王 淼 董 鑫

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率呈上升趨勢與年輕化趨勢，位居女性惡性腫瘤發(fā)病率的前列，在部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)(北京、上海、南京)已位居第1位[1-2]。由于正常乳腺組織內(nèi)通常沒有鱗狀上皮細胞，為此乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌常發(fā)生于有鱗狀上皮細胞覆蓋的部位，也屬于比較罕見的乳腺癌，發(fā)病率為0.2%左右[3-4]。相關(guān)研究表明乳腺鱗癌來源于內(nèi)腔上皮或肌上皮細胞，可能是在乳腺腺病的基礎上發(fā)生導管上皮的鱗狀上皮化生或者導管擴張，繼而鱗狀上皮發(fā)生惡性變所致，是多種因素共同作用的結(jié)果[5-6]。乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌患者的早期檢出與診斷，對于降低患者的死亡率意義重大[7]。在超聲診斷方法中，二維超聲應用簡單方便，費用也比較低，提高了乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌早期的診斷率，但是不利于鑒別腫瘤性質(zhì)，很難反映腫瘤血管的全貌，對于腫瘤的分型判斷效果也比較差[8]。超聲造影劑有著穩(wěn)定性好、抗聲壓能力強、微泡直徑小等特點[9]。本文具體探討了乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌的病理特征與超聲造影的相關(guān)性，希望為超聲造影在乳腺癌診斷中的推廣應用提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年6月到2017年5月，采用回顧性、隨機、抽樣研究方法，選擇在我院診治的乳腺腫塊80例患者，病理確診為良性腫塊60例(良性組)，鱗狀細胞癌20例(惡性組)，納入標準：乳腺單側(cè)發(fā)病；女性；年齡20～80歲，臨床乳腺可觸及性腫塊；臨床病理學資料與臨床特征資料詳實；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；合并嚴重心肝腎異常者；資料不全者；精神疾病患者；合并有原發(fā)性心腦血管等系統(tǒng)疾病。

1.2 超聲診斷

采用GE Logiq E9超聲診斷儀(ML6-15線陣探頭)，造影劑選擇意大利Bmcco公司生產(chǎn)的氟碳類聲學造影劑聲諾維(Sonovue)干粉劑。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，于乳腺部位進行橫向、縱向、扇形掃查，采用常規(guī)超聲觀察腫塊邊界、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲、大小等情指標。

1.2.2 超聲造影檢查 將超聲儀器調(diào)至乳腺檢查模式，造影劑加入5 ml生理鹽水配制成六氟化硫微泡混懸液。確定病灶部位后，固定探頭、靜脈團注5 ml混懸液，然后進行實時造影。將乳腺腫塊內(nèi)造影劑達峰時的增強程度分為四個級別：無增強(1分)，從開始至消退結(jié)束時腫塊內(nèi)始終未見明顯造影劑充填；低增強(2分)，達峰時乳腺腫塊增強強度低于周邊正常乳腺組織；等增強(3分)，達峰時乳腺腫塊增強強度等于周邊正常乳腺組織；高增強(4分)，達峰時乳腺腫塊增強強度高于周邊正常乳腺組織。

1.3 病理特征資料收集

調(diào)查了惡性組所有患者的臨床病理特征，主要為分化類型、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病位置等，同時記錄雌激素(ER)、孕激素(PR)免疫組化分析情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.00軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差，方差齊時用t檢驗，方差不齊時用校正t檢驗；而計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對比采用卡方檢驗及秩和檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)系數(shù)，以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 一般情況對比

惡性組中年齡30～79歲，平均年齡(56.11±2.98)歲；平均腫塊直徑為(8.09±1.87)cm；平均體重指數(shù)為(22.14±3.10)kg/m2；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，無轉(zhuǎn)移8例；發(fā)病位置：右側(cè)12例，左側(cè)8例；分化類型：高分化10例，中分化6例，低分化4例；Dukes分期10例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

良性組中年齡29～76歲，平均年齡(55.96±2.14)歲；發(fā)病位置：右側(cè)35例，左側(cè)25例；平均腫塊直徑為(4.92±1.13)cm；平均體重指數(shù)為(22.23±3.46)kg/m2。兩組年齡、體重指數(shù)、發(fā)病位置等對比無差異(P>0.05)。

2.2 免疫組化情況對比

經(jīng)過觀察，良性組患者中ER陽性率53.3%，惡性組為60.0%；良性組患者中PR陽性率50.0%，而惡性組為55.0%，對比無差異(P>0.05)。見表1。

2.3 常規(guī)超聲特征對比

相對于良性組，惡性組多表現(xiàn)為后方回聲衰減、邊界緣毛刺、內(nèi)部微鈣化、乳腺周邊高回聲(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的常規(guī)超聲特征表現(xiàn)對比(例，%)

