徐琪 梁紅敏 韓睿 付佳

隨著我國人民的健康需求不斷增加，醫(yī)患雙方的各種因素導(dǎo)致醫(yī)患糾紛頻發(fā)，其中醫(yī)患溝通不良是主要原因之一。臨床專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡稱臨床專碩）是醫(yī)學(xué)高等教育與臨床實(shí)踐的結(jié)合體，在研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床專碩由于科研、學(xué)習(xí)、生活、心理等多方面因素影響，其醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)仍有欠缺。目前我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻，提高臨床專碩醫(yī)患溝通能力具有重要意義。本文就臨床專業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)患溝通培養(yǎng)現(xiàn)狀及解決策略作一綜述。

1 我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

醫(yī)患糾紛是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬二者群體之間產(chǎn)生的矛盾，醫(yī)患糾紛可分為醫(yī)療過失性醫(yī)患糾紛及非醫(yī)療過失性醫(yī)患糾紛。近年來我國非醫(yī)療過失性醫(yī)患糾紛不斷增加，研究顯示，在醫(yī)患糾紛及投訴原因中醫(yī)患溝通是首要原因，占比42.2%[1]。可見醫(yī)患溝通不良對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性。影響我國醫(yī)患關(guān)系的主要因素有以下幾方面：

1.1 社會(huì)法律法規(guī)相關(guān)制度不完善

隨著科學(xué)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域取得了許多新成就，新的診斷、治療方式不斷涌現(xiàn)，人們對于醫(yī)學(xué)的期望值也越來越高，維權(quán)意識也越來越強(qiáng)，但目前醫(yī)學(xué)仍存在局限性，過高的期望是醫(yī)患矛盾頻發(fā)的原因之一。一項(xiàng)基于醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查顯示，70.2%的醫(yī)務(wù)人員及57.9%的患方認(rèn)為現(xiàn)有醫(yī)療體制不健全[2]。目前我國關(guān)于關(guān)于醫(yī)患糾紛處理的法律法規(guī)主要為《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，在面臨醫(yī)療糾紛時(shí)，解決醫(yī)療糾紛的方法有醫(yī)患雙方協(xié)商調(diào)解、申請衛(wèi)生行政部門處理和向法院提起訴訟三種。然而部分患者及家屬選擇打砸醫(yī)院、擺花圈、拉橫幅或通過媒體大肆報(bào)道給予輿論壓力的方式維權(quán)，這些維權(quán)方式不僅嚴(yán)重?cái)_亂正常就醫(yī)秩序、傷害醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，同時(shí)也加劇了醫(yī)患矛盾，其原因一方面是目前法律維權(quán)周期長、成本大、醫(yī)療糾紛處理流程存疑，另一方面則是缺乏完善的法律法規(guī)來處理醫(yī)患糾紛。

1.2 醫(yī)患雙方認(rèn)知差異導(dǎo)致醫(yī)患矛盾

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)患雙方易認(rèn)知差異，主要表現(xiàn)在角色意識差異、歸因模式差異、心理期望值差異、溝通方式差異等方面[3]。醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患信任等方面的認(rèn)知存在偏差：一項(xiàng)基于醫(yī)患雙方視角的調(diào)查顯示，約69.9%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不是商業(yè)與消費(fèi)關(guān)系，而僅有38.5%患者認(rèn)同該觀點(diǎn)[4]；另一項(xiàng)基于醫(yī)患雙方信任的調(diào)查顯示：選擇“不太信任”、“非常不信任”的患者占0.81%、0.65%，而醫(yī)務(wù)人員則占10.74%及2.59%[5]。此外，醫(yī)患雙方在教育背景、社會(huì)地位等方面存在差異，患者容易產(chǎn)生弱勢心理，當(dāng)進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，患者難以信任醫(yī)務(wù)人員，從而產(chǎn)生抵觸甚至極端情緒，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響

互聯(lián)網(wǎng)作為一種新興技術(shù)不僅使我們生活更加便利，同時(shí)也對現(xiàn)有醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了重要影響。互聯(lián)網(wǎng)信息浩瀚如海、良莠不齊，且部分網(wǎng)絡(luò)媒體缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，在進(jìn)行相關(guān)報(bào)道時(shí)容易傳播片面、錯(cuò)誤的信息，有94.6%的醫(yī)生認(rèn)為個(gè)別媒體對于醫(yī)生及醫(yī)院的負(fù)面報(bào)道時(shí)未調(diào)查事情真相，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)務(wù)人員的形象,使醫(yī)患關(guān)系更加緊張[6]。絕大部分媒體受眾不是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，對于有違事實(shí)的報(bào)道缺乏判斷，容易出現(xiàn)仇醫(yī)輿論[7]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，網(wǎng)絡(luò)媒體的片面報(bào)的通過互聯(lián)網(wǎng)得以快速傳播，從而夸大醫(yī)方過失，甚至將矛頭指向整個(gè)醫(yī)療群體，引發(fā)醫(yī)患群體矛盾，對醫(yī)患關(guān)系造成巨大負(fù)面影響。

