姜偉偉 扈東營 侯晴 杜明威 李航 鄧宇晨 李帥 曹云 鄭方偉 凌麗燕 于曉天 方文捷 趙瑾 潘煒華 廖萬清

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，上海 200003；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)(大慶校區(qū))藥學(xué)院，大慶 163000；3.江西省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330000；4.延安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，延安 716000；5.杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院皮膚科，杭州 311100；6.平湖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，平湖 314200；7.南開大學(xué)生命科學(xué)院，天津 300000)

皮膚癬菌病是指由皮膚癬菌侵犯人的皮膚、指(趾)甲、毛發(fā)等引起的感染，是一種常見淺部真菌病。皮膚癬菌病一般不會(huì)造成人體的嚴(yán)重?fù)p害，但對(duì)人們正常生活卻有顯著不良影響。我們收集2013～2017年本院皮膚科門診培養(yǎng)結(jié)果為陽性的1031例皮膚癬菌感染病例，進(jìn)行病種及致病菌種的回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 病例及標(biāo)本資料

2013～2017年就診于本院皮膚科門診的患者，收集其中真菌學(xué)檢查后培養(yǎng)結(jié)果為皮膚癬菌的共1031例，均納入本研究。

1.2 標(biāo)本采集及培養(yǎng)

取材：皮損、病甲、病發(fā)、黏膜等經(jīng)醫(yī)用酒精消毒后，利用消毒后的取材刀片刮取置于載玻片上。滴加10% KOH靜置10 min，顯微鏡下觀察有無孢子或菌絲等。取皮屑、病甲、病發(fā)及分泌物等接種于含氯霉素的葡萄糖瓊脂培養(yǎng)管(SDA)，在28℃的條件下培養(yǎng)7～14 d。

1.3 菌種鑒定

根據(jù)培養(yǎng)菌落生長的速度、形態(tài)特征及顏色、鏡下孢子及菌絲的特征等作出鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

從1031例患者中累計(jì)分離到1033株皮膚癬菌，年齡分布范圍3個(gè)月～92歲，其中男性535例，女性496例。

2.1 皮膚癬菌病及其病原菌分布情況

皮膚癬菌病及其病原菌分布情況見表1。在病種分布上，甲癬最為常見(n=344，33.37%)，其次為股癬(n=200，19.40%)，體癬(n=162，15.71%)，足癬(n= 138，13.39%)，手癬(n=108，10.48%)，面癬(n= 45，4.36%)和頭癬(n=34，3.30%)。在菌種分布上，患病率前三位依次為須癬毛癬菌(n=542，52.47%)、紅色毛癬菌(n=397，38.43%)和犬小孢子菌(n=66，6.39%)。

表1皮膚癬菌病及其病原菌分布

Tab.1Distribution of dermatophytosis and the pathogens in 1031 cases

菌種頭癬面癬體癬股癬手癬足癬甲癬總計(jì)紅色毛癬菌517471005150127397須癬毛癬菌141673935380213542紫色毛癬菌20110149犬小孢子菌121038240066石膏樣小孢子菌10100103絮狀表皮癬菌022406216總計(jì)34451622001081383461033?

*1031例皮膚癬菌病中，分離出兩種皮膚癬菌混合感染的有2例，共計(jì)分離皮膚癬菌1033株。

2.2 性別與皮膚癬菌病及其病原菌譜的關(guān)系

1031例病例中男性535例，女性496例，男女比例 1.08∶1。男性組與女性組在股癬、甲癬等部位感染及部分病原菌感染上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中股癬發(fā)病以男性為主(男/女=151/49，P=0)；而甲癬發(fā)病女性略高于男性(男/女=145/199，P=0)(見表2)。在病原譜分布上，紅色毛癬菌感染患者中男性比例明顯高于女性(男/女=223/174，P=0.03)；而犬小孢子菌的感染女性明顯高于男性(男/女=16/50，P=0)(見表3)。

表2 不同性別皮膚癬菌病患者疾病譜差異

表3 不同性別皮膚癬菌病患者病原譜差異

2.3 患者年齡與皮膚癬菌病及其病原菌的關(guān)系

1031例患者中年齡最小者為3個(gè)月，最大為92歲。按10歲為組距劃分為10個(gè)年齡段，分析不同年齡段皮膚癬菌病的發(fā)病率及其病原真菌的感染情況。皮膚癬菌病的各年齡段發(fā)病情況：0～10 歲36人(3.49%)，11～20歲49人(4.75%)，21～30歲206人(19.98%)，31～40歲199人(19.30%)，41～50歲143人(13.87%)，51～60歲 161人(15.62%)，61～70歲 142人(13.77%)，71～80歲 64人(6.21%)，81～90歲 30人(2.91%)，91歲以上1人(0.10%)。皮膚癬菌病的發(fā)病高峰為21～30歲、31～40歲年齡段，例如體癬在該年齡段發(fā)病例數(shù)分別為36例(22.22%)、24例(14.81%)，甲癬為84例(24.42%)、89例(25.87%)，股癬為35例(17.50%)、32例(16.00%)，足癬為25例(18.12%)、38例(27.54%)，面癬為11例(24.44%)、4例(8.89%)(見表4)。而頭癬最好發(fā)于0～10歲年齡段，共23例(67.65%)，并隨年齡增長呈下降趨勢(shì)。真菌的分離株數(shù)大體趨勢(shì)與皮膚癬菌病發(fā)病情況相符，也是先上升后下降，大多數(shù)也是在21～30歲、31～40歲年齡段達(dá)到高峰后逐漸下降。如紅色毛癬菌在21～30歲、31～40歲年齡段的檢出例數(shù)分別為63例(15.87%)、73例(18.39%)；須癬毛癬菌在該年齡段的檢出例數(shù)分別為109例(20.11%)、114例(21.03%)；犬小孢子菌在該年齡段的檢出例數(shù)分別為29例(43.94%)、8例(12.12%)(見表4、5)。