2.4 超聲造影評分對比

惡性組超聲造影評分為(3.54±0.14)分，良性組的超聲造影評分為(1.56±0.24)分，惡性組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組超聲造影評分對比(例，%)

2.5 乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌的臨床病理特征與超聲診斷的相關(guān)性

在惡性組中，超聲造影評分在不同分化類型、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中的對比差異明顯(P<0.05)，而在不同ER與PR免疫組化陽性患者中的對比無差異(P>0.05)。Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析惡性組患者的分化類型、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征與超聲造影評分也存在明顯的相關(guān)性。(γ=0.341,0.368,-0.289,P<0.05)。見表4。

表4 不同病理特征患者的超聲造影評分對比分)

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，我國近年來的乳癌發(fā)病率正以每年3.0%的速度遞增。乳腺原發(fā)性腺鱗狀細胞癌雖然非常罕見，但臨床表現(xiàn)無特異性，與常見乳腺癌無明顯臨床特征差別[10]?，F(xiàn)代研究表明乳腺的鱗狀細胞癌可能來自于乳腺的表皮樣囊腫惡性變，通過導管上皮細胞化生而來[11]。雖然目前乳腺原發(fā)性腺鱗狀細胞癌發(fā)生率逐漸提高，但其生存時間和生存率相對于其他癌癥較好，為此早期診斷具有重要的意義。相關(guān)研究報道認為癌腫毛刺狀邊緣與癌細胞ER、PR陽性表達之間呈正相關(guān)，ER、PR陽性表達率低的患者癌灶周圍缺乏毛刺征，不易診斷[12]。本研究顯示良性組患者中ER陽性率53.3%，惡性組為60.0%；良性組患者中PR陽性率50.0%，而惡性組為55.0%，對比無差異，表明ER、PR的免疫組化分析很難對乳腺原發(fā)性腺鱗狀細胞癌進行鑒別診斷。

目前早期診斷與篩查乳腺癌方法包括乳腺數(shù)字乳腺X線、超聲、活檢等，數(shù)字乳腺X線是最常應用的方法，但是屬于有創(chuàng)性檢查，篩查普及率不高[13]；細針吸取活檢與核心針穿刺活檢也為有創(chuàng)性檢查，但是可因為瘤體較小等情況，導致存在一定的漏診率[5]。本研究顯示惡性組的常規(guī)超聲多表現(xiàn)為后方回聲衰減、邊界緣毛刺、內(nèi)部微鈣化、乳腺周邊高回聲，表明超聲能清晰地顯示乳腺腫塊的一般情況等特點。從機制上分析，邊界緣毛刺是乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌最特征的超聲表現(xiàn)，常規(guī)超聲表現(xiàn)為腫塊長短不一、邊緣粗細的毛刺狀低回聲[14]。微鈣化與惡性程度有恒定的關(guān)系，乳癌惡性程度越高，微鈣化的發(fā)生率也越高。而與其他腫瘤細胞一樣，乳腺癌細胞生長迅速，癌腫內(nèi)部因得不到充足血液供應而發(fā)生壞死，可出現(xiàn)后方回聲衰減[15]。

超聲造影是利用造影劑的強回聲散射，提高超聲圖像的對比分辨力，增加與周圍組織間的對比，補了常規(guī)超聲對腫瘤內(nèi)細小血管顯示不足等缺陷，有利于提高診斷效果[16]。常規(guī)超聲與超聲造影相結(jié)合能顯示腫塊內(nèi)微循環(huán)灌注，也有利于觀察腫塊解剖結(jié)構(gòu)，可減少誤診率，具有很好的優(yōu)勢互補性，可以對乳腺癌術(shù)前的準確分期提供可靠依據(jù)[17-18]。本研究顯示惡性組超聲造影評分為(3.54±0.14)分，良性組的超聲造影評分為(1.56±0.24)分，惡性組高于對照組。主要在惡性組的病灶內(nèi)大多病理微血管密度較高，血管內(nèi)造影劑產(chǎn)生的信號則更強，微血管活性較強，從而評分更高[19]。本研究也顯示惡性組的超聲造影評分在不同分化類型、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中的對比差異明顯，而在不同ER與PR免疫組化陽性患者中的對比無差異；Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析惡性組患者的分化類型、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征與超聲造影評分也存在相關(guān)性。不過本研究中的乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌病例數(shù)較少，對其治療方案及預后評價無法進行統(tǒng)計學估計，相關(guān)性的研究有待今后進一步大樣本研究。

總之，常規(guī)超聲診斷乳腺原發(fā)性鱗狀細胞癌能有很好的影像學特征，與超聲造影評分情況有相關(guān)性，從而為疾病診斷提供很好的參考。