史圣華 金 星 王亞梅 麻春杰 張志芳

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

米子良（1939—），男，內(nèi)蒙古自治區(qū)著名中醫(yī)專家，是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批和第二批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科“傷寒學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人，享受政府特殊津貼。米子良教授一直在中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研的工作崗位上默默奉獻，其臨床經(jīng)驗豐富，擅長用經(jīng)方診治內(nèi)科疾病，尤其對于心系、脾胃系疾病治療效果顯著。

心為五臟六腑之大主，主血脈，主藏神。心系病證病理變化以虛證和實證為主，但也有虛實夾雜者。虛證為氣血陰陽的不足，實證為火熱、痰濁、瘀血等邪氣的阻滯，而虛實夾雜者病機較為復(fù)雜。米老師從醫(yī)五十余載，對心系病證的治療有獨特的認識，而臨床其所治心系疾病以失眠、胸痹多見。現(xiàn)將其治療心系疾病之經(jīng)驗介紹如下。

1 溫陽補氣滋陰養(yǎng)血以補虛

心病的虛證主要有氣血陰陽的不足。對于此類虛證米老偏重益陰養(yǎng)血，補氣生血及溫陽益氣之法。

1.1 氣血虧虛 益氣生血以補虛 心氣的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。因此無論感受外邪，或飲食不當(dāng)，或先天不足，或年老體弱，病及肺脾腎，日久均可導(dǎo)致心氣虧虛。心以血為養(yǎng)，以神為用。如果心血化生不足、或消耗過度、或嚴重失血等都可導(dǎo)致血不養(yǎng)心。此外，肝為藏血之臟，脾為氣血生化之源，肝血虛、脾氣虛均可致心血虧耗，心神失養(yǎng)。米老善用歸脾湯加減治療心脾氣血兩虛之失眠。藥用參、術(shù)、苓、草健脾益氣，輔黃芪以增強益氣之效；當(dāng)歸、棗仁、龍眼肉、遠志補血養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾，使補而不滯；生姜開胃進食，大棗補脾和胃，益氣調(diào)營，并能益血止血，養(yǎng)心安神。生姜得大棗，可緩和其刺激之性，大棗得生姜，可防止氣壅致脹之偏，姜棗相配，能增進食欲，幫助消化，從而有利于藥物的吸收和作用的發(fā)揮。

1.2 陰血不足 滋陰養(yǎng)血療不足 各種因素引起的機體津液虧損，陰精虧虛，均可導(dǎo)致心之陰血不足。心陰不足，水不濟火，心火獨亢；或陰血虧虛，陽無所附，虛陽內(nèi)擾；均可使虛熱內(nèi)生，擾亂心神。心肺同居上焦，心腎水火相濟。心火上炎時常伴腎陰不足，使腎水不能上濟心火，形成心腎不交證；米老善用天王補心丹、六味地黃丸、炙甘草湯、交泰丸等加減治療心之陰血不足而致的失眠、心悸等證。米老認為由于陰血不足，不能涵養(yǎng)心神，故會出現(xiàn)心神不安，失眠，多夢，心悸等癥，所以藥用生地黃、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血，清虛熱，黨參、甘草等補益心氣，黨參與生地黃，二者配伍，一益氣，一補血，一陰一陽，一動一靜，生地黃甘寒質(zhì)潤資心血充于脈道，黨參陽動迅捷益氣之能，使血行陽動，暢旺不休［1］。天冬、麥冬滋陰潤燥、清心除煩。茯神、遠志、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，交通心腎。若陰虛不能涵陽而致心火偏亢，則加黃連、黃芩清心火，菊花清熱平肝，大黃清熱瀉火，釜底抽薪。

