劉京本

（北京朝陽(yáng)區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100121）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期多隱匿起病，也沒(méi)有臨床標(biāo)志物作為臨床診斷依據(jù)，常在出現(xiàn)蛋白尿時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。該病屬于中醫(yī)“消渴”“消癉”“水腫”的范疇，中醫(yī)藥對(duì)本病的防治有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 糖尿病腎病現(xiàn)狀及社區(qū)早期診斷和早期治療的意義

最新的流行病學(xué)資料表明，我國(guó)糖尿病的患病率為11.6%，其與糖尿病關(guān)系最為密切的并發(fā)癥之一為糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）［1］，學(xué)者也稱(chēng)之為糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的常見(jiàn)原因，在西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)因糖尿病腎病DN導(dǎo)致終末期腎病ESRD約占35%，我國(guó)這一比例也在逐年上升［2］。有學(xué)者認(rèn)為，1型糖尿病病人發(fā)病5年后出現(xiàn)尿白蛋白，2型糖尿病病人發(fā)病10年后出現(xiàn)尿白蛋白，在沒(méi)有治療干予的情況下，約有80%具有持續(xù)微量白蛋白尿的1型糖尿病人在10～15年后發(fā)展成顯性腎病，約有20%～40%的早期2型糖尿病病人發(fā)展成顯性腎病，在糖尿病科住院病人中回顧性分析34.7%的患者合并腎臟并發(fā)癥［3，7］。

關(guān)于糖尿病腎病Mogensen分期法，是建立在典型的1型糖尿病腎病病理生理特點(diǎn)基礎(chǔ)上的，有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)病人出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，根據(jù)Mogensen分期法已是糖尿病腎病發(fā)展到了Ⅲ期［4］。

而根據(jù)《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南（2016版）》2型糖尿病腎病早期診斷標(biāo)準(zhǔn)為；微量白蛋白尿（30～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐30～300 mg/g），GFR升高，部分患者可伴高血壓，血肌酐正常［1］。

西醫(yī)在治療方面目前尚無(wú)特別措施，主要是控制血糖，如腎功能出現(xiàn)問(wèn)題禁用二甲雙胍類(lèi)藥物，降壓方面多采用ACEI或ARB藥物控制血壓在130/80 mm Hg以下［5］，以調(diào)節(jié)腎小血管的收縮舒張功能，降低尿白蛋白，延緩腎功不全的發(fā)生和發(fā)展，如腎動(dòng)脈狹窄或血壓偏低時(shí)又不宜用ACEI類(lèi)藥。如發(fā)展成顯性尿蛋白，因缺乏有效藥物治療，迅速發(fā)展成慢性腎衰的可能性為常見(jiàn)腎病的14倍［1］。在飲食方面，應(yīng)禁食植物蛋白，并按每公斤體質(zhì)量0.6～0.8 g的量維持低蛋白飲食［5］。

由于居民離社區(qū)醫(yī)院較近，基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)給糖尿病病人檢查尿微量白蛋白定量，以晨起首次尿最好，以便診斷早期糖尿病腎病，由于該病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸有其內(nèi)在的規(guī)律，但防治方面目前尚無(wú)特殊措施，因此早期給予中西醫(yī)結(jié)合治療，遏制或可在早期逆轉(zhuǎn)病情，避免其發(fā)展成終末期腎病。因終末期腎病預(yù)后較差，據(jù)統(tǒng)計(jì)透析病人中50%～65%為糖尿病腎病患者［4］，因此早期干預(yù)，即在早期微量白蛋白尿期給予中醫(yī)藥治療至關(guān)重要。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病并發(fā)癥和早期糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)糖尿病發(fā)展的三個(gè)階段，即糖尿病前期、臨床糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥期，相當(dāng)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“脾癉”“消渴”“消癉”，如此糖尿病腎病當(dāng)屬于消癉一類(lèi)《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉，消渴日久，正氣耗傷，變?yōu)樗病薄！鹅`樞·本臟》云：“脾病，善病消癉”“腎脆，則善病消癉易傷”［6］。在明確了消癉發(fā)病與體質(zhì)密切相關(guān)，指出消渴（糖尿?。┤站茫?yōu)樗玻ㄐ纬商悄虿〔l(fā)癥）。劉河間《三消論》云：“若渴而飲水不絕，腿消瘦，而小便有脂液者，飲一溲二，其小溲如膏油，即膈消消中之傳變”。此“膈消消中”指上消和中消，其發(fā)展傳變而成下消“其小溲如膏油”［8］。

