葉修彬 王 豪 鄧雅琴 吳 劍

1. 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科（南昌 330008）; 2. 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科;3. 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)理

前列腺癌（PCa）是男性生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的一種腫瘤，其發(fā)病率和病死率近年來呈上升趨勢[1]。早期診斷前列腺癌對提高患者生活質(zhì)量和生存率有重要意義。如何早期準(zhǔn)確診斷前列腺癌，已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[2]。前列腺組織活檢是確診前列腺癌金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺穿刺點(diǎn)數(shù)有很多種方法，雖然增加穿刺點(diǎn)數(shù)能提高穿刺陽性率，但會增加患者的痛苦及并發(fā)癥發(fā)生率，如何精準(zhǔn)穿刺及治療，是近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。本研究探討超聲造影下靶向引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年3月至2018年3月我院收治的320例可疑前列腺癌患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，觀察組（造影組）148例，對照組（非造影組）172例。對照組常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢測后穿刺；觀察組在常規(guī)直腸超聲檢查及超聲造影檢查后，靶向行前列腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高＞4ng/mL；（2）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；（3）經(jīng)直腸超聲（TRUS）發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往前列腺癌病史；（2）急性前列腺炎；（3）伴有凝血異常等穿刺禁忌證及其他不能配合完成穿刺的患者。所有患者均需簽前列腺穿刺同意書，造影組需另外簽訂超聲造影檢查同意書。兩組患者一般資料（年齡、前列腺體積、可疑結(jié)節(jié)大小、直腸指檢陽性率及經(jīng)直腸超聲檢查陽性率）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)?；颊吣挲g53～85歲，平均（69.5±6.7）歲。

二、穿刺方法

1. 傳統(tǒng)穿刺法（對照組）：采用飛利浦IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，選用經(jīng)腔內(nèi)超聲探頭，型號C9-5EC，安裝固定專用經(jīng)直腸穿刺架，選擇可調(diào)式巴德全自動活檢槍，18G活檢針，針長22cm。穿刺路徑：選擇經(jīng)直腸穿刺，采用傳統(tǒng)12點(diǎn)法，其中6針位于兩側(cè)外周帶的基底部、中部、尖部，4針位于兩側(cè)外周帶邊緣，2針在兩側(cè)移行帶。

2. 造影靶向減針穿刺法（觀察組）：造影劑選用博萊科有限公司生產(chǎn)的第三代SonoVue。用生理鹽水配制六氟化硫微泡懸浮液，充分搖勻震蕩，配制聲學(xué)造影劑?；颊唧w位采取側(cè)臥位，選擇最佳觀察病灶切面，用20G套管針行靜脈穿刺，快速靜推注入2.4mL聲學(xué)造影劑，然后以5mL生理鹽水沖管。在推注造影劑同時實(shí)時觀察病灶時相灌注情況，結(jié)合儀器內(nèi)置收集造影全程過程錄像對病灶進(jìn)行判斷。

前列腺癌超聲造影可疑陽性表現(xiàn)：病灶區(qū)不規(guī)則強(qiáng)化，病灶在動脈期快速增強(qiáng)，門脈期呈低增強(qiáng)。

減針穿刺法：先對超聲造影異常的靶向病灶區(qū)中央及周邊各穿刺1針，而對該區(qū)域所重疊的原有穿刺點(diǎn)，不再進(jìn)行重復(fù)穿刺，減少穿刺點(diǎn)數(shù)；對靶向病灶區(qū)以外的部分，仍按照12點(diǎn)法進(jìn)行穿刺。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患者穿刺時長、術(shù)中出血量、術(shù)后便血量情況，并分析兩組穿刺方法前列腺癌檢出率，穿刺針道陽性率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

320例前列腺癌可疑患者經(jīng)穿刺診斷為前列腺癌134例（41.87%），前列腺增生142例（44.37%），前列腺增生伴慢性炎癥28例（8.75%），前列腺鱗狀上皮化生16例（5.00%）。

二、兩組穿刺方法參數(shù)比較

對照組傳統(tǒng)穿刺法前列腺癌檢出率39.53%（68/172），觀察組（造影組）靶向減針穿刺法檢出率44.59%（66/148），比較兩組穿刺法PCa的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組獲取組織2 064條，其中癌組織152條，觀察組獲取組織1 450條，其中癌組織185條，觀察組取材PCa的陽性率為12.76%，明顯高于對照組 （7.36%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

三、穿刺術(shù)中、術(shù)后參數(shù)比較

觀察組穿刺時長、術(shù)中出血量、術(shù)后便血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組PCa檢出率、穿刺針道數(shù)陽性率、平均針道數(shù)比較

表2 兩組患者穿刺時長、術(shù)中出血量、術(shù)后便血量的比較（）

表2 兩組患者穿刺時長、術(shù)中出血量、術(shù)后便血量的比較（）

組別 例數(shù)(n) 穿刺時長(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后便血量(mL)對照組 172 5.89±0.88 23.66±3.68 88.65±8.73觀察組 148 2.45±0.05 15.36±2.45 65.26±5.21 t值 5.58 9.57 7.31 P值 0.02 0.01 0.01

