劉詩(shī)嫻，馬士崟，韓躍峰，唐乃秀

妊娠是女性一生中特殊的生理時(shí)期，而妊娠合并甲狀腺癌是臨床醫(yī)師所面臨的一項(xiàng)難題。他們不僅要考慮腫瘤對(duì)孕婦的影響，還要兼顧對(duì)腫瘤處理的方式方法可能對(duì)胎兒造成的影響。如選擇時(shí)機(jī)不當(dāng)，可能造成胎兒流產(chǎn)，使母體產(chǎn)生腫瘤轉(zhuǎn)移，甚至威脅生命。近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率呈成倍增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]，因此，妊娠期甲狀腺癌引起了許多臨床工作者的關(guān)注。本文通過對(duì)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科56 例妊娠期甲狀腺癌的回顧性分析，針對(duì)不同孕周及甲狀腺癌的不同病情，采取對(duì)應(yīng)的處理措施并跟蹤隨訪患者術(shù)后6 個(gè)月～7年的結(jié)果及體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012-01 至2019-01 共收治妊娠期甲狀腺癌患者56 例，初產(chǎn)婦42 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例，年齡19～34 歲。所有患者均經(jīng)過病理檢驗(yàn)確診，其中甲狀腺乳頭狀癌46 例，甲狀腺濾泡狀癌8 例，甲狀腺髓樣癌1 例，甲狀腺未分化癌1例。

1.2 診斷 56 例妊娠期甲狀腺癌患者中，25 例在產(chǎn)科門診首次產(chǎn)期檢查體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦頸部有甲狀腺結(jié)節(jié)，7 例因頸部有壓迫感至我院腫瘤外科門診就診后確診，10 例因頸部腫塊在我院耳鼻咽喉頭頸外科就診確診，14 例通過單位體檢行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。53 例通過門診超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸甲狀腺細(xì)胞經(jīng)病理檢查確診，3 例術(shù)中快速冰凍切片確診。

2 治療措施及結(jié)果

10 例孕12 周前終止妊娠，其中6 例因社會(huì)心理因素要求人工流產(chǎn)終止妊娠，3 例高危組和1 例髓樣癌患者醫(yī)學(xué)終止妊娠。27 例孕12～28 周患者在繼續(xù)妊娠的情況下接受手術(shù)治療，包括19 例I 期，6 例II 期，2 例III 期。13 例低?；颊呔窒抻谝粋?cè)腺葉內(nèi)單發(fā)且原發(fā)灶≤4 cm，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，對(duì)側(cè)腺葉無(wú)結(jié)節(jié)；包括3 例I 期，8 例II 期，2 例III 期，孕28 周以后的患者在產(chǎn)后一個(gè)月手術(shù)治療。6 例患者在孕28 周以后期待療法過程中出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大迅速，優(yōu)甲樂抑制無(wú)效；胎兒孕周達(dá)到35 周時(shí)，予吸氧治療，2 次/d，30 min/次，靜脈推注地塞米松5 mg，1 次/d，連續(xù)3 d，超聲提示胎盤功能2 級(jí)，予提前終止妊娠后2 周行甲狀腺癌手術(shù)。

術(shù)后隨訪時(shí)間為6 個(gè)月～7 年，根據(jù)患者甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)給予相應(yīng)劑量的左旋甲狀腺素鈉（口服），未發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺代謝紊亂及后代發(fā)育異常。其中13 例低危組患者及19 例I 期患者行患側(cè)甲狀腺葉峽部切除術(shù)。17 例II 期患者中9 例為右側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)，8 例左側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)僅有一顆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用甲狀腺近全切+右側(cè)（左側(cè)）改良性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。10 例患者不切斷胸鎖乳突?。▓D1）；7 例先切斷胸鎖乳突肌，清除氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)后，再將胸鎖乳突肌縫合（圖2），術(shù)后給優(yōu)甲樂口服。10 例III 期甲狀腺癌患者在患側(cè)甲狀腺葉峽部切除的基礎(chǔ)上行改良式頸部淋巴結(jié)清除術(shù)（術(shù)中切除頸內(nèi)靜脈上、中、下組淋巴結(jié)及胸鎖乳突肌筋膜，保留胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈）。

