楊 碩 吳 喜

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208）

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)［1］是綜合運用中醫(yī)、西醫(yī)2種理論、思維和方法研究女性特有的生理病理、診斷規(guī)律，以及防治婦女特有疾病的一門臨床學(xué)科。中西醫(yī)結(jié)合不是簡單地、孤立地將兩門學(xué)科課程的知識點和理論體系照搬、羅列、相加或灌輸，而是多方面、多思維、多角度、多層次的整合。筆者通過“整合-互動式教學(xué)”方法的具體應(yīng)用，初步探索適合中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)五年制、七年制學(xué)生學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)這門臨床基礎(chǔ)課程的教學(xué)思路與方法。

1 傳統(tǒng)式教學(xué)的問題與不足

傳統(tǒng)授課“填鴨式”教學(xué)模式多以教師講授為主，學(xué)生被動接受知識，學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏臨床思維及綜合診治能力。

加之臨床見習(xí)、實習(xí)課時安排有限，帶教老師與學(xué)生人數(shù)比例嚴重失衡，帶教老師在有限的時間內(nèi)不能照顧到每一位學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平，部分學(xué)生可能因跟不上而產(chǎn)生消極情緒。且大四學(xué)生準備考研，自行縮減甚至放棄見習(xí)、實習(xí)時間的現(xiàn)象普遍存在，造成本科畢業(yè)生臨床實踐缺乏，動手操作能力差的問題依然沒有解決。

由于專業(yè)的局限性，醫(yī)生有義務(wù)保護患者隱私，患者有權(quán)利拒絕醫(yī)生將自己的病情作為教學(xué)案例，且婦科檢查、婦科手術(shù)等操作不適合大量學(xué)生圍觀學(xué)習(xí)。這種狀況限制了醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科臨床實踐中的專業(yè)學(xué)習(xí)。由于婦產(chǎn)科的專業(yè)性，患者可能拒絕男醫(yī)生看病，這將更加限制男醫(yī)生的專業(yè)學(xué)習(xí)和臨床操作。由此導(dǎo)致理論與實踐脫節(jié)。

此外，目前尚缺乏有效的檢驗臨床實踐學(xué)習(xí)效果的方法。學(xué)生雖然參與了臨床實踐，但是其實踐效果卻難以保證，由于每次臨床實習(xí)完只要交實習(xí)報告，這種應(yīng)付式教學(xué)不利于調(diào)動學(xué)生實踐的積極性。

2 整合-互動式教學(xué)方法的應(yīng)用與探索

2.1 中西結(jié)合 有的放矢 中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)是一門獨特的醫(yī)學(xué)科學(xué)體系，在教學(xué)內(nèi)容講授中，找準中西醫(yī)結(jié)合點，強調(diào)“辨病與辨證相結(jié)合的觀點”，在辨病的前提下進行辨證施治，中西醫(yī)內(nèi)容整合，使學(xué)生既掌握中醫(yī)婦科學(xué)又把握西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的基礎(chǔ)理論與臨床知識，引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生建立中西醫(yī)結(jié)合思維模式［2］，使學(xué)生立足于中醫(yī)婦科學(xué)基礎(chǔ)理論以審證求因、辨證論治，同時掌握西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的生理病理以對癥治療、急癥處理。

