文/王雙雙 杜國寧 于龍洋 李文明 田家水

（作者單位：山東省東營市廣饒縣醫(yī)療保障局）

案例

一、角色及關(guān)系介紹：

1.李某：行政訴訟原告，本縣參保居民；徐某：李某前夫。

2.崔某：外傷責(zé)任人；蔣某：崔某丈夫。

3.縣醫(yī)療保障局：行政訴訟被告，2019年1月組建。

4.縣醫(yī)療保障服務(wù)中心：縣醫(yī)療保障局所屬醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)；2018年機(jī)構(gòu)改革前，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)由縣社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心承擔(dān)，機(jī)構(gòu)改革后，劃歸縣醫(yī)療保障服務(wù)中心。

二、案情經(jīng)過

1.受傷及報(bào)銷。2016年5月31日晚8點(diǎn)，李某、前夫徐某和崔某及其丈夫蔣某等在燒烤店一起吃飯。兩家因存在債務(wù)糾紛，用餐期間李某被崔某用火鍋底料湯潑傷，后被送到縣二級醫(yī)院治療，入院病歷主訴為“患者于半小時(shí)前被他人用火鍋底料湯燙傷”，住院費(fèi)用未進(jìn)行居民醫(yī)保報(bào)銷。同年6月2日晚，李某轉(zhuǎn)入市三級醫(yī)院繼續(xù)治療，入院病歷主訴為“患者2天前不慎被熱液燙傷”，6月9日辦理出院時(shí)，該院為其聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)3108.13元。

2.舉報(bào)。2018年9月3日，李某前夫徐某向縣人社局舉報(bào)稱：李某2016年6月住院是因外傷責(zé)任人崔某故意燙傷導(dǎo)致，崔某丈夫蔣某在為李某辦理住院手續(xù)時(shí)故意向醫(yī)院隱瞞李某受傷經(jīng)過，一手操作李某居民醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，其行為構(gòu)成詐騙罪，要求嚴(yán)厲打擊蔣某的犯罪行為。

3.案情調(diào)查。接到舉報(bào)后，縣人社局迅速調(diào)閱李某就診病歷和報(bào)銷材料，并對李某做調(diào)查筆錄。查明其兩次住院患者病歷主訴存在差異：縣二級醫(yī)院入院記錄載明“患者于半小時(shí)前被他人用火鍋底料湯燙傷右肩背部、右大腿”；市三級醫(yī)院入院記錄載明：患者2天前不慎被熱液燙傷右肩及雙下肢”。報(bào)銷資料中《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷等特殊情況住院告知單》中否認(rèn)存在“責(zé)任方事故”。以上材料均由李某親筆簽字確認(rèn)。

4.下達(dá)指令書。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，縣人社局于2018年9月17日對李某作出《責(zé)令改正指令書》，要求李某于15日內(nèi)將違規(guī)報(bào)銷金額3108.13元退回醫(yī)保專戶。

圖片來源：新華社

5.李某起訴。2019年4月1日，李某因?qū)Α敦?zé)令改正指令書》不服，向縣人民法院提起行政訴訟。因機(jī)構(gòu)改革職能移交，由縣醫(yī)療保障局應(yīng)訴。

三、法院判決

縣人民法院于2019年5月28日開庭審理認(rèn)定：李某因燙傷在市三級醫(yī)院住院存在第三方責(zé)任，證據(jù)確鑿?？h人社局根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令李某將相應(yīng)款項(xiàng)退回，適用法律正確，符合法定程序。原告雖主張其在住院告知單等材料上簽名時(shí)沒有看到上面的內(nèi)容，但未提交證據(jù)加以證實(shí)，因此駁回了原告李某的訴訟請求。

點(diǎn)評

案件難點(diǎn)

