王 峰 王 梅 黃炳梅

（作者單位：南陽市中心醫(yī)院）

隨著我國對公立醫(yī)療組織公益性定位的逐漸明確與加強(qiáng)，以及逐漸深化醫(yī)院績效薪酬機(jī)制的革新，基于以資源為前提的RBRVS績效管理體系已經(jīng)在國內(nèi)得到廣泛認(rèn)同并使用。RBRVS采用的前提條件是資源耗損，其尺度是相對價值，重點(diǎn)檢查醫(yī)師在工作時所耗損的資源成本，其中，資源成本包含了醫(yī)務(wù)者自己、所用儀器、所占空間和其他同醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的所有費(fèi)用。所以，依靠RBRVS所建立的績效薪酬系統(tǒng)可以比較客觀的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)者在診療過程的付出，進(jìn)而可以比較公平的計(jì)算出其將獲取的對應(yīng)工作報酬。

一、RBRVS模式的原理及優(yōu)點(diǎn)

RBRVS由William C.Hsiao教授以及課題組人員為處理美國當(dāng)時醫(yī)師成本急劇上升和醫(yī)療資源耗費(fèi)等情況，通過近十年的探究，而研制出的一項(xiàng)根據(jù)醫(yī)師在為病患診療時所消耗的資源成本來公正科學(xué)的評價其服務(wù)薪酬的辦法。其中，“資源成本”主要涉及三點(diǎn)：①醫(yī)師勞動量，診療服務(wù)所花費(fèi)的時間、技能付出、精神判別與醫(yī)師擔(dān)心病患醫(yī)源性風(fēng)險造成的壓力，占有50.8%；②執(zhí)業(yè)費(fèi)用，包含直接費(fèi)用，如臨床服務(wù)、醫(yī)療輔助、技術(shù)設(shè)施，以及間接成本，如辦公成本、行政管理與其他成本，占有44.9%；③責(zé)任風(fēng)險，經(jīng)醫(yī)療矛盾產(chǎn)生的機(jī)會成本，約4.3%。其結(jié)合醫(yī)師在診療服務(wù)中所付出的勞動時間、所消耗的執(zhí)業(yè)費(fèi)用與責(zé)任風(fēng)險等內(nèi)容計(jì)算。

優(yōu)點(diǎn)：①能夠突出不同醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值、技能和可能肩負(fù)的責(zé)任風(fēng)險，提升醫(yī)務(wù)者的工作熱情，真正突出多勞多得；②促使績效酬金與藥物、材料收益相分離，改變了醫(yī)生的趨利取向；③能夠起到良好的成本管理效果，減少醫(yī)院、科室內(nèi)資源的耗費(fèi)；④可以進(jìn)一步激勵醫(yī)師主動研發(fā)新項(xiàng)目、大手術(shù)，研發(fā)新技術(shù)；⑤以業(yè)務(wù)量為導(dǎo)向的酬金計(jì)算方式，滿足國內(nèi)公立醫(yī)院今后薪酬革新的發(fā)展趨勢。

二、基于RBRVS醫(yī)院建立績效酬金體系的途徑

1.明確核算部門要素

結(jié)合醫(yī)療發(fā)展要求與基本現(xiàn)狀，明確將要單獨(dú)核算的部門。單獨(dú)核算部門的明確要遵守如下幾點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：作業(yè)量能歸集；費(fèi)用可歸集；單獨(dú)核算部門員工數(shù)量原則上超過5人；單獨(dú)核算有利于部門發(fā)展；具有一定的業(yè)務(wù)自主權(quán)。某院一共明確的核算要素有108個，各科室、病區(qū)幾乎都劃分有醫(yī)師組與護(hù)理組，完成了整個醫(yī)院中醫(yī)護(hù)績效酬金分層核算。

2.歸集作業(yè)量

提取HIS內(nèi)所有的診療業(yè)務(wù)，與引進(jìn)的RBRVS點(diǎn)值表相比較，增加、修改、改變點(diǎn)值表，使之與醫(yī)院當(dāng)前的診療業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)逐一對應(yīng)。點(diǎn)值的確定遵循的原則是工作強(qiáng)度、困難性、腦力價值高的、親自服務(wù)的點(diǎn)值偏高，反之就偏低。梳理當(dāng)前手術(shù)分級狀況，整合出滿足醫(yī)院發(fā)展要求的手術(shù)分級表，設(shè)置級別權(quán)重。明確護(hù)理時數(shù)，結(jié)合護(hù)理部門的勞動強(qiáng)度、困難性，科學(xué)劃分護(hù)理單元，規(guī)定不同等級的護(hù)理時數(shù)。按照DRGs分組規(guī)定，安裝DRGs分組器，搜集病案首頁病患的基本資料，求出科室的CMI系數(shù)，體現(xiàn)?？圃\療病患的平均技術(shù)困難性，突出科室診療病種的嚴(yán)重性、病患的復(fù)雜性等。