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)需要將中醫(yī)婦科學(xué)與西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的基礎(chǔ)知識、理論體系有機結(jié)合起來，授課時可根據(jù)臨床上疾病治療效果好壞來決定婦產(chǎn)科疾病教學(xué)中的講授內(nèi)容以哪一種體系為主。比如異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB） 按病因可分為9種類型，西醫(yī)以性激素藥物止血、調(diào)整月經(jīng)周期治療為主，絕經(jīng)過渡期或病程長者采取刮宮術(shù)和手術(shù)治療。其中因黃體功能不足等所致排卵障礙性異常子宮出血，多數(shù)為生殖軸功能失調(diào)所致，屬于中醫(yī)學(xué)崩漏、月經(jīng)不調(diào)等范疇，中醫(yī)治療通過調(diào)控生殖軸來恢復(fù)排卵，尤其對青春期、育齡期婦女、未生育婦女，既調(diào)經(jīng)種子并舉，又避免激素藥物不良反應(yīng)。課堂教學(xué)設(shè)計以中醫(yī)辨證論治為主，遣方用藥予以詳細講解，輔以西醫(yī)診斷排除器質(zhì)性病變。對于婦科大出血等危急重癥，西醫(yī)治療效果明確且立竿見影，急癥處理強調(diào)西醫(yī)優(yōu)勢，重點突出急癥的診斷、鑒別與處理方法。對于多囊卵巢綜合征、不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疑難疾病，中醫(yī)、西醫(yī)治療各有長處與不足，臨床多以中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合治療來提高療效。課堂授課應(yīng)立足于臨床，中西并重，如多囊卵巢綜合征，中藥調(diào)治以恢復(fù)月經(jīng)周期和卵巢功能，同時配合西藥克羅米芬（clomiphene citrate，CC） 及人絨毛促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），以誘發(fā)排卵及促孕。課堂教學(xué)既要突出中醫(yī)辨證論治，又要結(jié)合西醫(yī)的病因病機、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療，使學(xué)生全面掌握對疾病的總體認識和基本處理，能中西醫(yī)結(jié)合、融會貫通。

2.2 立足臨床應(yīng)用 合理課程設(shè)計

2.2.1 課程類型整合：承前啟后 學(xué)用并舉 專業(yè)理論課、病案分析課、臨床模擬課、醫(yī)院見習(xí)課、專業(yè)實習(xí)課等5種課程類型整合，貫穿整個中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科教學(xué)的全過程，承前啟后，在96個課時設(shè)計中，課堂教學(xué)完成對中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識的講授、常見病與多發(fā)病的認識與診治的講授、重點典型病案的分析、臨床接診-問診-常規(guī)、?？茩z查-病情分析-用藥處方的模擬，見習(xí)課、實習(xí)課完成對婦科檢查、產(chǎn)科檢查、常用器械、婦科手術(shù)的觀摩、認識和操作。

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)是一門臨床基礎(chǔ)課程，在教學(xué)過程中，強調(diào)將中西醫(yī)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與專業(yè)理論的結(jié)合，但更需要理論和實踐的結(jié)合，因此臨床前的見習(xí)、實習(xí)尤為重要，且這是培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維的一個必需的過程。注重實踐，合理安排臨床見習(xí)與實習(xí)，在臨床見習(xí)、實習(xí)過程中，對于婦產(chǎn)科的典型病例，可在取得患者同意后，教師帶著學(xué)生去查看患者，直接觀察患者所表現(xiàn)的典型的癥狀、體征，再詳細分析討論，加深理解。通過這種理論-實踐-再實踐，反復(fù)對學(xué)生進行臨床思維實際磨練，對于學(xué)生分析病情，解決問題以及臨床診療思維能力的培養(yǎng)都有很大的幫助。同時通過與患者及家屬的交流與溝通，學(xué)習(xí)如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者的緊張、不信任等情緒。對于一些罕見病例或者不方便學(xué)生觀摩的病案，可以結(jié)合視頻教學(xué)和模擬醫(yī)院教學(xué)鼓勵同學(xué)之間分組角色扮演，換位思考、加深對患者的理解同時又能身臨其境作為醫(yī)生面對病人、面對疾病如何處理和診治，既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性；又能培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和綜合能力。

2.2.2 教學(xué)資源整合：網(wǎng)絡(luò)平臺 打破局限 網(wǎng)絡(luò)信息時代，各大高校學(xué)習(xí)資源在一定程度上實現(xiàn)了共享，這是一個促進教學(xué)資源整合的良好契機［3］。中西結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容多、任務(wù)重，教師需要合理、充分利用教學(xué)資源，篩選合適的網(wǎng)站資源、數(shù)據(jù)資料以制作、充實教學(xué)課件，同時，充分利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)各類疾病的特點分類講解，文圖并茂、動畫制作、視頻穿插，使學(xué)生更容易接受與理解，增加學(xué)習(xí)趣味性，提高學(xué)生積極性。教師挑選臨床上合適的典型的病例病案與學(xué)生分享討論，使學(xué)生更容易理解抽象的疾病，牢記疾病的特點。學(xué)生也可以自主利用學(xué)校圖書館、網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)庫等資源查找所需資料，尤其是在模擬醫(yī)院教學(xué)中，學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，并自己尋找解決問題的方法，老師加以點評。利用網(wǎng)絡(luò)平臺，學(xué)生可觀看到其他學(xué)校教師上課視頻視頻，也可通過觀看女性生殖解剖、特殊檢查和婦科手術(shù)等，形象認識、加深理解生殖臟器的解剖結(jié)構(gòu)、特殊生理、婦科檢查、陰道分娩過程、人工流產(chǎn)術(shù)等，也避免了臨床見習(xí)的局限。