1.當(dāng)事人拒不交回違規(guī)資金。李某前夫徐某多次到醫(yī)保部門無理鬧訪，陳述李某在市三級醫(yī)院住院期間，手續(xù)由蔣某辦理，在李某不知情的情況下，對醫(yī)院隱瞞了外傷存在第三方責(zé)任的實(shí)情，蔣某存在欺詐騙保的行為，要求嚴(yán)厲打擊蔣某的“犯罪行為”。縣醫(yī)保局解釋，因所有證據(jù)資料均為李某簽字，無任何證據(jù)證明本次騙保是蔣某所為。雖訴訟最終以失敗告終，但徐某仍以其前妻李某個(gè)人信息被蔣某盜用騙保為由，拒不交回騙保資金。

2.被騙資金不能強(qiáng)制執(zhí)行追回。由于縣人社局作出的《責(zé)令改正指令書》中，只是提出“要求李某于15日內(nèi)將違規(guī)報(bào)銷金額3108.13元退回醫(yī)保專戶”，而未提及行政復(fù)議等告知事項(xiàng)，據(jù)此，法院方面表示依據(jù)《責(zé)令改正指令書》內(nèi)容無法提起強(qiáng)制執(zhí)行。

3.無法做出行政處罰。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十九條“違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰”的規(guī)定，自2016年6月報(bào)銷到2018年9月舉報(bào)已超二年，無法對李某實(shí)施行政處罰。

4.無法進(jìn)行司法移交。根據(jù)《山東省刑事立案標(biāo)準(zhǔn)》第二條第一款“詐騙價(jià)值6000元為‘?dāng)?shù)額較大’，符合立案標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定，公安機(jī)關(guān)對詐騙資金不足6000元的案件不予受理而無法移交。

基于以上原因，縣醫(yī)療保障局在對騙保人李某追回資金方面無可行措施。市三級醫(yī)院在初審李某二次住院時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，根據(jù)基金撥付流程和該縣上級“關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外傷等特殊情況住院管理的通知”規(guī)定，為挽回基金損失，縣醫(yī)療保障服務(wù)中心于2019年4月在撥付市三級醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款時(shí)，扣回李某違規(guī)報(bào)銷資金3108.13元。

各方意見

1.律師：一是，還是要走法律解決途徑，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名義提起民事訴訟，起訴當(dāng)事人；二是，行政處罰有期限約束，但追回本金沒有時(shí)間限制，可向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行；三是，檢察院現(xiàn)有公益訴訟業(yè)務(wù)，建議與檢察部門聯(lián)合，將此類案件列為公益訴訟范疇，通過此途徑追回被騙醫(yī)保資金。

2.醫(yī)保專家：一是，本案件為刑事案件，應(yīng)附帶民事賠償，當(dāng)事人可起訴第三方賠償；二是，建立醫(yī)保黑名單制度，將失信人員納入黑名單管理，失信者在今后有醫(yī)保報(bào)銷時(shí)予以扣回；三是，要考慮整體行政成本，訴訟會(huì)耗費(fèi)大量精力和物力，不應(yīng)把有限的經(jīng)辦和管理資源陷入到司法官司中。

3.醫(yī)保經(jīng)辦工作者：一是，追回個(gè)人騙保資金比較困難，尤其是小額騙保資金更難辦理，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在便民的同時(shí)也帶來了諸多風(fēng)險(xiǎn)問題，外傷原因治療費(fèi)用應(yīng)取消聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；二是，行政處罰與司法相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，確保醫(yī)保基金安全；三是，建立社會(huì)信用體系，將醫(yī)保領(lǐng)域失信人員納入管理，形成監(jiān)管合力。

啟發(fā)與思考

該案例是借打擊欺詐騙保之機(jī)來達(dá)到個(gè)人“報(bào)復(fù)”目的的一場鬧劇，同時(shí)，也是一起典型的存在第三方責(zé)任的外傷騙保案例，引發(fā)我們對破解和防范欺詐騙保尤其是外傷騙保問題的深入思考。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，黨中央、國務(wù)院高度重視，要求加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?。結(jié)合本案例，談幾點(diǎn)思考與建議。

