朱紅梅 溫海 李斌

(1. 全軍真菌病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海 200003；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

真菌病，尤其淺部真菌病，是皮膚科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。某些治療相對(duì)困難，某些治療相對(duì)容易但復(fù)發(fā)率也高。局部抗真菌治療，除了常用的唑類、丙烯胺類類等化學(xué)合成藥物外，中醫(yī)藥也起到了非常重要的作用。

目前，抗真菌中草藥的研究主要集中在幾個(gè)方面：一是中草藥有效抗真菌單體的體外藥敏研究；二是中草藥組方在感染動(dòng)物模型上的應(yīng)用，三是中草藥經(jīng)驗(yàn)方劑的臨床應(yīng)用；四是中草藥中有效單體成分的分離純化及其方法的改進(jìn)。

1 外用抗真菌中草藥對(duì)皮膚癬菌的作用

一些研究采用傳統(tǒng)水煎方法或者醇提方法提取單味中草藥的有效成分，再采用液基或固體培養(yǎng)基微量稀釋法，按照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI，2005年前簡(jiǎn)稱為NCCLS)相應(yīng)方案分別對(duì)絲狀真菌(皮膚癬菌)或酵母菌(馬拉色菌、念珠菌)進(jìn)行藥敏檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，黃連、白癬皮、蛇床子、苦參、黃柏、黃芩、五倍子、訶子等對(duì)皮膚癬菌具有較強(qiáng)的體外抗真菌活性[1-4]；某些復(fù)方組合如訶子-五倍子、黃芩-訶子、黃芩-訶子-五倍子，聯(lián)合抗皮膚癬菌活性明顯增強(qiáng)[3]。

對(duì)于皮膚癬菌，醇提蛇床子、醇提白蘚皮、醇提黃連的最低抑菌濃度(MIC)均值分別為0.04 mg/mL、0.156 mg/mL、0.313 mg/mL；醇提蛇床子、醇提黃連最低殺菌濃度(MFC)均值分別為0.156 mg/mL、2.5 mg/mL。掃描電鏡觀察：水提黃連、醇提蛇床子與紅色毛癬菌各自分別作用2 h、8 h、24 h，后者的菌絲與孢子均出現(xiàn)連續(xù)性破壞[2]。與此相似，雞冠花的水提取物及70%乙醇提取物對(duì)紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌、絮狀表皮癬菌也均具抑制作用，但其水提取物的作用強(qiáng)于70%乙醇提取物[5]。

苦參中有效單體成分為苦參堿，對(duì)部分皮膚癬菌呈現(xiàn)殺菌作用。對(duì)武漢株羊毛狀小孢子菌、武漢株白念珠菌38253的MIC為0578 μg/mL；對(duì)上海株絮狀表皮癬菌、石膏樣小孢子菌、大腦狀毛癬菌、武漢株猴毛癬菌、白念珠菌32035的抑制能力次之，MIC為(3.125～6.25) μg/mL；對(duì)上海株羊毛狀小孢子菌、武漢株近平滑念珠菌的MIC分別為12.5 μg/mL和25 μg/mL；而對(duì)上海株紅色毛癬菌、武漢株斷發(fā)毛癬菌、武漢株紅色毛癬菌、武漢株紫色毛癬菌的MIC大于50 μg/mL[4]。蛇油、苦參等中藥合用制成的蛇脂清癬軟膏(SZQX軟膏)治療紅色毛癬茵和羊毛狀小孢子菌的豚鼠感染模型，可明顯降低皮損的鏡檢評(píng)分，同時(shí)具有明顯的抗炎作用[6]。

漢麻的纖維在抗真菌紡織面料制作中有大量使用。而漢麻果膠皂苷類成分的80%濃度洗脫物對(duì)紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌有抑制作用，其MIC值分別為16 μg/mL、8 μg/mL、2 μg/mL[7]。

