張小瑤 丁麗娜 余立平

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價體驗式健康教育模式對糖尿病患者血糖控制的效果。方法：計算機檢索多個中英文數(shù)據(jù)庫有關糖尿病體驗式健康教育的隨機對照實驗，按照納入和排除標準對文獻進行嚴格的質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3對納入的文獻進行數(shù)據(jù)分析。結果：共納入11篇隨機對照實驗（RCT），共1657例患者。Meta分析結果顯示：體驗式健康教育組的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（（P<0.01），亞組分析的結果顯示，1、3個月的體驗式健康教育的FBG低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而大于3個月的干預組與對照組在降低空腹血糖（FBG）方面，沒有顯著性差異（P>0.05）;結論：體驗式健康教育對控制糖尿病患者血糖水平有積極作用，且短期干預效果顯著，但長期干預效果還不確定，未來仍需要高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗進行進一步的研究驗證。

【關鍵詞】糖尿病;體驗式健康教育;血糖控制;Meta分析

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（the International Diabetes Federation，IDF）的數(shù)據(jù)顯示，2015年估計有4.15億人患有糖尿病，預計到2040年，這一數(shù)字將上升到6.42億人。[1，2] 目前國內(nèi)外關于自我管理教育方式多種多樣，包括以問題為導向的教學方法;知信行教育模式;“看圖對話” 教育模式等，[3]而“體驗式教育”，就是在個體化教育的基礎上，讓患者從飲食、運動、用藥、血糖自我監(jiān)測、以及并發(fā)癥防治等方面入手，讓患者切實體驗和感受在日常生活中應該如何控制糖尿病，實現(xiàn)血糖的良好控制。[4]近年來，國內(nèi)有關糖尿病體驗式健康教育干預的文獻越來越多，而目前尚沒有研究采用系統(tǒng)評價的方法探討體驗式健康教育對糖尿病患者的影響。為此，本研究通過對符合納入標準的文獻進行系統(tǒng)評價，為糖尿病的健康教育提供基于循證的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究類型：體驗式健康教育和其他類型健康教育對糖尿病患者血糖控制影響的隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）。

（2）研究對象：糖尿病患者，符合WHO對糖尿病的診斷標準，不限糖尿病類型。

（3）干預措施：對照組采用傳統(tǒng)健康教育或其他類型的健康教育;干預組在常規(guī)教育的基礎上采用體驗式健康教育。

（4）結局指標：選擇糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）作為結局指標。

1.1.2 排除標準

通過各種途徑仍無法獲取全文;重復發(fā)表文獻;干預組患者未參加實踐體驗的文章。

1.2 文獻檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫：計算機檢索PubMed， Embase， The Cochrane Lib-rary，中國學術期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫，維普期刊資源整合服務平臺（VIP）。檢索時限從建庫至2018年5月。采用主題詞與自由詞相結合的方式，系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫中的文獻。中文檢索詞包括：糖尿病、體驗式教育、體驗式健康教育、體驗式學習等;英文

檢索詞包括：experiential education （experiential patient education/experiential health education/experiential learning）、Diabetes Mellitus（diabetes/diabetes patients/DM）、randomized controlled trial（randomized clinical trial/RCT）。

1.3 文獻篩選流程

1.3.1 文獻篩選與資料提取

首先由2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要進行初篩，然后嚴格按照納入和排除標準仔細閱讀全文，進行進一步的篩選，并對符合的文獻進行資料提取，如遇分歧咨詢第三方解決。資料提取的內(nèi)容包括：文獻作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、隨訪時間、結局指標等。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2008）對隨機對照類實驗的評價標準進行評價，2名研究者逐條對照標準，進行逐條判斷（A.做到，質(zhì)量高，B.做到，質(zhì)量不高，C.不明確，D.未做到）;然后根據(jù)JBI推薦級別確定文獻的總體質(zhì)量：質(zhì)量高（A級）;質(zhì)量一般（B級）;質(zhì)量差（C級）。兩名研究者獨立完成評價后進行協(xié)商，形成共識，如有爭議，請第三方參與討論。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3 進行統(tǒng)計分析，首先采用卡方檢驗判斷各研究間有無異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認為同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.1，I2>50%則認為研究間異質(zhì)性較大，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析并采用隨機效應模型進行Meta整合。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻305篇，其中英文文獻126篇，中文文獻179篇，利用EndNoteX7軟件去除重復文獻62篇，閱讀題目和摘要剔除不合標準的文獻212篇，對初篩后符合標準的31篇文獻仔細閱讀全文，排除不符合納入標準及質(zhì)量較低的文獻20篇。經(jīng)2名研究員討論最終納入11篇[5-15]RCT類中文文獻。

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

研究人員根據(jù)評價標準，最終納入11篇文獻，納入的11篇文獻的質(zhì)量等級均為B級[5-15]。納入文獻基本特征見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 體驗式健康教育對糖尿病患者HbA1c的影響

