曹衛(wèi)剛，楊振林

乳腺惡性腺肌上皮瘤（malignant adenomyoepithelioma，MAME）是一種臨床罕見的乳腺癌病例，其發(fā)病率極低，不足原發(fā)性乳腺癌的1%，目前國內(nèi)外相關(guān)文獻資料多為個案報道。乳腺惡性腺肌上皮瘤的診斷需要極其謹(jǐn)慎，而術(shù)后病理診斷是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，該病確診一般需要至少兩家不同醫(yī)院病理科共同診斷，其病理學(xué)特點是腺上皮和肌上皮的雙向分化。手術(shù)切除是治療該疾病的首選方法，腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素。筆者總結(jié)收治的1 例乳腺惡性腺肌上皮瘤的臨床資料和診療經(jīng)過，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者徐某某，女，62 歲，因“右側(cè)乳房腫塊2月”于2016-04-19 入院?；颊? 月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物，大小約1 cm×1 cm，質(zhì)硬，感疼痛，無皮膚紅腫，無乳頭溢液，患者未在意且未正規(guī)診治。此后腫物逐漸增大，伴疼痛加重，伴局部皮膚紅腫，無乳頭溢液。為進一步診治，前往濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院門診就診，遂收入院治療?；颊叻裾J(rèn)既往“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病病史。無冶游史。

1.2 查體 雙側(cè)乳房大致對稱，右側(cè)乳房局部皮膚紅腫，乳暈下方可觸及4 cm×4 cm 腫物，質(zhì)硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，觸痛明顯，乳頭稍內(nèi)陷，無乳頭溢液，皮膚局部橘皮樣改變；右側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，邊界尚清，質(zhì)韌，無壓痛，可活動。左側(cè)乳房未觸及腫塊，皮膚無紅腫，乳頭無內(nèi)陷；左側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。

1.3 輔助檢查 乳腺彩色多普勒超聲提示雙側(cè)乳腺組織內(nèi)回聲不均勻，結(jié)構(gòu)較紊亂，右側(cè)乳腺乳暈區(qū)6 點鐘方位距乳頭1 cm 處探及3.5 cm×2.1 cm 的低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部可見無回聲區(qū)，考慮乳腺癌伴液化壞死（BIRADS 4C 類）；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)可見腫大淋巴結(jié)。心電圖及胸片檢查提示未見明顯異常。

1.4 治療方法 術(shù)前診斷：右側(cè)乳腺腫瘤。于2016-04-22在全麻氣管插管下行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中先行右側(cè)乳腺腫物切除活檢，術(shù)中快速病理檢查提示惡性腫瘤，待石蠟病理檢進一步診斷。與患者家屬溝通病情后同意行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.5 術(shù)后病理 （右側(cè)乳腺）送檢乳腺組織囊壁內(nèi)見增生的乳腺組織，部分呈乳頭狀瘤樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管上皮及肌上皮增生，符合腺肌上皮瘤，細胞生長活躍，核分裂易見，部分區(qū)可見壞死，結(jié)合免疫表型，考慮為惡性腺肌上皮瘤伴囊性變，建議外院會診。免疫組織化學(xué)檢測：瘤細胞CD117（-）、EMA（部分+）、ER（-）、PR（-）、Cer-Bb-2（-）、CAM5.2（部分+）、p53（弱+）CK5/6（部分+）、p63（+）、calponin（部分+）、ki-67（+，約10%）。腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/9）。經(jīng)兩家三甲醫(yī)院病理科會診后診斷：右乳惡性肌上皮瘤，伴囊性變。

1.6 治療與隨訪 術(shù)后輔助行6 次TEC 化療方案（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺），未行內(nèi)分泌治療及放射治療，術(shù)后患者每3～6 個月至門診隨訪，檢查乳房局部復(fù)發(fā)情況、影像學(xué)檢查和骨掃描等檢查。隨訪31 個月，患者未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

MAME 是一種伴有癌的腺肌上皮瘤, 乳腺惡性腺肌上皮瘤更罕見[1]。以“惡性腺肌上皮瘤”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)中檢索2003—2018 收錄文獻，共檢索出24 篇，均為個案報道，報道1～5 例不等。2012 年世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類將伴有癌的腺肌上皮瘤分為[2]：腺腔上皮來源的癌、肌上皮來源的癌和上皮-肌上皮癌（同時來源于腺腔上皮和肌上皮的癌）。乳腺惡性腺肌上皮瘤病理組織特點為腺上皮和肌上皮的雙向分化，尤其是肌上皮細胞成分的分化。由于腫瘤非來源于乳腺的腺管或腺泡上皮細胞，雌激素受體（Estrogen receptor，ER）和孕激素受體（Progesterone receptor，PR）大多呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，本例患者ER（-）、PR（-），與文獻報道一致[3]。