莪術(shù)(姜黃)揮發(fā)油既往有用于疥瘡、無(wú)名腫毒、蛇蟲(chóng)蝎狗魚(yú)蜈蚣傷的記載。其主要成分是莪術(shù)醇，對(duì)13株皮膚癬菌的MIC及MFC相同。莪術(shù)醇對(duì)石膏樣小孢子菌上海株、紅色毛癬菌上海株的MIC大于50 μl/mL，對(duì)白念珠菌武漢株32035、大腦狀毛癬菌上海株的MIC為50 μL/mL，對(duì)其他菌種的MIC均小于0.78 μL/mL[8]。姜黃揮發(fā)油洗劑對(duì)家兔皮膚石膏樣毛癬菌感染模型的有效率達(dá)87.5%，療效與聯(lián)苯芐唑軟膏有可比性[9]。

地錦草屬于清熱解毒藥，清熱解毒、涼血止血，呈現(xiàn)抗菌及抗寄生蟲(chóng)作用。其提取物對(duì)皮膚癬菌有顯著的抗真菌活性：對(duì)紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、紫色毛癬菌、許蘭毛癬菌、疣狀毛癬菌的MIC分別為446 μg/mL、652 μg/mL、1024 μg/mL、896 μg/mL、853 μg/mL；對(duì)犬小孢子菌及4種念珠菌的平均MIC均〉1024 μg/mL。地錦草提取物256 μg/mL時(shí)，可顯著降低紅色毛癬菌中角鯊烯環(huán)氧化酶的活性，影響真菌細(xì)胞膜麥角甾醇的生物合成，使其形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯不可逆的破壞。該提取物同時(shí)也能與抑制紅色毛癬菌琥珀酸脫氫酶的活性[10-11]。

博落回(Macleayacordata(willd)R.Br.)既往有殺菌解毒、殺蟲(chóng)的實(shí)踐應(yīng)用。其提取物血根堿的酊劑對(duì)須癬毛癬菌、許蘭黃癬菌的MIC為16 μg/mL，對(duì)玫瑰色毛癬菌MIC為128 μg/mL，對(duì)紅色毛癬菌MIC為64 μg/mL[12]。

某些藥食兩用的植物也被發(fā)現(xiàn)可能具有抗皮膚癬菌的作用。如：丁香在100 μg/mL、50 μg/mL濃度下對(duì)絮狀表皮癬菌、石膏樣小孢子菌和紅色毛癬菌菌株有抑制作用[13]。而水蒸氣蒸餾法提取的花椒揮發(fā)油、高良姜揮發(fā)油亦呈現(xiàn)類似體外抗皮膚癬菌活性。高良姜揮發(fā)油的抑真菌活性較強(qiáng)，對(duì)16株皮膚癬菌MIC為(0.78～6.25)μL/mL，MFC為(3.13～50)μL/mL?；ń窊]發(fā)油對(duì)上海株紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌株及武漢株猴毛癬菌的MIC均為1.56 μL/mL，對(duì)其余菌株MIC均在(25～50) μL/mL范圍內(nèi)[14]。但有時(shí)提取方法可能會(huì)影響此類植物的抗真菌活性，如乙醚提取的鮮洋蔥脂溶性部位對(duì)絮狀表皮癬菌有一定體外抗真菌活性(MIC≤6.25 mL/L)，而加熱除水處理的乙醚提取樣品幾乎沒(méi)有抗真菌活性[15]。

近十年來(lái)，研究人員陸續(xù)發(fā)現(xiàn)某些特定地域性植物的提取物也呈現(xiàn)體外抗真菌活性。

香鱗毛蕨多生于高寒地帶，其有效成分為間苯三酚類。其中一對(duì)同分異構(gòu)體——異黃綿馬酸PB、黃綿馬酸PB，對(duì)紅色毛癬菌和石膏樣小孢子菌也有較好的抑制作用。對(duì)紅色毛癬菌的MIC分別為13.33 μg/m L和1.875 μg/m L，對(duì)石膏樣小孢子菌的MIC分別為10 μg/mL和1.325 μg/mL[16]。

檸條錦雞兒(Caragana korshinskii Kom.)是豆科錦雞兒屬植灌木，在西北地區(qū)作防風(fēng)固沙林用。檸條錦雞兒籽油(超臨界CO2萃取)通過(guò)影響真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的合成而發(fā)揮抗真菌作用，且具有劑量依賴性。對(duì)犬小孢子菌、須癬毛癬菌、紅色毛癬菌的MIC范圍分別為64～512 μg/mL、32～512 μg/mL、64～1024 μg/mL[17]。