討 論

經(jīng)直腸超聲檢查作為前列腺占位病變首選的影像學(xué)方法之一，盡管常規(guī)彩色多普勒超聲對病灶檢出的敏感性較高, 但因其不能有效顯示病灶的微循環(huán)灌注,限制了對前列腺占位病變的定性診斷能力。超聲造影技術(shù)是采用超聲微泡造影劑SonoVue，增強(qiáng)腫瘤微血管內(nèi)的血流信號，經(jīng)直腸超聲造影（CETRUS）可以顯示PCa新生血管血供或造影劑灌注情況。超聲造影已廣泛應(yīng)用于肝臟、腎臟疾病的超聲診斷中。超聲造影能提高低流量、低流速血流信號的顯示及檢出, 實(shí)時、動態(tài)地評價正常前列腺和病變組織的灌注差異[3]，克服了常規(guī)超聲因聲學(xué)特性相似難以鑒別，根據(jù)不同病變之間血供特點(diǎn)、微循環(huán)灌注方式的區(qū)別，提高了其對前列腺占位病變的敏感性和特異性[4]。國內(nèi)近幾年開始研究超聲造影在前列腺占位病變研究，據(jù)文獻(xiàn)報道PCa病灶內(nèi)微血管密度明顯升高，且腫瘤內(nèi)部血流信號隨著Gleason's評分升高顯示更清晰[5,6]。依據(jù)造影劑病灶灌注的方式、增強(qiáng)快慢等特點(diǎn)[7]，對病灶進(jìn)行定性診斷，并開始靶向超聲造影劑的相關(guān)研究，為PCa穿刺提供了一種新的方法[8,9]。

目前，前列腺穿刺活檢點(diǎn)數(shù)選擇，不同醫(yī)院采取不同穿刺點(diǎn)數(shù)，常用12點(diǎn)及12+X點(diǎn)。PCa多發(fā)生于外腺區(qū)域，另10%左右的前列腺癌出現(xiàn)在內(nèi)腺區(qū)域[10]。臨床上，一部分內(nèi)腺的惡性低回聲結(jié)節(jié)常被忽視，易誤診為增生結(jié)節(jié)[11]。過去人們多采用增加穿刺針數(shù)、擴(kuò)大前列腺穿刺區(qū)域來提高PCa的診斷率。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療興起，穿刺針數(shù)的合理選擇非常重要，在保證檢出率的情況下減少穿刺點(diǎn)數(shù)，是臨床上十分關(guān)心的問題[12,13]。PCa的確診主要依靠經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，由于PCa生長特點(diǎn)具有多灶性、分散性，臨床穿刺常難以做到精準(zhǔn)穿刺，部分患者穿刺結(jié)果存在假陰性率[14]。為了提高PCa穿刺針道陽性率，需要對可疑結(jié)節(jié)精確評估及穿刺，超聲造影在此種情況下應(yīng)運(yùn)而生。有文獻(xiàn)報道稱，使用超聲造影進(jìn)行靶向穿刺活檢可以增加PCa的診斷陽性率[15]。一些研究表明，前列腺內(nèi)部存在很多微血管，其類型及微血管密度在癌與良性腺體組織存在差異，普通二維超聲難以發(fā)現(xiàn)，超聲造影能敏感發(fā)現(xiàn)PCa生長相關(guān)的新生血管，故能發(fā)現(xiàn)更多病灶。通過超聲造影靶向引導(dǎo)穿刺能提高PCa的檢出率，減少不必要的重復(fù)穿刺[16]。

本研究中，觀察組通過超聲造影靶向引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺，減少穿刺針道點(diǎn)數(shù)，減少術(shù)中穿刺出血量、穿刺時長及術(shù)后便血量，其與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與近年來一些文獻(xiàn)報道相似。通過造影靶向定位減少傳統(tǒng)的穿刺點(diǎn)數(shù)，降低了出血、血腫、感染發(fā)生率。我們發(fā)現(xiàn)兩組穿刺的PCa檢出率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組前列腺穿刺針道陽性率具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組（造影組）對前列腺取材PCa的陽性率為12.76%，明顯高于對照組（非造影組）7.36%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組之所以能提高取材陽性率，一方面超聲造影有助于發(fā)現(xiàn)部分經(jīng)直腸普通超聲無法發(fā)現(xiàn)的微小病灶及等回聲病灶，另一方面其可以有效地指導(dǎo)進(jìn)針的方向和深度，提高穿刺的陽性率。

經(jīng)直腸超聲造影可以清晰顯示前列腺可疑癌結(jié)節(jié)內(nèi)部血供情況，用其靶向引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，可以提高前列腺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)穿刺，在不增加漏診率的同等前提下，其可以減少穿刺針數(shù)，減少術(shù)中出血量、減少穿刺時長，減少患者疼痛，提高穿刺效率。經(jīng)直腸超聲造影在PCa靶向引導(dǎo)穿刺活檢的運(yùn)用，可推動前列腺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)穿刺，減少穿刺針數(shù)，達(dá)到減少病人痛苦，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。