乳腺 MAME 文獻報道均發(fā)生于女性，多見于老年人，臨床多以無痛性腫塊首診，多發(fā)生于乳暈區(qū)，乳腺超聲及鉬靶無明顯特征性，與相關(guān)文獻報道一致[4]。 本例患者因乳腺疼痛腫塊入院，術(shù)前彩超檢查提示乳腺實性包塊伴有液化壞死，患者因乳腺疼痛較重，未行乳腺鉬靶檢查。患者臨床癥狀與相關(guān)文獻報道不一致，不排除本例患者存在炎癥反應(yīng)的可能。本例患者術(shù)中病理檢查結(jié)果為乳腺惡性腫瘤，類型待定，因惡性腺肌上皮瘤臨床罕見，需經(jīng)外院病理科會診后共同診斷。乳腺MAME病理特點為具有腺肌上皮瘤（adenomyoepithelioma，AME）特點。鑒別惡性AME 形態(tài)學(xué)指標(biāo)：（1）核分裂明顯增多，一般＞3/10 HPF；（2）細胞學(xué)異型性；（3）浸潤性惡性肌上皮成分；（4）周圍肌上皮細胞增生，腫瘤可有壞死[5]。惡性AME 具有腺腔上皮與肌上皮雙向表達免疫表型。腺腔上皮表達如，CK8/18、AE1/AE3和上皮膜抗原（Epidermal membrane antigen，EMA）等；肌上皮表 達SMA、SMMHC、p63、CD10 和calponin 等 及CK7。惡 性AME 和ER、PR 和Her-2 均不表達，具有乳腺基底細胞樣的表型特點。本病例患者免疫組化檢：Cer-Bb-2（-）、ER（-）、PR（-）、EMA（部分+）、p63（+）、CD117（-），與文獻報道相似[6]。鑒別診斷主要考慮：（1）化生性癌，惡性AME 會有軟骨或骨等成分，二者都有基底樣細胞癌的免疫表型特點，但MAME 具有AME 背景特點。（2）乳腺肉瘤：乳腺肉瘤少見，肉瘤不表達腺腔上皮及肌上皮標(biāo)記物，MAME 腺腔上皮與肌上皮雙表達免疫表型。MAME 侵襲性強，以血行轉(zhuǎn)移常見[7]。Ahmed 等[8]報道了12 例MAME 病例，其中肺轉(zhuǎn)移3 例，腦轉(zhuǎn)移2 例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例。目前，對于 MAME 的治療方式尚未明確[9]，國內(nèi)苑著等建議單純?nèi)榉壳谐g(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)為首選手術(shù)方式，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果進行局部放射治療或全身化療[10]。

乳腺惡性腺肌上皮瘤因病理組織學(xué)類型少見[11,12]，超聲及乳腺鉬靶等檢查鑒別困難[13]，臨床發(fā)病率極低，從而在治療上沒有臨床指南可參考。以“惡性腺肌上皮瘤”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)2000—2019 相關(guān)文獻，共有22 篇，其中臨床類報道6 篇，病理類報道13 篇，影像類報道3 篇，多為個案報道，報道以病理組織學(xué)報道為主，臨床經(jīng)驗報道少。因此，臨床醫(yī)生治療乳腺惡性腺肌上皮瘤時，首選按照乳腺癌治療原則手術(shù)處理，對于術(shù)后輔助治療多參考相關(guān)報道[14,15]。告知患者疾病的病程和預(yù)后，向患者充分溝通該疾病的特點及腫瘤的生物學(xué)行為，取得患者的理解和配合?？傊?，乳腺惡性腺肌上皮瘤病例罕見，腫瘤侵襲性強、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前缺乏成熟的臨床經(jīng)驗供借鑒。手術(shù)切除是其主要治療方法，術(shù)后可輔助化療或放療，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的主要指標(biāo)。應(yīng)根據(jù)患者的具體病情及患者自己意愿選擇手術(shù)方式，結(jié)合本地區(qū)的情況，筆者認(rèn)為手術(shù)以乳腺癌改良根治手術(shù)為宜。