2 外用抗真菌中草藥對(duì)念珠菌的作用

在臨床常用的抗真菌中草藥中，水提黃連、醇提黃柏和醇提土槿皮對(duì)白念珠菌均有較強(qiáng)抑菌作用，MIC均值0.625 mg/mL；其中醇提土槿皮表現(xiàn)出較強(qiáng)殺菌作用，MFC為0.625 mg /mL[18]。乙醇提黃連對(duì)白念珠菌的MIC為1mg/mL[19]。而雞冠花的水提取物對(duì)白念珠菌的抑制作用要強(qiáng)于其70%乙醇提取物[5]。

從土槿皮(Pseudolarieis Cortex)的醋酸乙酯部位可分離到5個(gè)活性化合物，其中土槿皮酸B對(duì)白念珠菌生長(zhǎng)具有顯著的抑制作用[20]。在油相肉豆蔻酸異丙酯(IPM)-乳化劑Cremophor EL-助乳化劑Transcutol P-水為0.2∶0.97∶1.83∶7的處方系統(tǒng)中，O/W型土槿皮乙酸(PAB)微乳內(nèi)PAB對(duì)大鼠皮膚的經(jīng)皮滲透增強(qiáng)、皮膚滯留量提高[21]。

地膚子對(duì)白念珠菌具有明顯抑菌活性的是其正丁醇提取部位，有效化學(xué)成分為3-O-[β-D-吡喃葡萄糖(1→2)β-D-吡喃木糖(1→3)β-D-吡喃葡萄糖醛酸]齊墩果酸[22]。黃芩的活性單體黃芩苷對(duì)白念珠菌的MIC為0.5 mg/mL，能抑制白念珠菌增殖。白念珠菌在黃芩苷作用下G0/G1期細(xì)胞數(shù)比例增加，細(xì)胞增殖指數(shù)(PI)下降[23]。

近年來(lái)，在其它一些中草藥中也發(fā)現(xiàn)了抗念珠菌的成分。刺蒺藜(Tribulus terrestris L.)的皂苷類化合物T12對(duì)白念珠菌的MIC80為0.87 μmol/L，透射電鏡觀察可見(jiàn)T12作用后白念珠菌細(xì)胞膜多處破裂，但細(xì)胞壁未見(jiàn)明顯改變。其作用機(jī)制在于影響真菌細(xì)胞膜麥角甾醇的生物合成[24]。大蟬蟲(chóng)草發(fā)酵液的乙酸乙酯萃取物對(duì)白念珠菌有明顯的抑制作用，其活性成分為多殼球菌素[25]。海娜花的70%乙醇溶液提取物對(duì)白念珠菌的MIC為320～640 μg/mL[26]。

很多中草藥或植物的抗念珠菌活性不僅僅限于白念珠菌。

山蒼子油(Lisea cubeba oil)對(duì)多種念珠菌有抗菌作用，包括對(duì)唑類耐藥的克柔念珠菌等，其MIC值分布：白念珠菌(14.14±3.64) μg/mL，熱帶念珠菌(23.22±2.85) μg/mL，光滑念珠菌(31.24±2.88) μg/mL，近平滑念珠菌(76.19±4.40) μg/mL，克柔念珠菌(28.30±2.54) μg/mL。電鏡觀察顯示，山蒼子油處理使得克柔念珠菌細(xì)胞壁破壞，細(xì)胞膜連續(xù)性破壞，細(xì)胞器腫脹溶解乃至壞死溶解[27]。海南產(chǎn)番木瓜籽揮發(fā)油的主要活性成分為異硫氰酸芐酯，對(duì)白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及近平滑念珠菌等也均具有較強(qiáng)而穩(wěn)定的抗真菌活性[28]。