2.4 分離出2種及以上真菌的皮膚癬菌病例特征分析

皮膚癬菌病患者分離出1種或1種以上其他真菌有71例(6.89%)，分離出兩種皮膚癬菌的有2例(0.19%)。分離出的其他真菌包括白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、土生念珠菌、曲霉、青霉、枝孢霉、紅酵母、淺白隱球菌及其他致病酵母等，以紅酵母最為常見(n= 24，33.80%)。疾病譜中以甲癬最為常見(n=40，54.79%)(見表6、7)。

表4 皮膚癬菌病與年齡的關(guān)系

表5 皮膚癬菌致病菌種與年齡的關(guān)系

表6 分離出的其它真菌全身分布情況

表7 皮膚癬菌病例2種及以上真菌共存情況

3 討 論

皮膚癬菌病是由皮膚癬菌引起的皮膚及其皮下角蛋白組織的感染，是發(fā)病率最高的淺部真菌感染，也是人群中患病率最高的感染性皮膚病。近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及糖皮質(zhì)激素外用制劑的濫用，淺部真菌病的發(fā)病有逐年增加的趨勢(shì)，且致病菌種也在發(fā)生變化[1]。因此，了解皮膚癬菌菌種結(jié)構(gòu)的變化、分布特點(diǎn)及與疾病關(guān)系，對(duì)臨床開展防治皮膚癬菌病具有重要的指導(dǎo)意義。

甲癬是由皮膚癬菌引起的甲真菌病。本研究顯示，甲癬是本地區(qū)最常見的皮膚癬菌病，共344例，占33.37%，這與章強(qiáng)強(qiáng)等[2]對(duì)上海地區(qū)2010～2014年淺部真菌病的調(diào)查結(jié)果相似。近20年不同國家間甲真菌病均存在較快上升趨勢(shì)，而甲癬占甲真菌病的比例約90%[3-4]。甲癬發(fā)病率逐年升高存在多方面原因：①誘因增多，包括免疫抑制應(yīng)用增多、甲外傷和不當(dāng)?shù)闹讣酌廊莸纫彩禽^明確的影響因素[5]；②相較體股癬等，甲癬治療療程較長，患者依從性差；③甲癬影響美觀，患者對(duì)暴露部位的病甲有更迫切的治療愿望。

從致病菌的感染率情況看，發(fā)病率最高的為須癬毛癬菌 542株(52.47%)，其次是紅色毛癬菌 397株(38.43%)，這與賈玉琦等[6]報(bào)道類似，但與全國其他多個(gè)地區(qū)學(xué)者報(bào)道不完全相同。目前大部分學(xué)者報(bào)道最常見的致病真菌仍為紅色毛癬菌，其次為須癬毛癬菌[7-12]。上海處于長江三角洲前緣，為亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候炎熱、潮濕，可能更易于須癬毛癬菌的生長，所以檢測出的須癬毛癬菌最多。

通過對(duì)患者性別的分析，發(fā)現(xiàn)股癬、甲癬等皮膚癬菌病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的性別差異，其中股癬發(fā)病數(shù)男性明顯高于女性(男/女=151/49)，這與男性新陳代謝旺盛、汗腺分泌發(fā)達(dá)、平素從事體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)量大等因素有關(guān)；而甲癬發(fā)病女性高于男性(男/女=145/199)，這可能與越來越多的女性喜歡美甲、穿高跟鞋，容易導(dǎo)致甲的損傷有關(guān)，此外女性更注重甲真菌病對(duì)自身及家人生活質(zhì)量的影響，就診更積極，所以女性甲癬的發(fā)病率高于男性[13]。

本研究顯示頭癬最好發(fā)于兒童，在 0～10歲年齡段，共23例(67.65%)，頭癬的發(fā)病年齡各地報(bào)道略有不同，但主要集中在0～10歲[14]。頭癬最常見的致病真菌是須癬毛癬菌14例(41.18%)，其次是犬小孢子菌 12例(35.29%)，顯示我院近年頭癬患者中分離出的主要是親動(dòng)物性真菌，這與國內(nèi)外[14-16]報(bào)道結(jié)果相似。這與兒童處于發(fā)育階段，喜歡與動(dòng)物密切接觸，以及皮膚功能屏障發(fā)育相對(duì)不全等有關(guān)。其他皮膚癬菌病，如體癬、甲癬、股癬、足癬和面癬等，其發(fā)病高峰為 21～30 歲、 31～40 歲年齡段，這與中青年人體力活動(dòng)多有關(guān)，且中青年人皮脂腺較兒童、老年人更為發(fā)達(dá)，出汗多，也更利于淺部真菌的定植生長。

本研究分析分離出2種及以上真菌的皮膚癬菌病例特征，發(fā)現(xiàn)分離比例最高的是紅酵母(n=24)。紅酵母普遍被認(rèn)為是一種沒有致病性的腐生菌和常見的污染菌，但近年來臨床上不斷有紅酵母引起深部真菌感染的報(bào)道[17]，正不斷引起臨床關(guān)注。所以對(duì)于伴發(fā)紅酵母感染的皮膚癬菌病需要多次培養(yǎng)，充分排除污染因素，對(duì)于明確紅酵母感染病例要積極治療。

綜上所述，本院皮膚癬菌病及皮膚癬菌的分布大體符合國內(nèi)流行趨勢(shì)，但同時(shí)也具備了自身的一些特點(diǎn)。