27 例孕中期行甲狀腺癌手術(shù)的孕婦術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)正常，也無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧、流產(chǎn)等并發(fā)癥；13 例分娩后行甲狀腺癌手術(shù)的孕婦術(shù)后生命體征及甲狀腺功能均正常，無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，其所分娩的新生兒無(wú)畸形，甲狀腺功能無(wú)異常。

圖1 不切斷胸鎖乳突肌清掃

圖2 切斷胸鎖乳突肌鎖骨頭清掃

3 討 論

3.1 妊娠期甲狀腺癌病因 妊娠期包括懷孕、生產(chǎn)及哺乳等不同時(shí)期[2]。由于妊娠期間母體內(nèi)分泌激素和碘代謝發(fā)生了一系列變化，可能導(dǎo)致孕婦甲狀腺功能發(fā)生紊亂。過去多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠和甲狀腺癌之間互不影響[3]，但由于妊娠期女性甲狀腺癌發(fā)病率為普通女性的3 倍以上[4]，所以雌激素、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等和妊娠有關(guān)的一些因素被認(rèn)為與甲狀腺癌的發(fā)病有密切聯(lián)系[5-8]。Lee等[9]的研究發(fā)現(xiàn)：（1）雌二醇促進(jìn)KAT-5 乳頭狀甲狀腺癌細(xì)胞增殖，雌激素與雌激素受體α 結(jié)合促進(jìn)甲狀腺腫瘤細(xì)胞增殖，雌二醇還可以和G 蛋白偶聯(lián)受體30 結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)作用。（2）女性在妊娠期間胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的絨毛膜促性腺激素和促甲狀腺激素具有相似的結(jié)構(gòu)，孕婦血液中高濃度的HCG 和促甲狀腺激素受體結(jié)合，進(jìn)而刺激甲狀腺細(xì)胞增生，因而HCG成為甲狀腺癌發(fā)生的另一重要影響因素[10-13]。（3）女性妊娠期和哺乳期新陳代謝加快，對(duì)微量元素碘的需求量增加，若碘攝入不足，孕婦缺碘可導(dǎo)致甲狀腺代償性增生，致甲狀腺功能低下。甲減的孕婦基礎(chǔ)代謝率降低，全身各個(gè)系統(tǒng)器官的功能均下降，孕婦缺碘不僅給自身造成了危害，還對(duì)胚胎或胎兒發(fā)育造成不良影響，孕早期易發(fā)生流產(chǎn)和胎兒先天畸形，孕20 周后可造成胎兒甲狀腺激素合成障礙，易發(fā)生死胎、早產(chǎn)。胎兒出生后如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療甲狀腺功能低下，輕者會(huì)影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重者會(huì)影響智力，造成克丁病。碘缺乏是甲狀腺結(jié)節(jié)較為明確的危險(xiǎn)因素，碘缺乏地區(qū)預(yù)后不良的甲狀腺濾泡癌的發(fā)病率增加，但缺碘不會(huì)影響分化型甲狀腺癌患者的生存率[14-16]。本院診治的56 例妊娠期甲狀腺癌孕婦中，46 例行手術(shù)治療的患者術(shù)后均給予相應(yīng)劑量的左旋甲狀腺素鈉口服，孕期常規(guī)給予孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)素口服，補(bǔ)充孕婦及胎兒孕期需要的各種微量元素（包含碘劑），通過對(duì)孕婦所生后代6 個(gè)月～7 年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常。

3.2 妊娠期甲狀腺癌的診療體會(huì)

3.2.1 認(rèn)真細(xì)致地詢問病史是篩查妊娠期甲狀腺癌的首要方法 產(chǎn)科門診工作人員在妊娠期甲狀腺癌的初診中起重要作用，對(duì)每一位首次就診的孕婦，除了詳細(xì)詢問一般病史如年齡、婚育史、藥物過敏史等，還要詢問孕婦有無(wú)甲狀腺疾病和腫瘤家族史，孕婦孕期有無(wú)接觸放射線及I131治療史。本次治療的患者中有21 例是首次在產(chǎn)科門診產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中6 例通過問診發(fā)現(xiàn)有甲狀腺疾病家族史，1例孕前2 個(gè)月有I131治療史，1 例孕12 周內(nèi)有放射線接觸史，后經(jīng)過進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，最終確診為甲狀腺癌。