2.2.3 教學(xué)方法整合：PBL為主 CBL、LBL為輔 中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)基于中醫(yī)、西醫(yī)2種完全不同的理論體系，多種教學(xué)方法整合，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)十分必要［4］。

傳統(tǒng)講授教學(xué)方法 （learning-based lecture，LBL），主要是以教師集中講解的方式為主［5］，學(xué)生按照教師講的內(nèi)容認真聽講，課后輔以習(xí)題鞏固，學(xué)生長期以講授式教學(xué)方法上課，習(xí)慣于教師講，學(xué)生聽。此種教學(xué)方法適用于講授基礎(chǔ)知識，便于學(xué)生扎實掌握此門課程最基礎(chǔ)的知識，為以后運用于臨床做好準備。

案例教學(xué)法（case-based learning，CBL） 是一種把具體案例引入課堂，與以教師講授基本理論知識為主的傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同的是，CBL教學(xué)法是一種互動式的教學(xué)［6］。學(xué)生能夠主動參與其中，通過自主預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識，查閱國內(nèi)外相關(guān)的文獻資料，嘗試著自己去解決問題。這種引入具體臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，通過了解案例主訴、一般情況、病史、既往史、輔助檢查以及診斷治療整個流程，有利于學(xué)生把理論知識應(yīng)用于實踐，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

模擬式教學(xué)是學(xué)生根據(jù)案例進行角色扮演，小組成員互相配合共同模擬患者醫(yī)院就診過程，并完成問診、體格檢查、診斷治療等全部過程［7］。教師會給予適當?shù)囊庖娕c引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生積極地分析問題、思考問題以及解決問題的潛能及提高學(xué)生把理論知識運用于臨床實踐的能力，學(xué)會與患者溝通、交流，與其他團隊成員合作。情景模擬能夠充分調(diào)動學(xué)生積極性，提高學(xué)生解決臨床問題的能力，同時從患者角度出發(fā)學(xué)會換位思考。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是一種以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生主動學(xué)習(xí)的綜合性教學(xué)模式［8］。教師根據(jù)病證提出問題，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，學(xué)生可以借助查閱資料，提出診斷依據(jù)、治療方案。PBL鍛煉了學(xué)生獨立分析病例、鑒別診斷、治療婦產(chǎn)科臨床常見病、多發(fā)病的能力，在學(xué)習(xí)中直接完成了學(xué)生到醫(yī)生的綜合能力及臨床思維的轉(zhuǎn)換［9］。

分組討論教學(xué)，將學(xué)生分為幾個小組，教師以教學(xué)大綱的要求為基礎(chǔ)說明相關(guān)信息以及提出問題，學(xué)生可通過書本歸納得出核心觀點和查閱文獻資料進行補充，之后學(xué)生進行分組討論，并向全班匯報討論結(jié)果，教師總結(jié)發(fā)言對于重點和難點可具體講解。

教學(xué)過程中多種教學(xué)方法結(jié)合，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。傳統(tǒng)式教學(xué)主要適用于基礎(chǔ)理論知識講解。CBL教學(xué)法通過引入一個典型的病例，組織學(xué)生討論，啟發(fā)學(xué)生臨床思維，讓學(xué)生更加系統(tǒng)全面理解知識點。情景模擬式教學(xué)，學(xué)生角色扮演，模擬問診、體格檢查、診斷及治療方法等全部過程，提高學(xué)生解決臨床問題的能力，同時從患者角度出發(fā)學(xué)會換位思考。PBL教學(xué)法是以病例為基礎(chǔ)，問題為導(dǎo)向的啟發(fā)式互動教學(xué)，將理論知識，如發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等與病例結(jié)合，鼓勵學(xué)生自主思考，鍛煉學(xué)生獨立分析、診斷、治療婦產(chǎn)科臨床常見病、多發(fā)病的能力，在學(xué)習(xí)中直接完成了學(xué)生到醫(yī)生的綜合能力及臨床思維的轉(zhuǎn)換［9］。

