常 杰，許開(kāi)云

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 201805)

無(wú)創(chuàng)機(jī)械呼吸通氣常用于慢性阻塞性肺病、急性呼吸衰竭、肺部感染等疾病的呼吸支持[1-2]?！队袆?chuàng)和無(wú)創(chuàng)氣道濕化指南》[3]指出對(duì)于使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者要進(jìn)行氣道濕化。臨床常使用濕化瓶中加用液體進(jìn)行氣體加濕，以濕化氣道，稀釋痰液，保證痰液不干結(jié)成痰痂阻塞氣道[4]。如果氣道中氣體過(guò)于干燥，那么會(huì)導(dǎo)致氣道分泌物黏稠，影響呼吸道纖毛擺動(dòng)，易堵塞各級(jí)支氣管引起肺部感染乃至肺不張。因此，氣道濕化可以對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的肺部感染預(yù)防起到積極作用[5]。目前臨床應(yīng)用得較多的仍是滅菌注射用水或0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者氣道濕化[6-9]。對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者濕化液組間比較尚無(wú)報(bào)道。筆者嘗試比較無(wú)創(chuàng)機(jī)械呼吸通氣的患者使用滅菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液和1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取方便抽樣法，取得患者知情同意后，選取2016年5月至2017年5月收入東方肝膽外科醫(yī)院綜合內(nèi)科肺部感染及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者121例作為研究對(duì)象。入組條件：①每日無(wú)創(chuàng)機(jī)械呼吸機(jī)通氣時(shí)間>6 h，意識(shí)清醒；②年齡>18歲。排除條件：①氣管插管及氣管切開(kāi)患者；②有精神疾病不能配合的患者；③呼吸性堿中毒患者；④中途退出研究的患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3 組,A、B組各40例，C組41例。A 組男19 例,女21 例；年齡34～85 歲,平均(63.1±2.3)歲;無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間7～25 d,平均(12.3±3.4)d；COPD 19例，支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作者10 例，重癥肺炎11 例。B 組男21例,女19 例；年齡35～83 歲，平均(63.3±2.4)歲；無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間7～24 d，平均(12.3±3.4)d；COPD 19 例，支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作者11 例，重癥肺炎10例。C 組男20 例，女21例；年齡34～82 歲，平均(63.2±2.7)歲；無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間7～26 d，平均(12.4±3.5)d；COPD 14例，支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作者15 例，重癥肺炎12例。3組患者采用統(tǒng)一型號(hào)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，均為S-T模式，統(tǒng)一型號(hào)的濕化瓶，每次加入占濕化瓶體積的2/3液體。3組患者性別、年齡、化痰藥物使用、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式及疾病類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采集3組患者濕化后，留取患者相同濕化時(shí)間后咳出的痰液；痰液過(guò)于黏稠不能咳出的患者，采用一次性吸痰管后接60 ml注射器吸出，注入痰杯。舒適度評(píng)分由受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人負(fù)責(zé)，痰液采集與稀釋程度評(píng)估由2名受過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.1評(píng)判指標(biāo)

痰液黏稠度的評(píng)判[10]：Ⅰ度，痰液稀薄能輕易咳出，外觀似米湯樣或泡沫樣；Ⅱ度，痰液需要用力才能咳出，外觀較Ⅰ度痰液黏稠；Ⅲ度，痰液不易咳出，外觀常呈黃色并伴有血痂，黏稠度明顯。

1.2.2舒適度評(píng)價(jià)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[11]。使用一根由1～10個(gè)刻度的游標(biāo)尺，“0”端和“10”端之間有一個(gè)滑動(dòng)的滑塊，“0分”表示舒適，“10分”表示難以忍受的不適，得分越高，舒適度越差。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法

用Excel記錄數(shù)據(jù)，SPSS 23.0處理和分析數(shù)據(jù)。濕化后痰液性狀結(jié)果比較用非參數(shù)Ridit檢驗(yàn)，比較3組濕化后舒適度用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 痰液性狀結(jié)果

3組患者在濕化后痰液性狀結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者濕化前后痰液黏稠度評(píng)判結(jié)果比較

**P<0.01，第2天組間兩兩比較；#P<0.05，第3天A組與B組比較；ΔΔP<0.01，第3天A組與C組、C組與B組比較

2.2 舒適度評(píng)分

用不同濕化液對(duì)3組患者進(jìn)行濕化后，舒適度評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 不同濕化液濕化后患者第2天舒適度評(píng)分

*P<0.05，#P<0.05 ，與C組比較

3 討論

2012年由美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)制定的《有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)氣道濕化指南》[3]中只強(qiáng)調(diào)對(duì)于使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者需要進(jìn)行氣道濕化，并沒(méi)有具體指出濕化液種類(lèi)以及關(guān)于呼吸系統(tǒng)不同種類(lèi)疾病對(duì)應(yīng)的濕化液種類(lèi)。理論上采用適當(dāng)液體濕化氣道均可有助于防止患者氣道內(nèi)痰液干結(jié)成痰痂阻塞氣道，預(yù)防肺部感染和肺不張[12]。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液對(duì)于濕化溶解痰液收效甚微，1.25%碳酸氫鈉溶液可改善痰液黏稠程度，防止痰痂阻塞氣道。

國(guó)內(nèi)外研究[13-14]表明，0.9%氯化鈉溶液和痰液很難混合均勻，即使反復(fù)搖動(dòng)震蕩，0.9%氯化鈉溶液和痰液也難以混合，對(duì)稀釋和溶解痰液的效果不佳，因此，采用0.9%氯化鈉溶液無(wú)法溶解痰液、促使痰液排出。而且0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入支氣管內(nèi)，患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通氣換氣加快，肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，0.9%氯化鈉溶液濃度升高，出現(xiàn)鹽水結(jié)晶，鹽分沉積在細(xì)支氣管或肺泡壁上，形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫。由于痰液黏稠度和痰液pH相關(guān)，pH越低痰液越黏稠[15-17]。而采用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行加濕濕化，由于碳酸氫鈉本身是堿性，可以中和痰液的酸性，隨著痰液pH上升，痰液軟化松解，易于咳出。隨著患者痰液的排出，患者的舒適度也得到改善，增加了患者舒適度。

筆者認(rèn)為采用1.25%碳酸氫鈉溶液作為無(wú)創(chuàng)通氣患者的濕化液，可以稀釋氣道痰液，提高患者舒適度，進(jìn)一步改善患者預(yù)后情況。