3.2.2 合理規(guī)范的頸部檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法對(duì)于首次產(chǎn)前檢查的孕婦，醫(yī)務(wù)人員要常規(guī)觸診其甲狀腺，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)要做進(jìn)一步檢查。本次治療的患者中有15 例是首次在產(chǎn)科門診頸部觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，后經(jīng)彩超檢查顯示病灶部位呈現(xiàn)低回聲、極低回聲或囊實(shí)性混合回聲，外形不規(guī)則，中央血管增多，內(nèi)見砂粒樣鈣化。其中2例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2.3 超聲檢查是發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺癌的可靠方法 超聲是評(píng)估妊娠期甲狀腺癌的首選方法[14]，彩色超聲圖像顯示結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)不均勻或者有浸潤(rùn)，內(nèi)有血管增生，尤其是有直徑＞1 cm 鈣化斑時(shí)應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌。對(duì)甲狀腺微小癌等直徑較小的結(jié)節(jié)，臨床確診需要在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理活檢以明確診斷。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢準(zhǔn)確率可達(dá)95%[10]，具體操作方法如下：局部消毒鋪巾，選擇高度可疑甲狀腺癌的部位，用10 ml 注射器21 號(hào)針頭刺入甲狀腺結(jié)節(jié)病灶區(qū)。利用負(fù)壓反復(fù)抽吸數(shù)次，等負(fù)壓消除后拔出針頭，將吸出物涂至數(shù)張標(biāo)本，用95%酒精固定標(biāo)本送病理檢查。本文34 例患者行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，其中32 例病理結(jié)果為惡性，2 例為可疑惡性病例。對(duì)于孕28 周以后的患者多選擇超聲隨訪待生產(chǎn)后再行細(xì)針穿刺確診，但若部分患者用甲狀腺素抑制治療后結(jié)節(jié)仍繼續(xù)變大，不論孕周大小均應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢確診。

3.3 妊娠期甲狀腺癌診斷的禁忌 妊娠期婦女禁止應(yīng)用甲狀腺放射性同位素掃描，因?yàn)榉派湫訧131 進(jìn)入孕婦體內(nèi)后可通過胎盤屏障，使胎兒甲狀腺功能受到抑制，胎兒甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的增殖受到影響，使胎兒甲狀腺形成永久性損傷，胎兒出生后甲狀腺功能減退癥和甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生率增高。在切爾諾貝利核事故前，科梅爾地區(qū)15 歲以下兒童甲狀腺癌的發(fā)病率為1/100 萬(wàn)，事故后甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，至1994 年已增高至97/100 萬(wàn)[11]，因此甲狀腺核素掃描對(duì)妊娠期婦女是絕對(duì)禁忌[17]。

3.4 妊娠期甲狀腺癌的治療體會(huì) 妊娠期甲狀腺癌一經(jīng)確診，應(yīng)在患者全身?xiàng)l件允許的情況下盡早治療[18]，尤其是降鈣素水平較高的髓樣癌應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)癌腫本身對(duì)孕婦生命造成的不同影響、不同孕周宮內(nèi)胎兒存活情況及孕婦本人和其家屬對(duì) 手術(shù)的態(tài)度選擇妊娠期甲狀腺癌的具體手術(shù)時(shí)機(jī)。筆者通過對(duì)我院56 例妊娠期甲狀腺癌的病因、診斷、治療及術(shù)后隨訪的回顧性分析，總結(jié)出以下心得體會(huì)：（1）認(rèn)真詢問病史、合理規(guī)范檢查是發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺癌的重要舉措；（2）及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是防止病情發(fā)展的重要手段；（3）根據(jù)患者不同孕周、母兒情況、腫瘤嚴(yán)重程度及腫瘤類型進(jìn)行綜合評(píng)估，采取相應(yīng)的處理措施，保證母兒安全、預(yù)防并發(fā)癥、防止母體病情惡化；（4）跟蹤隨訪患者和其后代的健康狀況是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)所在，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠期甲狀腺癌的處理方法是否正確，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診療技術(shù)水平，更好地服務(wù)于患者。