共 10項[6-15]（n=1545）隨機對照試驗把HbA1c作為結局指標之一，其中1項研究沒有明確指出其干預時間，于是對剩下的9項[8-13，15-17]研究進行meta分析。根據(jù)研究的干預時間不同做亞組分析，因各研究間存在異質(zhì)性（I2>50%），固采用隨機效應模型（圖1）。

（1）有6項[6，10-11，13-14]研究報告了干預3個月的效果，結果顯示體驗式健康教育干預3個月的HbA1c下降程度高于對照組[WMD =-1.43，95% CI （-1.86，-1.01），P<0.0001]（圖1）。

（2）干預4個月效果 納入1項[9]研究，結果顯示干預4個月的HbA1c下降效果高于對照組 [WMD=-0.99，95%CI （-1.51，-0.47），P=0.0002]（圖1）。

（3）納入的3項[6，8，12]研究報告了干預6個月的效果，結果顯示干預6個月的HbA1c下降效果高于對照組 [WMD=-0.78，95%CI （-1.33，-0.22），P=0.006]。

（4）干預12個月效果 納入1項[7]研究，結果顯示干預12個月的HbA1c下降效果高于對照組 [WMD=-0.70，95%CI （-1.30，-0.10），P=0.02]（圖1）。

2.3.2 體驗式健康教育對糖尿病患者FBG的影響

9項研究[6-14]（n=1157）將FBG作為評價結局指標之一，其中1項研究沒有明確指出其干預時間，于是對符合要求的8篇研究[8-13，15-16]進行meta分析。根據(jù)各研究的干預時間不同做亞組分析，因各研究間存在異質(zhì)性（I2>50%），固采用隨機效應模型（圖2）。

（1）2項研究[6，13]報告了干預1個月的效果，結果顯示干預1個月的FBG 下降程度高于對照組[WMD =-1.17，95% CI（-2.23，-0.11），P=0.03]（圖2）。

（2）4項研究[6，10-11，14]報道了干預3個月效果，結果顯示干預3個月的FBG下降效果高于對照組[WMD=-0.52，95%CI（-0.98，-0.05），P=0.03]（圖2）。

（3）干預6個月效果納入2項研究[6，8]，結果顯示干預組與對照組差異無統(tǒng)計學意義[WMD =-0.93，95% CI（-2.22，-0.36），P=0.16]（圖2）。

（4）干預12個月效果 納入1項研究[7]，結果顯示干預6個月的FBG下降效果高于對照組[WMD=-1.29，95%CI（-2.24，-0.34），P=0.008]（圖2）。

3 討論

（1）納入研究的方法學質(zhì)量分析。本次系統(tǒng)評價共納入11篇文獻，共計1657例患者，所納入的文獻質(zhì)量等級均為B級，質(zhì)量中等。其中所納入研究的基線資料均具有可比性。有4 篇文獻[6，9，11-12]未具體描述隨機分組方法，而且只有1篇文獻[8]對研究對象及健康教育實施者采用盲法;另外有4篇文獻[9，11-14]未對失訪人群進行描述。所納入研究的方法學質(zhì)量中等。

（2）HbA1c是評價糖尿病患者血糖長期控制效果的重要指標之一，Meta分析結果顯示，體驗式健康教育能顯著降低DM患者的HbA1c水平。盡管亞組分析顯示，短期干預（3，4個月）和長期干預（6，12 個月）均可降低糖尿病患者 HbA1c水平。 由于干預時間大于6個月的研究較少，只有3項研究，且研究間的異質(zhì)性較大（I2=94%），所以長期干預效果目前暫無法得出結論，需要更多干預時間長的高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。

（3）FBG也是評價患者血糖控制情況的重要指標，Meta分析結果顯示，在降低糖尿病患者FBG，體驗式健康教育優(yōu)于其他方式。亞組分析顯示，短期干預 （1，3個月）可有效降低糖尿病患者 FBG水平，長期效果目前暫無法得出結論，這與國外研究結果相似[16]即隨著時間的推移，糖尿病教育的效果逐漸減弱。

（4）局限性。本研究僅檢索了中英兩種語種，且最終只納入了中文文獻，未納入其他語種文獻，因此可能存在發(fā)表偏倚的可能。而且納入的文獻大多數(shù)都主要針對2型糖尿病患者。國內(nèi)關于體驗式健康教育的文獻相對較少，而且在核心期刊發(fā)表的文獻也不多，文獻的質(zhì)量也存在一定的差異性，這對結果的整合可能會產(chǎn)生一定的影響，而且納入的文獻的質(zhì)量中等，由于本文的局限性，未來需要更嚴謹，多中心，大樣本，高質(zhì)量的研究來論證體驗式健康教育在糖尿病患者血糖控制的效果。

（通訊作者：余立平）

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作者簡介

張小瑤（1992-），女，碩士在讀，武漢大學健康學院護理系。研究方向為臨床護理、糖尿病護理。

余立平，院長助理，副主任護師。