史宏生

急性下肢動(dòng)脈栓塞是由栓子引發(fā)的肢體動(dòng)脈急性閉塞，其栓子常見(jiàn)來(lái)源為血管源性(包括動(dòng)脈內(nèi)操作與動(dòng)脈粥樣硬化等)和心源性(如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎與心肌梗死等)。急性下肢動(dòng)脈栓塞常以發(fā)病急、病情重為特點(diǎn)，一旦錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，受累肢體將缺血壞死，甚至截肢或死亡，為血管外科常見(jiàn)的危重急癥。其臨床治療最常采用動(dòng)脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，對(duì)于單一大動(dòng)脈病變的療效較好，但單純栓子取出術(shù)的療效并不理想，難以有效治療膝下三分支動(dòng)脈的栓塞或合并動(dòng)脈狹窄閉塞基礎(chǔ)上的血栓形成[1]。近年來(lái)，腔內(nèi)治療的應(yīng)用彌補(bǔ)了Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)的不足。雜交手術(shù)將Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)和腔內(nèi)治療聯(lián)合，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，徹底清除血栓，有效恢復(fù)組織血供[2]。我院周圍血管介入科采用雜交手術(shù)治療41例下肢急性動(dòng)脈栓塞患者，并取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院周圍血管介入科于2015年1月至2017年1月收治的86例下肢動(dòng)脈栓塞患者，均符合下肢動(dòng)脈栓塞的臨床診斷，Rutherford肢體缺血程度分級(jí)Ⅱ級(jí)，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)7 d，同意參與本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除嚴(yán)重心肺腎功能不全，栓塞血管有支架或移植物。按手術(shù)意愿將患者分成兩組，取栓術(shù)組45例，其中男26例，女19例；年齡43～72歲，平均年齡(60.3±7.8)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1 h～4 d，平均時(shí)間(2.1±1.3)d；Rutherford分級(jí)Ⅱa級(jí)24例，Ⅱb級(jí)21例；術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)(0.32±0.09)；并發(fā)高血壓23例，糖尿病7例，冠心病18例，風(fēng)濕性心臟病5例。雜交手術(shù)組41例，其中男24例，女17例；年齡44～70歲，平均年齡(59.7±9.1)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 h～4 d，平均時(shí)間(2.4±1.7)d；Rutherford分級(jí)Ⅱa級(jí)26例，Ⅱb級(jí)15例；術(shù)前ABI(0.34±0.07)；并發(fā)高血壓25例，糖尿病8例，冠心病16例，風(fēng)濕性心臟病6例。兩組患者年齡、性別與發(fā)病情況等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，存在可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均給予低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/12 h；前列地爾10 μg溶于10 mL生理鹽水靜脈注射，1次/12 h。取栓術(shù)組患者給予Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)[3]：首先對(duì)患者給予動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管(3～5 F，其中雜交手術(shù)選擇使用的是雙腔導(dǎo)管)，采用順行與逆行的方向取栓，盡量徹底清除栓子。對(duì)于切口合并動(dòng)脈硬化斑塊較為嚴(yán)重的患者，術(shù)中將內(nèi)膜剝脫與切除斑塊。術(shù)中行缺血再灌注適應(yīng)(再灌注1 min，阻斷1 min，重復(fù)三次)，同時(shí)行動(dòng)脈血管彩超檢查手術(shù)治療效果。Ⅱb級(jí)患者在術(shù)中行患肢預(yù)防性切開(kāi)減壓術(shù)。雜交手術(shù)組患者給予雜交手術(shù)治療：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)操作方法同取栓術(shù)組，完成后結(jié)合患者的血管造影結(jié)果觀察栓子取盡情況、血管局部解剖情況與隱匿的血管損傷情況等。然后采用腔內(nèi)技術(shù)治療[4]，①超選動(dòng)脈取栓：因解剖因素較復(fù)雜，血管或肢體遠(yuǎn)端存在殘留的栓子，則借助于介入技術(shù)行超選擇性Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。②術(shù)中溶栓：對(duì)栓塞動(dòng)脈進(jìn)行取栓操作后，仍舊存在血栓殘留、移位或取栓導(dǎo)管不能順利到達(dá)分支血管血栓的患者，術(shù)中應(yīng)使用20萬(wàn)U尿激酶脈沖式溶栓治療。③球囊擴(kuò)張與支架植入：在動(dòng)脈存在硬化或出現(xiàn)局部壓迫，進(jìn)而造成血管閉塞或狹窄的患者中，可采用此方法進(jìn)行治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的動(dòng)脈栓塞致病因素，對(duì)兩組患者給予抗凝劑口服治療，或低分子肝素，以達(dá)到擴(kuò)張血管以及抗凝的目的；保持患肢血運(yùn)通暢，有效防范再次發(fā)生動(dòng)脈栓塞。另外，給予靜脈滴注10 mg的地塞米松，20萬(wàn)U的烏司他丁，有效防范缺血再灌注引起的損傷。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、即時(shí)通暢率、ABI)以及術(shù)后6個(gè)月隨訪資料(通暢率、保肢率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)給予統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料給予χ2檢驗(yàn)，并以率表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(表1) 兩組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但雜交手術(shù)組住院時(shí)間、即時(shí)通暢率、術(shù)后ABI值明顯優(yōu)于取栓術(shù)組(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d 手術(shù)成功率 即時(shí)通暢率 ABI值雜交手術(shù)組 41 116.51±8.36 9.45±1.74 40(97.56) 38(92.68) 0.74±0.07取栓術(shù)組 45 108.64±10.49 16.30±3.27 42(93.33) 34(75.56) 0.52±0.09 t/χ2值 1.749 -5.859 0.865 4.618 5.813 P值 0.114 0.000 0.353 0.032 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪資料比較(表2) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，雜交手術(shù)組術(shù)后通暢率和保肢率明顯高于取栓術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于取栓術(shù)組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：雜交手術(shù)組血管損傷3例，再灌注損傷2例，骨筋膜室綜合征2例，腹股溝切口感染2例，肌病腎病綜合征1例，急性腦梗死1例，截肢4例；取栓術(shù)組血管損傷5例，再灌注損傷4例，骨筋膜室綜合征2例，腹股溝切口感染2例，肌病腎病綜合征1例，急性腦梗死2例，截肢13例。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪資料比較[n(%)]

