馬 帥 吳桂杰 徐 影 鄭連文 包毅剛 孟繁鶴 王 艷 高 飛 代曉微

吉林大學(xué)第二醫(yī)院生殖中心（吉林 長(zhǎng)春 130041）

目前有文獻(xiàn)報(bào)道全球約15%的育齡夫婦受到不孕不育的困擾，其中50%左右由男性因素引起的不育[1]。男性不育癥的發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，大多研究學(xué)者認(rèn)為，精液質(zhì)量的下降與全球性環(huán)境狀況惡化、生活方式習(xí)慣的改變以及男性生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率的升高有著密切的關(guān)系[2]。精子生成和成熟過(guò)程受到多種因素的調(diào)控，由下丘腦-垂體-睪丸內(nèi)分泌軸精確調(diào)節(jié)，任一環(huán)節(jié)平衡失調(diào)均可不同程度影響生精過(guò)程。其中遺傳學(xué)因素[3]、生殖內(nèi)分泌因素[4]和一些局部因子調(diào)節(jié)因素[5]等，調(diào)控因素出現(xiàn)異常，則精子生成和成熟過(guò)程將受到干擾而引起生精功能障礙，可表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥，甚至無(wú)精子癥。其中內(nèi)分泌因素是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一。有研究表明，任何引起生殖內(nèi)分泌改變的因素都會(huì)影響男性的生育能力[6]。因此，生殖激素的測(cè)定對(duì)男性不育的臨床診斷有著十分重要的指導(dǎo)意義。為進(jìn)一步探討生殖激素測(cè)定在少精子癥、重度少精子癥、隱匿性精子癥患者病因?qū)W診斷中的臨床價(jià)值，本文總結(jié)了1 320例男性不育患者生殖激素的結(jié)果，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年12月至2017年5月，在我院生殖中心男科門診就診的男性不育患者為研究對(duì)象，年齡21～45 歲，平均年齡 33.7 歲，不育年限1～13年，平均3.5年。每名患者經(jīng)過(guò)病史采集、體檢檢查以及輔助檢查（影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)檢查）等，排除外傷史、不良生育史、家族遺傳等病史，排除輸精管道梗阻或畸形的患者、隱睪及睪丸牽引固定術(shù)后、精索靜脈曲張、肥胖、糖尿病史的患者，服用影響精液質(zhì)量的藥物或者接觸致畸劑量的放射線患者，排除全身系統(tǒng)性疾病及染色體異常的患者。以上患者均由本中心男科醫(yī)生詳細(xì)采集病史，體格檢查進(jìn)行記錄。根據(jù)精子濃度分為3組，行兩次精液常規(guī)檢查，精子濃度低于15×106/mL的少精子癥組患者589例；精子濃度低于5×106/mL的重度少精子癥組患者384例；精液經(jīng)過(guò)2次以上檢查，初檢均未見(jiàn)精子，離心沉淀后可見(jiàn)精子的隱匿性無(wú)精子癥組患者347例；在我院行輔助生殖技術(shù)由于女方因素原因引起的不孕患者，男方各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常的120例患者作為對(duì)照組。

二、方法

1. 體格檢查：睪丸體積測(cè)量，在室溫下患者取站位，采用弗安公司生產(chǎn)的Prader橢圓形睪丸測(cè)量模型對(duì)雙側(cè)睪丸體積測(cè)量，睪丸體積在2個(gè)實(shí)木丸之間采用小的計(jì)算，并取雙側(cè)睪丸體積的平均值。

2. 精液常規(guī)分析：采用手工操作方法， 按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版的精液分析標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

3. 外周血生殖激素測(cè)定：晨8：00～10：00采集空腹靜脈血3mL，離心分離血清，待檢。采用化學(xué)發(fā)光儀免疫法測(cè)定血清生殖激素：促卵泡刺激素（FSH）水平、促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T），化學(xué)發(fā)光儀為德國(guó)羅氏公司 Elecsys-2010 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)，試劑、標(biāo)準(zhǔn)品均由 Roche Diagnostics GmbH 公司提供。試劑批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別 ＜3.0%。本院激素參考值范圍：FSH 1.40～10.83mIU/mL，LH 1.24～8.70mIU/mL，PRL 2.70～14.00ng/mL，T 1.75～8.68ng/mL。由于本中心尚未開(kāi)展AMH、Inhibin B水平的測(cè)定，所以未對(duì)患者進(jìn)行該方面激素水平的檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

4 組患者睪丸體積和生殖激素水平的比較

少精子癥組患者較對(duì)照組患者血清FSH水平增高（P＜0.05），重度少精子癥組和隱匿性無(wú)精子癥組患者較對(duì)照組患者血清FSH水平明顯增高（P＜0.01），重度少精子癥組與隱匿性無(wú)精子癥組的血清FSH和LH比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。少精子癥組、重度少精子癥組的左右兩側(cè)睪丸體積與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，隱匿性無(wú)精子癥組的左右兩側(cè)睪丸體積較對(duì)照組患者的兩側(cè)睪丸體積小且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 4組患者年齡、睪丸體積、生殖激素水平結(jié)果的比較