第一，增強(qiáng)參保人欺詐騙保的“紅線”意識(shí)，筑牢基金安全的首道“防線”。由于不少參保者將醫(yī)療保險(xiǎn)看做一種儲(chǔ)蓄，認(rèn)為參保了就要從中獲利，還有不少參保者把醫(yī)?；甬?dāng)作國家的錢，認(rèn)為不拿白不拿。從本案來看，李某在病歷和告知單中簽字確認(rèn)，誤導(dǎo)醫(yī)院為其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，充分體現(xiàn)了其對自身騙保行為的“無知”“無畏”。在醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，增強(qiáng)參保人守護(hù)基金安全的意識(shí)十分必要。對此，一方面，要加快完善對欺詐騙保的懲戒措施，如通過完善社會(huì)信用體系建設(shè)等方式，真正增加欺詐騙保成本，讓騙保者寸步難行；另一方面，要廣泛宣傳、典型引導(dǎo)，形成“打擊騙保 人人有責(zé)”的共同理念，促使全體參保人自覺規(guī)避欺詐騙?！凹t線”，從根本上筑牢維護(hù)醫(yī)?；鸢踩氖滓胺谰€”。

第二，加快基金監(jiān)管體制機(jī)制創(chuàng)新，為有效維護(hù)基金安全開出“良方”。隨著國家對醫(yī)療保障領(lǐng)域投入逐年增加、保障水平不斷提高，欺詐騙?，F(xiàn)象層出不窮，騙保手段不斷翻新、性質(zhì)愈加惡劣、問題越發(fā)嚴(yán)重，特別是外傷騙保方面，稽核難度更大，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本案例中參保人第二次住院之所以能通過醫(yī)保報(bào)銷、造成基金損失，除外傷騙保調(diào)查取證困難、繁瑣和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷等信息不共享等客觀原因外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在對外傷原因、是否存在第三方責(zé)任等方面把關(guān)不嚴(yán)，各級出示證明的個(gè)人或單位走過場式的簽字、蓋章了事，責(zé)任執(zhí)行“寬松軟”問題突出。這從本質(zhì)上也反映出我們醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制方面的問題和不足，現(xiàn)有的監(jiān)管模式已與當(dāng)前日益繁重的監(jiān)管任務(wù)和嚴(yán)峻的形勢挑戰(zhàn)不相適應(yīng)。對此，要積極適應(yīng)發(fā)展變化，加快監(jiān)管模式創(chuàng)新，從體制機(jī)制層面著手，針對欺詐騙保的頑瘴痼疾開出“良方”，可探索委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理，或通過政府購買服務(wù)的方式由具備資質(zhì)的保險(xiǎn)公司來承擔(dān)稽核業(yè)務(wù)。同時(shí)，要注重發(fā)揮衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門優(yōu)勢，建立多部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制、聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制和信息共享機(jī)制，實(shí)施綜合治理，匯聚監(jiān)管合力，共同打擊違法違規(guī)行為。

圖片來源：山東濰坊公眾號

第三，成立專業(yè)化監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，打造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹拌F軍”。醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法是一項(xiàng)政策性、技術(shù)性極強(qiáng)的工作，而當(dāng)前，隨著醫(yī)保機(jī)構(gòu)的改革組建，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作普遍存在著一些突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，譬如稽核人員不足、缺少專業(yè)化的監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)和核查措施等。對此，與監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)相同步，應(yīng)加快建設(shè)專業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，規(guī)范行政執(zhí)法主體，明確執(zhí)法人員資格，落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制，從制度上將各項(xiàng)執(zhí)法的職責(zé)和任務(wù)進(jìn)行分解，厘清行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理的職責(zé)定位和內(nèi)在聯(lián)系，盡快形成各司其職、各盡其責(zé)、互補(bǔ)互助的監(jiān)管體系。建議從國家層面，自上而下成立專門的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法專業(yè)隊(duì)伍，配備臨床醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)、法律等專業(yè)人員，對省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)保人員垂直管理，共同組建打擊欺詐騙保的現(xiàn)代化監(jiān)管執(zhí)法“鐵軍”，有力保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。