今人也把糖尿病腎病分為糖尿病早期腎病，糖尿病腎病進(jìn)展期和糖尿病終末期腎病。對(duì)于糖尿病早期腎病的病因病機(jī)可見(jiàn)于《靈樞·口問(wèn)篇》：“中氣不足，溲變?yōu)橹??！闭f(shuō)的是中氣不足，脾氣下陷，則精微物質(zhì)排出。李東垣《東垣十書(shū)》：“脾氣不足，則津液不能生，固口渴欲飲”說(shuō)明脾胃虛弱與糖尿病關(guān)系。清代醫(yī)家陳士鐸《辨證錄》中說(shuō)“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗，脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，亦無(wú)消渴之癥矣”。此精辟的指出了脾腎關(guān)系是糖尿病腎病產(chǎn)生的病機(jī)［8］。

現(xiàn)代醫(yī)家呂仁和教授提出糖尿病腎病的“微型癥瘕”學(xué)說(shuō)，指出“微型癥瘕”形成，即發(fā)病之初，多氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)［7］。如能早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，則預(yù)后良好。

3 “健脾升清”之從脾論治的古今理論依據(jù)和實(shí)踐

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋.。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明留于四藏，氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決生死。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也［6］。我們每日食物和水液，首先歸于脾胃，脾胃同屬中焦，為上下二焦之樞機(jī)，現(xiàn)代2型糖尿病為飲食過(guò)多，運(yùn)動(dòng)偏少，中滿內(nèi)熱，脾虛濕阻，久而化生內(nèi)熱，又傷陰耗氣，而西醫(yī)認(rèn)為胰島素的相對(duì)或絕對(duì)的分泌不足是糖尿病的根本原因，且胰腺解剖位置位于脾上，也有學(xué)者把胰腺歸于脾系或歸于三焦中的中焦，或曰為中醫(yī)藏腑以功能分類(lèi)，故治療多從脾胃入手，中焦樞機(jī)一轉(zhuǎn)，人身的氣化恢復(fù)正常。中焦的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)亦是機(jī)的升降，脾主升，胃主降，脾臟升清，精微傳輸上焦，上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。胃府降濁，胃府以降為順，受納腐熟水谷下達(dá)腸腑，后有小腸分清泌濁，再有下焦之氣化津液，總之中焦脾胃氣機(jī)升降有序，相輔相成，則人健康。

歷代醫(yī)家關(guān)于脾胃的論述，首推李東垣的《脾胃論》認(rèn)識(shí)到“若胃氣一虛，脾無(wú)所稟受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病，況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神導(dǎo)職，皮毛固密，筋身柔和，九竅通利，外邪不能悔也。”“固夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷?！保?］葉天士《臨證醫(yī)案指南》：“納食入胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！备袊?yán)用和在《慎齋遺書(shū)·辯證施治》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失，何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣。萬(wàn)物從土而生，亦從土而歸?！a(bǔ)腎不若補(bǔ)脾’，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多?！币约瓣愋迗@有“千古滋陰都誤解，太陰脾土藥扶持”的論斷［10］。

現(xiàn)代醫(yī)家從脾論治者不在少數(shù)，從許公巖教授“理脾法則治療咳痰喘證”［11］；到國(guó)醫(yī)大師路志正用健脾理氣法治療久治不愈的胸痹心痛病患者。及提出了“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化常”18字決作為學(xué)術(shù)思想核心，是調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想的濃縮和精華，擅長(zhǎng)以調(diào)理脾胃治療各種內(nèi)傷雜病和疑難病癥，療效卓著，享譽(yù)海內(nèi)外［12］。