3.歸集費(fèi)用

提取HERP中的所有成本費(fèi)用信息，根據(jù)可控費(fèi)用、不可控費(fèi)用進(jìn)行歸類?？煽刭M(fèi)用通常歸類為：辦公設(shè)施、不計(jì)價耗材、員工費(fèi)用等；不可控費(fèi)用通常歸類為：房屋、產(chǎn)品這就、醫(yī)療廢物處理成本、洗滌成本等。并且劃分可收費(fèi)耗材與不可收費(fèi)耗材。基于費(fèi)用歸集梳理了資金核算中不科學(xué)的地方，如員工變動比較隨機(jī)，不按月變動的現(xiàn)象十分常見，導(dǎo)致員工費(fèi)用核算不精準(zhǔn)；有些費(fèi)用并未按月計(jì)入，要核算至月由此使之對獎金影響水平均衡。

4.醫(yī)院訪談

組織針對整個醫(yī)院核算要素的訪談。邀請核算部門負(fù)責(zé)人當(dāng)面交談，講述RBRVS背景下醫(yī)院績效工資核算體系，并掌握核算部門的具體運(yùn)行狀況，清楚其發(fā)展要求。向負(fù)責(zé)人講述其業(yè)務(wù)量與業(yè)務(wù)成本，請他們核查是否存在問題，并解答問題，最后制定出訪談報告。

5.歸納反饋

統(tǒng)一財(cái)會、醫(yī)護(hù)、物價、人資等單元反饋訪談內(nèi)容，主要反饋建議，協(xié)調(diào)優(yōu)化訪談過程提出的具體疑問。結(jié)合訪談結(jié)果及疑問修正結(jié)果，再次歸集業(yè)務(wù)量、費(fèi)用，并核查診療業(yè)務(wù)和RBRVS點(diǎn)值表。

6.設(shè)置不同種類的計(jì)算公式

醫(yī)生績效=醫(yī)生判讀成本+醫(yī)生執(zhí)行成本+CMI指標(biāo)×收治病患量×權(quán)重值-成本×相應(yīng)扣減比重；

護(hù)理業(yè)績=病區(qū)護(hù)理成本+護(hù)理治療成本+病區(qū)床日量×護(hù)理時間+病區(qū)收治病患量×護(hù)理時間+病區(qū)計(jì)價產(chǎn)品管理勞動量-成本×相應(yīng)扣減比重；

醫(yī)計(jì)業(yè)績=科室執(zhí)行成本+（1-耗占比）×權(quán)重指標(biāo)-成本×相應(yīng)扣減比重。

三、總結(jié)與展望

RBRVS背景下的績效薪酬體系處理了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)無法體現(xiàn)醫(yī)療價值的難題，實(shí)現(xiàn)了高效的動態(tài)費(fèi)用控制，戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向清楚。引進(jìn)DRGs分組數(shù)據(jù)的RBRVS績效酬金體系，更有助于科系中各科室間的比較，從勞動量、勞動強(qiáng)度、勞動難度等層面提供了依據(jù)，形成健康的“比”、“學(xué)”、“超”、“趕”的競爭環(huán)境。而且，在勞動量與費(fèi)用的歸集梳理環(huán)節(jié)，對全院的物流、人力、財(cái)會、信息管控中的問題得到及時修改與彌補(bǔ)，對內(nèi)控起到了顯著的促進(jìn)意義。

但在醫(yī)院建立與實(shí)行績效薪酬新模式時，也出現(xiàn)了一些阻礙。RBRVS背景下的績效薪酬體系對醫(yī)療組織中信息化水平由很高要求，可否實(shí)現(xiàn)信息的公正提取，是關(guān)系整個績效薪酬體系是否公平的核心之一。點(diǎn)值設(shè)置難度很高，體系內(nèi)的點(diǎn)值原引用美國，診療業(yè)務(wù)很多與我國不相符，盡管我國很多專業(yè)人士進(jìn)行了一些調(diào)整，但各地區(qū)設(shè)置的診療業(yè)務(wù)也有少數(shù)差異，這些不一樣的診療業(yè)務(wù)點(diǎn)值在設(shè)置時缺少大數(shù)據(jù)的分析，智能化比較相近業(yè)務(wù)的點(diǎn)值或者結(jié)合醫(yī)院發(fā)展要求重新確定點(diǎn)值，科學(xué)性尚待進(jìn)一步提高。另外，績效薪酬體系中沒有處理醫(yī)療質(zhì)量好壞的問題，求出的酬金要求依據(jù)質(zhì)量考核方可視為最后科室績效工資結(jié)果。

績效管理屬于一個持續(xù)改善的過程，是全院進(jìn)行戰(zhàn)略性管理的關(guān)鍵途徑與指揮棒。所以，績效薪酬體系要在特定時期內(nèi)維持一定的穩(wěn)定性，并重視各科室、各員工類別間薪酬的離散水平，使之保持在可以激勵先進(jìn)、引導(dǎo)后者的范圍中，但是差距不得太大。