn)生一些神經(jīng)遞質(zhì)或生長因子來調(diào)控眼軸的不恰當(dāng)增長，導(dǎo)致近視發(fā)生、發(fā)展[9-10]。

視遠(yuǎn)時，睫狀肌處于松弛狀態(tài)，睫狀肌使晶狀體懸韌帶保持一定的張力，晶狀體在懸韌帶的牽引下，其形狀相對扁平。視近時環(huán)行睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體由于自身彈性而變凸，晶狀體前表面曲率增加而使眼的屈光力增大。阿托品是目前最強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑，為典型的M 膽堿受體阻滯劑，能阻斷副交感神經(jīng)對睫狀肌和瞳孔括約肌的興奮作用，能有效解除平滑肌痙攣，包括瞳孔括約肌和睫狀肌，使睫狀肌麻痹從而阻斷眼調(diào)節(jié)，減少在近視發(fā)生發(fā)展過程中的過度調(diào)節(jié)作用以及使瞳孔擴(kuò)大，晶體懸韌帶緊張度增加，晶狀體變薄，屈光度下降，從而有效控制近視眼的進(jìn)展[11-13]。表2、表3結(jié)果提示：(1)兩組患者阿托品與復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光的屈光度比小瞳驗(yàn)光的屈光度都有降低，而阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度比復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光的屈光度降幅更大，表明阿托品能有效降低近視屈光度與Chia等[14]研究結(jié)果相符；(2)兩組12歲以下患兒阿托品散瞳后驗(yàn)光分別與復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、小瞳驗(yàn)光的屈光度之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；近視進(jìn)展超過3個月的12歲以上的近視患者，阿托品散瞳、復(fù)方托吡卡胺散瞳可降低屈光度，但差異不顯著， 與吳艷等[3]研究結(jié)果相符；(3)近視眼發(fā)生或進(jìn)展在3個月內(nèi)的12歲以上的近視患者，阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度分別與復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光、小瞳驗(yàn)光的屈光度之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與朱賽萍[15]、吳艷等[3]的報道結(jié)果不一致。從以上結(jié)果可預(yù)測：近視在3個月內(nèi)發(fā)生或有進(jìn)展的各年齡段患者以及近視發(fā)生或有進(jìn)展超過3個月的12歲以下的近視患兒，可能存在調(diào)節(jié)性近視，如果被檢查眼存在調(diào)節(jié)性近視，采用小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光，其結(jié)果可能存在較大的誤差，往往造成近視結(jié)果比實(shí)際高[16]。因此，這階段的近視患兒驗(yàn)光時需采用阿托品為睫狀肌麻痹劑散瞳后驗(yàn)光所得的屈光度會更精準(zhǔn)些。

如何防治青少年近視已成為一個嚴(yán)重的社會問題，同時也是眼科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。從本研究結(jié)果來看，驗(yàn)光配鏡的準(zhǔn)確性是近視防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近視患者驗(yàn)光時，對10歲以下患兒常規(guī)使用阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光，12～19歲酌情使用應(yīng)用阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光已成兒童屈光矯正專家共識[17]，但對12～19歲如何酌情使用阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光尚未明確。少年兒童近視眼的發(fā)生是從假性近視到混合性近視到真性近視的發(fā)展過程，從本研究結(jié)果可見12歲以下的近視患兒，驗(yàn)光時采用阿托品為睫狀肌麻痹劑散瞳后驗(yàn)光的屈光度明顯低于小瞳驗(yàn)光、復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光的屈光度，驗(yàn)光時應(yīng)使用阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光與專家共識相符[17]。但近視發(fā)生或進(jìn)展在3個月以內(nèi)的12歲以上的患者阿托品散瞳后驗(yàn)光的屈光度也比復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光和小瞳驗(yàn)光的屈光度低，如果對此階段的近視患者采用傳統(tǒng)的復(fù)方托吡卡胺散瞳后驗(yàn)光，驗(yàn)光前未對睫狀肌完全麻痹可能會殘留部分假性近視屈光度，那么驗(yàn)光所得的屈光度會比實(shí)際屈光度有所增加，配鏡后會產(chǎn)生醫(yī)源性近視，人為給患者造成遠(yuǎn)視離焦，視近時要動用更多的調(diào)節(jié)，從而加快近視的進(jìn)展。為此建議近視發(fā)生或進(jìn)展在3個月內(nèi)12歲以上的近視患者驗(yàn)光時也應(yīng)使用阿托品散瞳后驗(yàn)光，此時阿托品的散瞳作用既起到解除瞳孔括約肌的興奮而起到散瞳作用，又使睫狀肌麻痹阻斷眼調(diào)節(jié)，起到治療假性近視的作用，從而使驗(yàn)光結(jié)果更精準(zhǔn)地表達(dá)真性近視眼的屈光狀態(tài)，可避免過矯配鏡、避免醫(yī)源性近視，減慢近視的進(jìn)展。

本研究僅對3種驗(yàn)光方式對不同近視進(jìn)展時間、不同年齡的近視患者屈光度的影響以及驗(yàn)光時選擇阿托品作為睫狀肌麻痹劑的時機(jī)進(jìn)行研究，尚未對采用阿托品作為睫狀肌麻痹劑能有效防控近視的進(jìn)展作用的間隔時間以及近視進(jìn)展時間、年齡與調(diào)節(jié)功能的相關(guān)性進(jìn)行研究。因此目前的工作僅是開始階段，進(jìn)一步的研究將對有效防控近視的進(jìn)展作用而采用阿托品為睫狀肌麻痹劑的間隔時間以及針對不同近視進(jìn)展時間、不同年齡對調(diào)節(jié)功能等眼動參數(shù)作前瞻性研究，為近視眼的防治提供理論依據(jù)。