至于早期糖尿病腎病，病位在腎，病機(jī)在脾，“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”；消渴日久，正氣耗傷，氣血皆弱，導(dǎo)致“脾病，善病消癉”“腎脆，則善病消癉易傷”，脾不升清，久之精微物質(zhì)下泄，形成白尿蛋白，因此治療原則從健脾升清入手，同時(shí)因高粱厚味，內(nèi)生濕濁，濕阻清陽(yáng)，痰瘀互結(jié)，從脾論治可疏解清源，消除濕濁痰瘀之源頭，按西醫(yī)的說(shuō)法是改善腎小血管和腎小球的硬化。

具體處方為：生黃芪（大量），生（炒）白術(shù)，太子參（黨參），麥冬，玉竹，丹參，益母草，穿山龍，雞內(nèi)金，方義是：用大量生黃芪補(bǔ)氣健脾升清，且多次服用為主藥。清·張山雷：“（黃耆）補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”?！胺拆囷杽谝?，脾陽(yáng)下陷，氣怯神疲者，及瘧久脾虛，清氣不升，寒熱不止者，授以東垣之，補(bǔ)中益氣湯，無(wú)不捷效，正以黃芪為參、術(shù)之佐，而又得升、柴以升舉之，則脾陽(yáng)復(fù)辟，而中州之大氣翰旋矣。”《本草正義》。配以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，麥冬，玉竹之類(lèi)，同時(shí)考慮糖尿病腎病是腎小球硬化癥的原因，給予針對(duì)的活血化瘀治療，多采用涼性的丹參，有學(xué)者研究丹參水溶液對(duì)慢性腎病有治療作用［13］，有水腫的病人還要選用針對(duì)性的利水藥，且有針對(duì)性的降低尿白蛋白作用的益母草［14］，對(duì)合并糖尿病植物神經(jīng)病變的患者也可用穿山龍，即可治痹病，又可降蛋白。消化不良者加雞內(nèi)金等。也盡量作到藥少力專(zhuān)，絕對(duì)不增加腎臟負(fù)擔(dān)。

4 筆者醫(yī)療實(shí)踐中的驗(yàn)案舉例

4.1 2型糖尿病白蛋白尿（伴發(fā)肢體麻木，多汗）案 祖某，女，76歲。11年前在首鋼醫(yī)院查出血糖升高，1年前出現(xiàn)微量白蛋白尿，被診為“2型糖尿病早期腎病”，現(xiàn)口服拜糖平、二甲雙胍、格列齊特等治療，空腹血糖基本穩(wěn)定在7 mmol/L左右，餐后血糖9～10 mmol/L，尿微量白蛋白200 mg/L。有脂肪肝史。否認(rèn)高血壓病史。曾以補(bǔ)腎方劑治療數(shù)月尿蛋白改善不顯。2018年2月24日首診，主訴乏力1月，時(shí)有腰痛及四肢關(guān)節(jié)麻木疼痛，但尚可忍受，面色萎黃，腹墜不饑，自汗，輕微惡寒，二便尚可，雙下肢無(wú)水腫，舌淡胖大有齒痕、苔白，脈沉弱，刻下尿微量白蛋白200 mg/L，腎功能正常。辨證：脾虛下陷，營(yíng)衛(wèi)不和，予健脾升清，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥物組成：生黃芪50 g，穿山龍15 g，鬼箭羽10 g，桂枝6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，大棗10 g，生山藥20 g，太子參15 g，麥冬20 g，丹參30 g，紅曲3 g。7副水煎分多次服用。

2018年3月3日再診：訴諸癥好轉(zhuǎn)，乏力減輕，查尿微量白蛋白152 mg/L，上方不變，繼服7副。

2018年3月10日三診：訴汗出不減，仍感腰痛，尿微量白蛋白87 mg/L。上方改為：生黃芪70 g，穿山龍15 g，鬼箭羽10 g，桂枝6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，大棗10 g，生山藥30 g，太子參20 g，麥冬20 g，丹參30 g，山茱萸15 g，煅龍牡各20 g（先煎）。14副水煎分多次服用。