討 論

通過(guò)本文研究提示：男性不育的病因?？赏ㄟ^(guò)精液常規(guī)檢查結(jié)果反映出來(lái)，精子濃度的異常是最常見(jiàn)的精液異常結(jié)果[7]。精子的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其中涉及有絲分裂和減數(shù)分裂，并且還有40多種酶的參與。這一過(guò)程發(fā)生在睪丸內(nèi)部，通過(guò)血睪屏障和人體的免疫系統(tǒng)隔離，有其相對(duì)的獨(dú)立性。少精子癥是導(dǎo)致男性不育的重要原因，可分為睪丸前性（如內(nèi)分泌因素、染色體因素、免疫因素等）、睪丸性（隱睪、唯支持細(xì)胞綜合征、精索靜脈曲張等）、睪丸后性（輸精管道不完全梗阻）、藥物及環(huán)境因素及特發(fā)性少精子癥[8]。

通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：少精子癥組患者較對(duì)照組患者血清FSH水平增高（P＜0.05），重度少精子癥組和隱匿性無(wú)精子癥組患者較對(duì)照組患者血清FSH水平明顯增高（P＜0.01）。少精子癥、重度少精子癥和隱匿性無(wú)精子癥大部分生殖功能減退的病因還尚未清楚，一般認(rèn)為與特定的基因分子缺陷、生殖免疫異常有關(guān)[9,10]，染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常以及多態(tài)性現(xiàn)象在不育男性中非常常見(jiàn)。睪丸生精功能主要受下丘腦-垂體-睪丸性腺軸調(diào)控，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）作用于腦垂體可促進(jìn)FSH分泌。FSH的作用主要是促進(jìn)精母細(xì)胞發(fā)育成精子細(xì)胞和成熟精子。睪丸的生精功能發(fā)生障礙時(shí)，生精細(xì)胞因?yàn)榘l(fā)育阻滯而停留在精子發(fā)生的某一發(fā)育階段，F(xiàn)SH值會(huì)有所改變[11]。此外研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性無(wú)精子癥組患者的左右兩側(cè)睪丸體積較對(duì)照組患者的兩側(cè)睪丸體積小且具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。Madani 等[12]認(rèn)為FSH和睪丸大小聯(lián)合檢測(cè)能代替睪丸活檢預(yù)測(cè)無(wú)精子癥患者有無(wú)精子生成。非梗阻性無(wú)精子癥患者存在睪丸發(fā)育不良、生精細(xì)胞發(fā)育不良和纖維組織化等病理改變，生精小管上皮受損和支持細(xì)胞被破壞，血清FSH升高程度可與支持細(xì)胞-生精小管嵌合體（血-睪屏障的組成部位）受損程度成正比，從而引起非梗阻性無(wú)精子癥。本文檢測(cè)結(jié)果顯示，隱匿性無(wú)精子癥組血清幾種生殖激素明顯高于對(duì)照組，且FSH尤為明顯，可能是由于此類患者睪丸Sertoli細(xì)胞受損，使腦垂體分泌的FSH不受抑制。

綜上所述，根據(jù)臨床研究結(jié)果提示：少精子癥組患者較對(duì)照組患者血清FSH水平增高（P＜0.05），重度少精子癥組和隱匿性無(wú)精子癥組患者較對(duì)照組患者血清FSH水平明顯增高（P＜0.01）。當(dāng)FSH水平超過(guò)一定閾值的時(shí)候臨床患者的精子密度降低得更明顯。即使FSH的閾值在其化驗(yàn)結(jié)果的參考范圍內(nèi)但是所表現(xiàn)的臨床特征是可以出現(xiàn)少精子甚至隱匿性無(wú)精子。

因?yàn)樯臣に厮綔y(cè)定的方法、換算單位的不一致，大部分實(shí)驗(yàn)中心設(shè)置的參考區(qū)間差異較大，上限設(shè)置在10.83mIU/mL、12.40mIU/mL，有的甚至高達(dá)18.10mIU/mL，大多數(shù)臨床醫(yī)生拿到檢查結(jié)果認(rèn)為其測(cè)量值在正常參考范圍內(nèi)就認(rèn)為具有治療價(jià)值，然而通過(guò)本研究提示血清FSH水平的測(cè)定對(duì)初步判斷睪丸功能受損程度具有重要臨床指導(dǎo)意義，臨床上通過(guò)生殖激素水平的測(cè)定可反映睪丸的生精能力，但是各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)受到患者年齡、體質(zhì)量、生活環(huán)境等多因素的影響。與對(duì)照組間內(nèi)分泌水平進(jìn)行比較，血清FSH水平的測(cè)定作為單項(xiàng)指標(biāo)來(lái)說(shuō)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LH、T等測(cè)量值未發(fā)生明顯變化。當(dāng)血清 FSH超過(guò)（7.61±1.94）mIU/mL時(shí)，就可以出現(xiàn)生精功能受損，超過(guò)（12.31±2.07）mIU/mL時(shí)，就可以出現(xiàn)生精功能低下，治療效果不顯著。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[13]，有學(xué)者認(rèn)為血清FSH的水平可以反映生精小管內(nèi)各級(jí)生精細(xì)胞的分化和發(fā)育水平，因此根據(jù)FSH水平可以判斷睪丸生精過(guò)程中發(fā)生的生精障礙，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[14]，血清LH、FSH水平的測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)無(wú)精子癥患者睪丸生精功能有著重要的臨床意義，可用于指導(dǎo)臨床穿刺處理及預(yù)后的判斷。臨床醫(yī)生應(yīng)積極根據(jù)這些指標(biāo)，結(jié)合患者的癥狀和體征以及特殊檢查，綜合分析，預(yù)測(cè)患者的診療效果。