丁香酚、檸檬醛、肉桂醛和八角茴香油對(duì)口腔內(nèi)分離的白念珠菌和克柔念珠菌的MIC分別為：丁香酚199.50～399.00 mg/L和399.00 mg/L；檸檬醛166.31～332.63 mg/L和166.31 mg/L；肉桂醛23.55～94.20 mg/L和47.10 mg/L；八角茴香油1218.75～2437.50 mg/L和1218.75 mg/L[29]。白芍總苷和鹽酸小蘗堿尤其具有抗光滑念珠菌的活性[30]。這些結(jié)果在外用漱口產(chǎn)品的研發(fā)中可能具有一定價(jià)值。

在抗真菌協(xié)同作用方面，醇提五蓓子和醇提丹參的混合配伍藥液對(duì)白念珠菌顯示協(xié)同抑制作用[19]。卷柏中，炔多酚類成分卷柏素具有體外抗真菌增效作用，能顯著地逆轉(zhuǎn)氟康唑誘導(dǎo)白念珠菌ERG5、ERG11、CDR1、CDR2、MDR1、FLU1和SIR2表達(dá)上調(diào)。卷柏素與氟康唑、酮康唑合用，對(duì)白念珠菌、近平滑念珠菌表現(xiàn)協(xié)同作用(FICI≤0.5)，對(duì)克柔念珠菌表現(xiàn)無(wú)關(guān)作用(FICI=1)[31]。

某些已在臨床應(yīng)用的驗(yàn)方中，復(fù)方枯礬散(枯礬30 g，蒼術(shù)10 g，滑石粉100 g，硼砂粉、赤石脂各10 g，苦參30 g)除了用于足癬的治療，也用于皮膚念珠菌感染的治療。對(duì)24株白念珠菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，其MFC值結(jié)果比較：全成分混合組<硼砂組、蒼術(shù)組<枯礬組<滑石粉、赤石脂組[32]。香蓮?fù)庀匆河糜谄つw黏膜念珠菌病的治療，對(duì)白念珠菌的MIC為(3.20±2.83) mg/mL，MFC為(53.1±25.7) mg/mL[33]。香蓮?fù)庀匆耗茌^快誘導(dǎo)白念珠菌的氟康唑耐藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)株SC5314恢復(fù)對(duì)氟康唑的敏感性。經(jīng)香蓮?fù)庀匆鹤饔煤?，耐藥株SC5314培養(yǎng)至第六代恢復(fù)對(duì)氟康唑敏感(MIC為0.25 μg/mL)；而無(wú)香蓮?fù)庀匆鹤饔脮r(shí)，耐藥株SC5314培養(yǎng)至第十六代才恢復(fù)對(duì)氟康唑敏感[34]。

既往觀察發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯具有良好的抗真菌作用，對(duì)須癬毛癬菌和白念珠菌的MIC值分別為0.0034 g/mL、0.017 g/mL。黃連解毒湯與特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑聯(lián)用也呈現(xiàn)良好的協(xié)同作用，對(duì)須癬毛癬菌和白念珠菌的平均FIC值為0.84、0.87；0.90、0.47；1.60、0.74[35]。雖然中醫(yī)臨床治療中，某些中藥方劑煎服配合藥渣外洗較為常見(jiàn)。但能否將上述藥物直接用于局部治療，值得探討。

同樣值得思考的是，某些口服的中草藥方劑或單體可影響到白念珠菌的生物膜，是否也可直接應(yīng)用于外用制劑研發(fā)中？如白頭翁湯正丁醇提取物可經(jīng)由白念珠菌pH信號(hào)通路中PHR1和RIM101基因突變，提高菌株對(duì)于該藥物的敏感性，抑制生物膜形成及相關(guān)基因的表達(dá)[36]。而中藥單體穿心蓮內(nèi)酯(AG)在1000 mg/L、500 mg/L、250 mg/L濃度下能劑量依賴性誘導(dǎo)白念珠菌生物膜的分散，分散出以酵母相為主的細(xì)胞[37]。

3 外用抗真菌中草藥對(duì)馬拉色菌的作用

丹皮、大黃、青蒿的生藥對(duì)馬拉色菌具有明顯的抑菌作用[38]。水提和醇提黃連對(duì)糠秕馬拉色菌有較強(qiáng)抑菌作用，MIC范圍分別為0.625～1.25 mg/mL和1.25 mg/mL，均值均為1.25 mg/mL[18]。