2018年4月1日來(lái)診：查尿微量白蛋白39 mg/L。已接近正常。患者以后間斷服藥，生黃芪量最多達(dá)到90 g，1日分8～9次服用。尿微量白蛋白維持在35～70 mg/L左右。至夏天不愿再服用湯劑，于武警總醫(yī)院自費(fèi)購(gòu)藥黃芪片大量服用，于本院取生脈飲，杞菊地黃丸服用。

（因患者此前曾服大量補(bǔ)腎藥無(wú)效，故）通過(guò)此例，加深了從脾論治的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)用和“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”之說(shuō)的認(rèn)識(shí)，大量生黃芪以補(bǔ)氣健脾升清，為君藥，合桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，穿山龍升陽(yáng)宣痹，鬼箭羽涼散癥瘕，丹參活血化瘀，佐大量黃芪之熱，山藥補(bǔ)脾陰，山茱萸補(bǔ)而不斂邪，太子參、麥冬益氣生津。

4.2 2型糖尿病白蛋白尿（合并水腫）案 吳某，女，68歲。2018年3月15日就診，自述晨起面腫，午后雙下肢浮腫半月，伴心悸乏力，胸悶太息，腰痛腿軟，平時(shí)汗多。納可，睡眠可，二便調(diào)。既往2型糖尿病10年，無(wú)高血壓和高脂血癥，半年前查尿常規(guī)：蛋白（+）。目前阿卡波糖50 mg，每日2次。格列吡嗪控釋片（瑞易寧）5 mg，每日1次。查體：一般可，心肺無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢指凹陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿微量白蛋白：152 mg/L，血液生化：正常范圍。診斷：水腫（糖尿病早期腎病，微量蛋白尿期），治以補(bǔ)脾升清，養(yǎng)陰利水。藥物組成：生黃芪40 g，防己10 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子8 g，丹參30 g，麻黃2 g，連翹10 g，益母草20 g，茺蔚子10 g，枸杞子10 g，桑葉30 g。7劑水煎日1劑分多次服。囑其禁食豆類(lèi)，限制動(dòng)物蛋白攝入量。

3月26日再診，自述諸癥好轉(zhuǎn)，查尿微量白蛋白118 mg/L，效不更方，14劑，繼服。囑其及時(shí)就診。

4月19日來(lái)診，述水腫完全好轉(zhuǎn)，不覺(jué)心悸乏力，面色好轉(zhuǎn)。但仍汗出不止，舌苔薄膩。查尿微量白蛋白7 mg/L。生黃芪50 g，麥冬15 g，北沙參15 g，生山藥15 g，五味子8 g，丹參30 g，炒山藥15 g，益母草20 g，茺蔚子10 g，枸杞子10 g，桂枝6 g，白芍10 g，甘草6 g，煅龍牧各20 g，生薏米30 g。14劑水煎每日多次服用。以后來(lái)抄方2次。

6月5日，患者取藥復(fù)診，查尿微量白蛋白11 mg/L，汗出也好轉(zhuǎn)，測(cè)血糖正常范圍。

本病，以《金匱要略》的防己黃芪湯為主為君藥，主治“風(fēng)濕脈浮，身重汗出惡風(fēng)”，重用黃芪，大補(bǔ)脾肺之氣，健脾升清，《外臺(tái)秘要》則主治風(fēng)水，“其人或頭汗出……腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”，配以《傷寒論》中麻黃連翹赤小豆湯為臣，利小便，解郁熱，治面腫，佐以生脈飲益氣養(yǎng)陰，緩解上藥之燥性，同時(shí)治療心悸，（甚至包括保腎西藥ACEI引起的低血壓），使藥為針對(duì)性用了益母草和丹參，治療糖尿病血管病變，病因是微血管硬化，活血化瘀要貫穿始終的原則，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明益母草利水消蛋白，而丹參的水溶液對(duì)腎小球有明顯修復(fù)作用。