3 討論

急性動(dòng)脈栓塞疾病具有發(fā)病急，病情發(fā)展快的特點(diǎn)，一旦確診后，則需要馬上采取有效的治療方法，從而有效地改善缺血癥狀，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，此疾病的主要治療方法即為手術(shù)治療，選擇使用Fogarty球囊導(dǎo)管經(jīng)由患者的股動(dòng)脈對(duì)其進(jìn)行腹主動(dòng)脈以及髂動(dòng)脈取栓手術(shù)，或進(jìn)行溶栓治療[5]。這些方法的成功率較高，但會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，截肢率以及再栓率的改善情況并不顯著。而導(dǎo)管溶栓手術(shù)也存在許多的局限性，由于栓子對(duì)溶栓藥物的敏感性較弱，溶栓效果較差，因此，無(wú)法完全替代外科手術(shù)治療。采用介入技術(shù)的導(dǎo)管接觸溶栓治療，也可以治療此疾病，此方法不會(huì)對(duì)血管進(jìn)行切口，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷也相對(duì)較少，可以有效治療小動(dòng)脈血栓，且缺血再灌注的損傷也較小。然而，導(dǎo)管溶栓的起效速度較為緩慢，且大多數(shù)動(dòng)脈栓塞的栓子通常來(lái)源于大動(dòng)脈或心臟脫落的粥樣斑塊，或陳舊性血栓，也存在對(duì)溶栓藥物不敏感的情況[6]。

近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)的雜交手術(shù)，即在相同的時(shí)間與空間內(nèi)，同時(shí)采用外科手術(shù)以及血管介入技術(shù)進(jìn)行治療的一種復(fù)合技術(shù)，結(jié)合了二者的優(yōu)勢(shì)，在比較復(fù)雜的外周血管疾病的臨床治療中取得良好的治療效果[7]。此手術(shù)可以充分發(fā)揮血管介入的腔內(nèi)造影以及腔內(nèi)開(kāi)通的綜合效果，科學(xué)指引Fogarty導(dǎo)管順利越過(guò)栓子，提升取栓效率與插管效率。針對(duì)那些遠(yuǎn)端直徑相對(duì)較細(xì)的血管內(nèi)栓子而言，采用此技術(shù)可經(jīng)由肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈切口取出，有效防范其他部位的二次切開(kāi)探查取栓，效果較為理想，創(chuàng)傷小，患者痛苦小，預(yù)后較為良好[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但雜交手術(shù)組住院時(shí)間、即時(shí)通暢率、術(shù)后ABI值明顯優(yōu)于取栓術(shù)組(P＜0.05)。說(shuō)明雜交手術(shù)的臨床療效優(yōu)于單純?nèi)∷ㄐg(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，雜交手術(shù)組術(shù)后通暢率和保肢率明顯高于取栓術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于取栓術(shù)組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示雜交手術(shù)是安全的，術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率和保肢率高于單純?nèi)∷ㄐg(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

總之，采用雜交手術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞，可以有效提升患者的治愈率，降低截肢率，術(shù)后通暢率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較少，預(yù)后良好，值得臨床廣泛應(yīng)用。