□文/金維剛

改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革不斷深化，我國醫(yī)療保障制度改革也應(yīng)運(yùn)而生，并不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍。經(jīng)過20多年的改革與發(fā)展，我國早已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的制度全覆蓋，并逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系，各項(xiàng)醫(yī)保待遇水平也適當(dāng)提高,醫(yī)保改革取得了輝煌的成就。從我國醫(yī)保改革的發(fā)展歷程來看，主要有以下顯著特點(diǎn)：

在醫(yī)保制度模式方面，一是從單位福利保障向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變；二是職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶，過去新農(nóng)合設(shè)立的個(gè)人賬戶已被取消 ；三是財(cái)政補(bǔ)助成為制度建立和運(yùn)行的重要支撐，特別是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括新農(nóng)合）方面主要依靠財(cái)政補(bǔ)助來籌集基金；三是職工醫(yī)保制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度（包括新農(nóng)合制度）與部分機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度長期并存；四是構(gòu)建包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次的醫(yī)療保障制度體系。

在醫(yī)保改革方式上，一是在推行各項(xiàng)醫(yī)保改革的過程中采取試點(diǎn)先行、由點(diǎn)到面的漸進(jìn)式改革；二是在摸著石頭過河的情況下呈現(xiàn)八仙過海、模式林立的局面；三是推行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)領(lǐng)域的改革實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，但三者之間協(xié)調(diào)難度大，難免各行其是。

在覆蓋范圍方面，一是從城鎮(zhèn)職工拓展到機(jī)關(guān)工作人員；二是從單位職工延伸到個(gè)人；三是從城鎮(zhèn)向農(nóng)村拓展；四是從農(nóng)民擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民；五是通過不斷擴(kuò)面征繳，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

在醫(yī)?；I資機(jī)制方面，一是職工醫(yī)保的單位費(fèi)率逐步提高，個(gè)人費(fèi)率保持不變，籌資結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡；二是城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保（包括新農(nóng)合）以財(cái)政補(bǔ)助作為主要的籌資來源，從改革初期人均財(cái)政補(bǔ)助20元逐年增加到目前人均財(cái)政補(bǔ)助520元，財(cái)政補(bǔ)助占比過高，導(dǎo)致籌資結(jié)構(gòu)過度依賴財(cái)政；三是城鄉(xiāng)居民個(gè)人實(shí)行定額繳費(fèi)，新農(nóng)合實(shí)行以家庭為單位參保，對于貧困人口實(shí)行由財(cái)政補(bǔ)助或集體經(jīng)濟(jì)組織代為繳費(fèi)。

在醫(yī)保待遇確定與調(diào)整機(jī)制方面，一是建立醫(yī)保待遇清單制度，實(shí)行集中統(tǒng)一和規(guī)范管理；二是各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)都實(shí)行以收定支的運(yùn)行機(jī)制；三是住院醫(yī)療費(fèi)用支付與門診支付分開；四是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間待遇與籌資關(guān)系失衡；五是目前仍然缺乏合理規(guī)范的待遇調(diào)整機(jī)制；六是對建檔立卡貧困戶的醫(yī)保待遇實(shí)行傾斜政策。

在醫(yī)保管理體制方面，長期以來相關(guān)部門之間、各統(tǒng)籌地區(qū)之間都不同程度存在著管理體制不順等問題，主要有以下幾點(diǎn)：一是多龍治水，部門分割，社保（醫(yī)保）、衛(wèi)生、民政、發(fā)改、財(cái)政、稅務(wù)等部門多管齊下，特別是過去長期存在著城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合制度由人社部門和衛(wèi)生部門分別管理的部門分割格局。二是統(tǒng)籌層次較低，條塊分割。職工醫(yī)保分散在數(shù)以百計(jì)的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括新農(nóng)合）分散在數(shù)以千計(jì)的統(tǒng)籌地區(qū)；三是從分散轉(zhuǎn)向統(tǒng)一，隨著國家醫(yī)保局的成立，將過去分散在發(fā)改委、人社、衛(wèi)生、民政等部門與醫(yī)保相關(guān)的機(jī)構(gòu)及其職能進(jìn)行整合統(tǒng)一；四是醫(yī)保從統(tǒng)一的社保體系中分離，導(dǎo)致整個(gè)社保管理體制重新轉(zhuǎn)向分立；五是醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)際上“合”而不“并”：在管理上實(shí)現(xiàn)整合，但在制度上依然分立。

在醫(yī)保法治建設(shè)方面，一是缺乏專門的醫(yī)療保障法律，只有過去頒布的勞動(dòng)法和社會(huì)保險(xiǎn)法中對醫(yī)療保險(xiǎn)有一些比較原則的、粗線條的規(guī)定；二是缺乏有關(guān)醫(yī)保的專項(xiàng)法規(guī)；三是法治化的醫(yī)保治理機(jī)制尚未形成。

回顧中國醫(yī)保改革的歷程以及取得的輝煌成就，可以歸納出中國醫(yī)保改革的許多經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下十個(gè)方面:一是黨中央的正確領(lǐng)導(dǎo)以及制定的關(guān)于社會(huì)保障發(fā)展的方針是指引我國醫(yī)保改革發(fā)展取得輝煌成就的根本保證。二是堅(jiān)持走中國特色的社會(huì)主義道路是建立覆蓋全民的、公平的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系的制度保障。三是實(shí)現(xiàn)國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展和加大財(cái)政對醫(yī)療保障的投入是促進(jìn)我國醫(yī)療保障事業(yè)蓬勃發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。四是醫(yī)療保障制度改革與模式選擇應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療保障發(fā)展的客觀規(guī)律，并與所處的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)。五是醫(yī)療保障注重社會(huì)公平，但追求的不是保障水平絕對均等，而是從制度上實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平，讓全體國民都能夠依法公平享有醫(yī)療保障。六是要建立合理的醫(yī)保待遇確定以及調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持適度保障的基本原則，不能超越客觀條件隨意過度提高保障水平。七是堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)保險(xiǎn)的基本法則，人人依法參保繳費(fèi)，并將待遇與繳費(fèi)適度掛鉤，防止泛福利化。合理劃分各方責(zé)任。醫(yī)療保障體系建設(shè)需要相關(guān)各方共同努力，共建共享，并由國家、單位、個(gè)人合理分擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。八是醫(yī)療保障注重長遠(yuǎn)的制度安排，應(yīng)正確處理解決當(dāng)前突出矛盾與建設(shè)長效機(jī)制之間的關(guān)系。九是醫(yī)療保障由政府主導(dǎo)，但并非由政府包辦，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制在醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要作用，從管理走向治理。十是在不斷鞏固和完善全民醫(yī)保的同時(shí)，要更加注重提升制度運(yùn)行質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展！