4.3 2型糖尿病白蛋白尿（合便秘）案 王某，男，70歲，遼寧沈陽(yáng)市人。15年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病，3年前出現(xiàn)微量白蛋白尿，被診為2型糖尿病早期腎病，現(xiàn)口服拜糖平50 mg，每日2次中、晚、早晚諾和靈30 R各10個(gè)單位，馬來(lái)酸依那普利片（依蘇）5～10 mg，每日1次。早空腹血糖基本穩(wěn)定在6.5 mmol/L左右，餐后血糖8.5 mmol/L，尿微量白蛋白持續(xù)100 mg/L左右，血壓130/85 mm Hg左右。曾服用黃葵膠囊尿蛋白改善不顯，服百令膠囊尿蛋白有改善，但患者口腔潰瘍明顯。2018年12月24日首診，主訴便秘3月，時(shí)有頭昏腹墜，足下輕微惡寒，小便無(wú)力，雙下肢無(wú)水腫，舌淡有齒痕、苔白不膩，脈沉尺弱，刻下尿微量白蛋白96 mg/L，腎功能正常。辨證：脾氣不足，清氣不升，予健脾升清，通利二便。藥物組成：生黃芪30 g，生白術(shù)40 g，升麻6 g，荷葉6 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，肉蓯蓉15 g，丹參30 g，穿山龍15 g，黃柏10 g，知母15 g，肉桂5 g。14劑水煎分4次服用。服藥后頭已昏，二便通利，尿微量白蛋白61 mg/L。

患者回沈陽(yáng)后依此方加減，黃芪曾加到60 g，分8次服用，查尿微量白蛋白30 mg/L，已基本正常，二便通利未有其他不適。

4.4 2型糖尿病白蛋白尿（合泄瀉）案 劉某，男，65歲。2016年7月14日就診。2型糖 尿病病史10年，規(guī)律服用降糖藥物，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。查出尿微量白蛋白6月余。反復(fù)腹瀉3月余、日行5～6次/d、糞便稀薄，神疲懶言，納谷不香，脘悶不舒，舌胖大，苔薄白，脈細(xì)弱。查尿微量白蛋白106 mg/L。辨證為脾胃虛弱，中氣下陷，濕濁內(nèi)阻。治宜益氣升陽(yáng)、健脾利濕。藥物組成：黃芪50 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒白扁豆15 g，升麻6 g，黨參15 g，穿山龍15 g，丹參30 g，益母草20 g，菟絲子15 g。7劑，水煎服，少量頻頻多次服。服后大便次數(shù)明顯減 少，查尿微量白蛋白76 mg/L，改黃芪60 g，繼服7劑后，大便成形、查尿微量白蛋白30 mg/L守方隨癥加減繼續(xù)治療1月余。尿微量白蛋白15 mg/L。

此兩例患者素體脾胃虛弱，中氣不足，不能升 清降濁，水濕不化。治宜益氣升陽(yáng)、健脾利濕。方中重用黃芪、生炒白術(shù)，黨參補(bǔ)脾胃；白扁豆、茯苓甘淡滲濕，合升麻，荷葉鼓舞脾 胃清陽(yáng)之氣上升，便秘加肉蓯蓉，當(dāng)歸；便溏加菟絲子。穿山龍，丹參，益母草，均為針對(duì)尿蛋白藥物。

5 小結(jié)

筆者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)查尿微量白蛋白診治2型糖尿病早期腎病15例，病史10年以上的2型糖尿病史，腎功正常，尿微量白蛋白100～200 mg/L，排除高血壓腎病，治療2～3個(gè)月，其中有效12例（自擬標(biāo)準(zhǔn)為尿微量白蛋白下降），顯效8例（尿微量白蛋白恢復(fù)正常），無(wú)效（包括停藥后復(fù)發(fā)）3例，有效率80%，其間同時(shí)控制血壓和血糖，禁食植物蛋白及低蛋白飲食，體會(huì)“健脾升清”法不失為治療早期糖尿病腎病的有效方法。