1.3 陽氣不足 益氣溫陽補其虛 《素問·金匱真言論》有曰：“心陽，陽中之陽也?！敝^心居上焦，屬陽臟而主陽氣。胸陽不振，則鼓動血脈無力，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻心脈，而見胸部痞悶或疼痛，米老善用枳實薤白桂枝湯加減治療。方中桂枝通陽散寒，降逆平?jīng)_，薤白辛溫通陽散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，瓜蔞與薤白，一蕩滌胸膺之痞結(jié)，開氣機之閉塞，一洞心胸之君陽，使離照之空無陰霾之虞［1］。枳實開胸散結(jié)，消痞除滿。若有瘀滯則配伍丹參以活血祛瘀，且丹參可擴張冠脈，增加心肌血流量，擴張外周血管合血流增加。

2 清火滌痰化飲行瘀以祛實

心系病的邪實，不外乎氣郁化火、痰氣瘀阻、血瘀阻絡(luò)，對于此類實邪，米老善用清火、滌痰、行瘀之法。

2.1 氣郁化火 疏肝解郁以清火 心主血脈、主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)在于氣血，氣血精微周行脈中依賴于肝木條達疏泄之功，肝之疏泄不及與太過均可致心脈氣血功能紊亂［2］。情志過激可導(dǎo)致心神血脈失常?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形”［3］。若氣機不暢，情志失常，可影響心之氣血運行，初起氣機阻滯，日久心血瘀阻；若素有胸痹、心痹，情志過激，?？烧T發(fā)病情急發(fā)或加重。若憂思過度，耗傷心脾，可致氣血更虛，心神失養(yǎng)。若素體陰虛，復(fù)加情志不舒，日久化火，可致陰液更虧，虛火擾神。米老善用丹梔逍遙散加減治療，牡丹皮、梔子清肝熱；肝體陰而用陽，柴胡、薄荷疏肝清熱；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，共同配伍補肝體助肝用；茯苓、白術(shù)健脾胃；若肝郁甚脅痛，加香附，郁金疏肝解郁。

2.2 痰氣阻滯 豁痰泄?jié)帷豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》：“痰火擾心，心神不寧”；清朝唐容川《血證論·臥寐》中記載：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐，溫膽湯加棗仁治之?！保?］《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》：“有痰濕壅遏神不安者，其癥嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安。”米老用化痰法治療失眠癥往往適用于久治不愈的頑固性失眠。方用溫膽湯加減，方中枳實、竹茹清熱化痰，加瓜蔞化痰寬胸，散結(jié)通痹，遠志化痰安神，石菖蒲開心竅；生龍骨重鎮(zhèn)安神；合歡皮解郁安神；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，茯苓、車前子健脾利濕。米老常教導(dǎo)我們，無論病之新久，若辨證明確，用藥得當(dāng)，就會收到桴鼓之效。

2.3 瘀血阻絡(luò) 通利血脈以行瘀 心主血脈，血液運行于脈中，如環(huán)無端，周流不息，其運行有賴于五臟的協(xié)調(diào)作用：即心氣的推動作用，肺朝百脈及其宣降作用，肝氣的疏泄和調(diào)節(jié)作用，脾氣的統(tǒng)攝作用，腎陽的溫煦作用。若寒邪侵襲，血脈收引，血液凝滯；或邪熱內(nèi)迫，汗出傷津，血液黏稠；或心氣虛衰，推動無力，血行緩慢；或氣機阻滯，痰瘀互結(jié)，閉阻脈絡(luò)；或血脈失養(yǎng)，管壁受損，脈管滯澀；均可引起血液在脈中運行不暢，不通則痛，則會引起心脈痹阻。

米老認為心脈瘀阻是導(dǎo)致胸痹的主要原因，治療在辨證論治的基礎(chǔ)上要注重活血化瘀、通利血脈。常用方為血府逐瘀湯加減，藥用桃紅四物湯活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，桔梗開胸膈之氣，與枳殼、柴胡同用，尤善開胸散結(jié)，牛膝引瘀血下行，一升一降，促使氣血更易于運行。瘀阻甚加丹參與三七，一者活血止痛、養(yǎng)血安神而有功，再者強虛止血、消腫止痛而無瘀，二者配伍，有相輔相成之妙［5］。米老臨證用藥靈活，善傳統(tǒng)藥效與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，還常用決明子、葛根皆取現(xiàn)代藥理研究之成果，決明子降血脂、降血壓，葛根擴張冠脈以改善心肌之供血，諸藥合用可使瘀祛痰消，肝陽沉潛，血壓下降，心脈通暢而心體得安。