高寒地區(qū)的香鱗毛蕨含間苯三酚類活性物質(zhì)，除了抑制皮膚癬菌，也有抑制糠秕馬拉色菌的作用。其有效部位的生藥對(duì)糠秕馬拉色菌臨床分離株的MIC為3.13 mg/mL。制成DF乳膏，高、中、低劑量組(分別含生藥2 g/g、1 g/g, 0.5 g/g)對(duì)糠秕馬拉色菌所致豚鼠感染模型均有治療作用。皮膚病理顯示：DF乳膏高、中劑量可明顯減少感染組織皮膚角質(zhì)層孢子數(shù)[39-40]。

蒙藥研究發(fā)現(xiàn)，石榴種子的醇提液對(duì)糠秕馬拉色菌的抑制作用較強(qiáng)，MIC為2.5 mg/mL；與其它蒙藥的協(xié)同作用下，其MIC最低可達(dá)到0.313 mg/mL。外用治療兔模型馬拉色菌毛囊炎具有明顯療效。石榴種子在體外能降低糠秕馬拉色菌其脂肪酶活性，抑制其脂質(zhì)代謝，同時(shí)抑制其誘導(dǎo)人角質(zhì)細(xì)胞系分泌IL-1β、IL-6和TNF-α的活性[41]。

4 討論與展望

外用抗真菌治療主要應(yīng)用于淺部真菌病，包括通常所述“癬病”(皮膚癬菌感染)、花斑糠疹及馬拉色菌毛囊炎、淺表皮膚黏膜念珠菌病等。淺部真菌病的主要致病真菌為皮膚癬菌、馬拉色菌、念珠菌等。溫暖潮濕的環(huán)境氣候(也包括人體淺表皮膚黏膜病理?xiàng)l件下多汗溫潤(rùn)的小環(huán)境)，有利于這些真菌的生長(zhǎng)繁殖。

有學(xué)者認(rèn)為，上述真菌病可能與體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積有關(guān)，尤其在潮濕炎熱環(huán)境下，濕邪入侵，濕熱生蟲(chóng)，蟲(chóng)淫襲膚。故從中醫(yī)學(xué)理論上來(lái)說(shuō)，有清熱解毒、涼血除濕、殺蟲(chóng)止癢功效的中藥，如：金銀花、蛇床子、蒲公英、龍膽草、土茯苓、大黃、馬齒莧、黃柏、地膚子、白鮮皮等，應(yīng)能緩解癥狀，減輕局部炎癥反應(yīng)。從治療各類感染“苦寒燥濕”類中藥中，也有可能開(kāi)發(fā)出有抗真菌作用或者協(xié)同抗真菌作用的藥物[42]。

目前臨床可見(jiàn)的外用抗真菌中草藥有洗劑、噴霧劑或溶液、軟膏或乳膏等劑型。例如，通過(guò)中藥洗劑的清洗，去除體表過(guò)多皮脂和汗液、清除過(guò)多菌體的同時(shí)，也使得局部不利于真菌的生長(zhǎng)繁殖。如果與外用抗真菌藥物聯(lián)合，后者可以更有效地滲透并作用于病灶。此外這些中草藥制劑直接接觸病灶，發(fā)揮清熱祛濕止癢功效，使得體表炎癥減輕，自覺(jué)癥狀緩解。且從現(xiàn)有研究結(jié)果看，最重要的一點(diǎn)是，很多中藥及其有效單體成分本身就有很強(qiáng)的抗真菌作用。尤其是對(duì)某些耐藥真菌引起的難治性感染，某些中藥制劑可呈現(xiàn)聯(lián)合或協(xié)同抗真菌的治療效果。

因此，在淺部真菌病的治療中，單獨(dú)外用清熱祛濕、殺蟲(chóng)止癢作用的中藥制劑，或者與常規(guī)抗真菌藥物聯(lián)合，都可以可有效緩解癥狀，提高療效，是具有臨床應(yīng)用前景的選擇。