胡辰宇，趙怡璇，劉 爽，呂冬梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者男，44歲，主因勞累后胸悶3年，發(fā)熱伴癥狀加重60天入院。入院60天前患者突發(fā)高熱，體溫最高可達39℃，心悸氣短加重，自服退熱藥物控制，此后反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在37-39℃，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”，先后給予抗生素及退熱藥處理，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，入院前一天患者腹痛，行腹部CT檢查提示脾梗塞。病程中患者有咳嗽、咳少量白痰。既往史：高血壓3年，最高血壓達170/60 mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。入院查體：T 37.9℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 114/ 58 mmHg，雙肺呼吸音粗，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞比例增加(17.3×109/L,75.2%)，淋巴細胞比例減少(11.9%)。心電圖：竇性心動過速，左室高電壓。經(jīng)胸超聲心動圖：主動脈瓣為二葉，呈左右排列，回聲增強增厚，其上可見多個斑片樣強回聲，尤以前交界處為著，較大者約10.9 mm×9.2 mm，隨心動周期擺動(圖1)；主動脈瓣前交界前方瓣周可見大小約31.7 mm×14.9 mm無回聲區(qū)，其內(nèi)可見往返血流信號(圖2，圖3)；主動脈瓣口探及偏心性返流信號，返流束沖向二尖瓣前葉，面積約為6.6平方厘米；主動脈瓣開放受限，跨瓣峰值壓差41 mmHg；升主動脈內(nèi)徑增寬(46 mm)，左室內(nèi)徑增大(58 mm)，二尖瓣口探及中心性返流信號，面積約為5.4平方厘米。超聲心動圖印象診斷：二葉式主動脈瓣伴回聲異常，贅生物形成伴瓣周膿腫可能性大、主動脈瓣輕度狹窄兼中度關(guān)閉不全、升主動脈增寬、左室增大、左室舒張功能減退。遂行主動脈瓣置換術(shù)、贅生物及瓣周膿腫清除術(shù)。術(shù)中探查見主動脈竇部無明顯擴大，主動脈瓣環(huán)無擴大，主動脈瓣呈二葉，瓣葉可見大量贅生物形成，瓣葉毀損嚴重，瓣周膿腫位于前交界前方；探查二尖瓣未見明顯異常，未見贅生物形成。術(shù)中診斷：感染性心內(nèi)膜炎、二葉式主動脈瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣贅生物伴瓣周膿腫。沿主動脈瓣環(huán)切除主動脈瓣，碘酒仔細消毒，大量生理鹽水沖洗后，2-0雙頭針滌綸線帶墊片固定21號進口St.Jude機械瓣于主動脈瓣環(huán)，瓣葉開閉佳，不影響左右冠狀動脈開口。術(shù)后一周復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示：主動脈瓣位人工瓣，瓣膜啟閉良好。

圖1 為二葉式主動脈瓣上斑片樣強回聲，隨心動周期擺動

圖2 為二葉式主動脈瓣及前交界前方瓣周無回聲區(qū)

圖3 為無回聲區(qū)內(nèi)往返血流信號(與二維對比觀察)

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis,IE)是病原體感染心內(nèi)膜、心瓣膜或大血管內(nèi)膜引起的炎癥性改變。贅生物形成是IE的特異性表現(xiàn)之一，以左心常見，隨著靜脈吸毒者的增加和心血管創(chuàng)傷性檢查、治療的廣泛開展，右心系統(tǒng)IE的發(fā)病率也逐年增加，IE常見并發(fā)癥還有瓣葉穿孔、瓣周膿腫等。二葉式主動脈瓣(Bicuspid aortic valve,BAV)是IE常見的主動脈瓣位畸形，是與主動脈瓣周膿腫風(fēng)險相關(guān)的獨立預(yù)測因子[1]。另外，在IE活動期，贅生物大小和活動性是栓塞事件的獨立預(yù)測因素，贅生物≥10 mm時發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險顯著增加，腦動脈和脾動脈是IE左心贅生物最常見的栓塞部位。

BAV通常是在無癥狀或健康人群中發(fā)現(xiàn)，國外學(xué)者對比研究發(fā)現(xiàn)，男性BAV患者的長期患病風(fēng)險明顯高于女性[1,2]。在本文中，該患者在病程早期未引起重視，致使IE病情遷延加重，瓣周膿腫形成，贅生物增大并脫落隨血液運行至脾動脈導(dǎo)致脾栓塞。超聲醫(yī)生應(yīng)當結(jié)合病史，在患者不明原因發(fā)熱時想到IE的可能，尤其警惕男性BAV患者主動脈瓣位IE及其發(fā)生瓣周膿腫的可能，同時注意贅生物形成的大小、活動度、瓣周是否形成異常回聲區(qū)，避免誤診、漏診。