另外，米老在治療心系病證時，常常不忘囑咐患者要保持生活規(guī)律、心情舒暢，因生活無節(jié)制，精神抑郁是發(fā)病的根源，身心愉快則有利于疾病的康復(fù)。

3 醫(yī)案舉隅

史某，男，47歲。2011年9月3日初診。主訴：失眠20年，伴心慌，心悸4個月。初診：患者自述20年前因婚姻與工作不順，逐漸出現(xiàn)失眠，嚴重時徹夜不寐，后經(jīng)多方治療效欠佳，失眠仍時好時壞，一直遷延至今。4個月前因突發(fā)心梗入院治療，安放心臟冠脈支架后病情緩解，然失眠反而加重，遂求治于米老。刻癥見：每晚入睡困難、睡后夢多且易醒，醒后無法入睡，每夜睡眠約2 h，且心中時覺恐懼緊張，心悸，胸悶太息，望其面色晦暗、二目無神，查其舌暗苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。心電圖示：T波異常（心肌缺血改變）。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰熱擾心，治宜清熱化痰，方用溫膽湯加減。處方：陳皮10 g，法半夏9 g，枳實10 g，竹茹10 g，茯神20 g，夜交藤40 g，合歡皮15 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，瓜蔞20 g，生龍骨20 g。7劑水煎服，日1劑。

服藥2劑后入睡困難已稍有改善，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，仍感胸悶，氣短，上方加丹參10 g，郁金10 g。7劑水煎服，日1劑。

服藥7劑后入夜可寐7 h，仍多夢，胸悶、恐懼感消失，夜尿2～3次，上方加益智仁10 g，桑螵蛸10 g。7劑水煎服，日1劑。

服藥7劑后已能基本正常睡眠，每日睡5～7 h，只偶感心前區(qū)憋脹或疼痛，余癥均愈，仍以上方加減10劑服之，諸癥消除。

按語：此患20余年前因情志不遂而致氣郁痰結(jié)擾動心神而發(fā)失眠，雖經(jīng)醫(yī)治，但未能徹底根治，痰氣郁結(jié)未除，日久氣滯又致血瘀，終漸使氣滯血瘀痰結(jié)痹阻心脈而發(fā)心梗。雖放冠脈支架改善心臟供血，然病因仍未去除，痰熱內(nèi)擾，故見心煩、心悸、失眠；痰火擾動心神則恐懼、緊張；痰瘀內(nèi)阻，氣機不暢則胸悶、胸痛。故米老啟用溫膽湯清熱化痰，加瓜蔞化痰寬胸，散結(jié)通痹，遠志化痰安神，石菖蒲開心竅；生龍骨重鎮(zhèn)安神；合歡皮解郁安神；夜交藤養(yǎng)血安神。全方共奏清熱化痰安神之功，因藥證相符，用藥精當(dāng)，故獲效甚捷。二診加郁金、丹參，逐心脈之瘀，且有涼血清心安神之力，可改善心臟供血。三診加用益智仁、桑螵蛸為收澀縮尿而設(shè)。

20年之宿疾，經(jīng)20 d治愈，可見中醫(yī)辨證準確，用藥得當(dāng)，定有桴鼓之效。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“……疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也”。米老亦常教導(dǎo)弟子，在治病過程中，若用藥不效，需深究自己醫(yī)術(shù)，詳審辨證與用藥，不可反責(zé)病者所患之疾為頑證，重證；更不可危言聳聽，增加患者心理壓力，使病情加重或疾病纏綿不愈。