無論采用哪種方式教學(xué)，一定要注重理論與實踐結(jié)合，使學(xué)生掌握兩套理論體系和臨床思維能力，能獨立處理婦產(chǎn)科臨床常見病、多發(fā)病。

3 展望

3.1 完善教學(xué)質(zhì)量考核辦法 健全教學(xué)效果評價體系 我校目前已基本實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)考教分離。但目前考核的主要方式仍為學(xué)生期末考試，這種考核方式太過于死板，僅僅只是檢測學(xué)生對于理論知識的掌握，并不能檢測學(xué)生的綜合能力和實踐能力，而且大多數(shù)學(xué)生只要認真準備期末復(fù)習(xí)、強記搶記知識點就會取得較好的成績。實行多種考核方式：將課堂提問、病案分析、分組討論、階段考核、學(xué)習(xí)心得等計算為平時成績，并將病史采集、體格檢查、書寫病歷等納入實踐考核范圍，按照期末考試、平時成績、實踐成績?nèi)糠钟嬎銓W(xué)生科目考試總分的考核辦法勢在必行，這樣既可以及時反饋教師授課效果，使得教師不斷改進教學(xué)方法并逐步提高教學(xué)質(zhì)量，又可以充分調(diào)動學(xué)生積極性和主動性，盡快熟悉并掌握相關(guān)知識學(xué)以致用。

在實施中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)改革探索中，我們應(yīng)該注意學(xué)生對學(xué)習(xí)情況的反饋，可通過填寫調(diào)查問卷或是通過郵件、QQ、微博、微信等多種快捷方式與學(xué)生溝通交流，及時了解學(xué)生的狀況、問題所在以及思維和實際能力，對于學(xué)生提出的問題積極反思，做出合理妥善解答，并在以后的教學(xué)過程予以實踐、改進和探索。將教-學(xué)-考-踐有機結(jié)合，是對“整合-互動式教學(xué)”方法的積極探索和創(chuàng)新。

3.2 教學(xué)隊伍建設(shè)擴充 教師結(jié)構(gòu)合理優(yōu)化 整合教師資源是“整合-互動式教學(xué)”方法探索的延伸。教師是知識的傳授者，更是學(xué)生學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科的引導(dǎo)者，要培養(yǎng)出醫(yī)療實用型人才，尤其是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者，就必須要保證有一支既精通中醫(yī)又掌握西醫(yī)、既善于理論總結(jié)又精于臨床診療的高素質(zhì)、高水平的中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)教師隊伍。如何提高師資水平，首先，要優(yōu)化教師的年齡結(jié)構(gòu)和學(xué)歷層次，注意教師中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)和交叉學(xué)科專業(yè)比例均衡。其次，通過臨床進修、老帶新、師帶徒等學(xué)習(xí)模式，不斷提高教師中西醫(yī)理論和臨床水平，同時提升其教學(xué)技能。最后，也是最重要的是要關(guān)注學(xué)科前沿、與時俱進，將婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病尤其是疑難病的最新診治指南和診療規(guī)范及學(xué)科前沿動態(tài)與書本理論知識、臨床實際相結(jié)合，才能真正做到中西結(jié)合、有的放矢。

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教育事業(yè)任重而道遠，如何根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的專業(yè)特點，通過“整合-互動式教學(xué)”，提高中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性，盡快建立中西醫(yī)結(jié)合臨床思維，運用中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的理論知識、診療思路與方法治療婦產(chǎn)科臨床常見病、多發(fā)病，并在臨床實踐中做到中醫(yī)與西醫(yī)相輔相成、優(yōu)勢互補，最終達到為患者解除病痛并提高療效的目的，需要我們每一位中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床和教學(xué)工作者不斷實踐與探索，不斷發(fā)展與完善。