2 臨床專碩醫(yī)患溝通現(xiàn)狀

自2014 年我國臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度結(jié)合，即“雙軌合一”后，各校臨床專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡稱臨床專碩）報(bào)考熱度逐年上升，針對臨床專碩的培養(yǎng)，國家發(fā)布了一系列培養(yǎng)及考核要求，然而，其中對于醫(yī)患溝通技能的要求卻寥寥無幾。盡管目前我國各高校已越來越重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性，但由于臨床專碩在醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)仍存在如下幾方面的問題。

2.1 “雙軌合一”模式對臨床專碩的影響

2.1.1 醫(yī)患溝通理論學(xué)習(xí)的欠缺 我國大部分高校的醫(yī)學(xué)本科教育已涵蓋醫(yī)患溝通培養(yǎng)，包括《醫(yī)患溝通》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》等等相關(guān)課程，但大課程安排為專業(yè)選修課，理論類容較為枯燥抽象，許多學(xué)生學(xué)習(xí)該課程時(shí)易缺乏興趣，此外，本科實(shí)習(xí)期間，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生面臨考研和就業(yè)的壓力，往往忽視了在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中培養(yǎng)自身醫(yī)患溝通的能力。在研究生期間，臨床專碩需在臨床科室輪轉(zhuǎn)至少33 個(gè)月，并完成專業(yè)學(xué)位論文的要求，在繁重的臨床工作和科研要求之外，還需兼顧好生活、家庭等各方面因素，臨床專碩常常無法進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。

“雙軌合一”模式使研究生醫(yī)學(xué)人文教育時(shí)間縮短，人文教育受在校時(shí)間、人文教育活動(dòng)及授課教師自身水平的限制、學(xué)生自主意識欠缺、學(xué)習(xí)場所分散，臨床專碩的醫(yī)患溝通培養(yǎng)存在不足[8]。大部分臨床專碩即使認(rèn)識到醫(yī)患溝通的重要性，但對于醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)存在嚴(yán)重欠缺。有研究表明，對于“是否需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)”只有4.7%的研究生認(rèn)為“沒必要”，但對于“醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀”這一問題，只有25.3%的研究生認(rèn)為“自己是主動(dòng)學(xué)習(xí)”[9]。

2.1.2 臨床專碩與規(guī)培學(xué)員差別待遇的不利影響 臨床專碩與規(guī)培學(xué)員在有科室輪轉(zhuǎn)中有同樣的臨床要求，其補(bǔ)貼及待遇卻有很大區(qū)別：按國家要求，臨床專碩在研究生培養(yǎng)期間需同時(shí)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，一方面，臨床專碩作為碩士研究生，屬于學(xué)生身份，每年可享受一定的國家及學(xué)校獎(jiǎng)助學(xué)金，但各高校獎(jiǎng)助學(xué)金差別巨大，且在科室輪轉(zhuǎn)中有無輪轉(zhuǎn)補(bǔ)貼各醫(yī)院也是大不相同，各院校各醫(yī)院之前的區(qū)別使臨床專碩心理易產(chǎn)生不平衡。另一方面，臨床專碩與規(guī)培學(xué)員同樣在科室輪轉(zhuǎn)，規(guī)培學(xué)員享受國家、政府及醫(yī)院補(bǔ)助，而臨床專碩卻沒有同等的待遇，付出與待遇不平衡影響了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行臨床能力訓(xùn)練的積極性[10]，這間接影響了臨床專碩在臨床工作中醫(yī)患溝通的積極性。

2.2 臨床帶教老師對醫(yī)患溝通的培養(yǎng)不到位

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地一般為三級甲等醫(yī)院，對帶教老師的專業(yè)水平、帶教能力、職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力等均有較高要求，且1 名帶教老師同時(shí)帶教的培訓(xùn)對象不超過3名。在科室輪轉(zhuǎn)中，臨床專碩的醫(yī)患溝通能力主要由臨床帶教老師進(jìn)行培養(yǎng)，研究顯示約35.3%的研究生的醫(yī)患溝通能力是從臨床帶教的言傳身教中習(xí)得[9]，然而，由于繁忙的臨床工作以及科研、課題申報(bào)、學(xué)生培養(yǎng)等多方面原因，帶教老師沒有足夠的精力對臨床專碩的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行培養(yǎng)。此外，由于醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻，很多帶教老師可能處于“規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”的考慮，臨床專碩可能在臨床中醫(yī)患溝通實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少。

2.3 醫(yī)患溝通存在認(rèn)知偏差

臨床專碩需在主要臨床科室輪轉(zhuǎn)3 年，經(jīng)考核合格后可取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，在臨床醫(yī)患溝通中，臨床專碩是主要執(zhí)行者之一。盡管大部分臨床專碩在本科階段已進(jìn)行了醫(yī)患溝通培養(yǎng)的理論學(xué)習(xí)，但將理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐方面存在欠缺：在住培輪轉(zhuǎn)期間，由于醫(yī)患溝通理論及實(shí)踐的缺乏，在與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)容易產(chǎn)生認(rèn)知偏差，如臨床專碩常常強(qiáng)調(diào)“這種病的預(yù)后不好、死亡率高”、“這個(gè)病的治療方案是......”，而患者則想知道“這種病是怎么產(chǎn)生的，我為什么會(huì)得這種病”、“這個(gè)治療貴不貴、效果怎么樣”，而在醫(yī)患溝通中“能向患者告知下一步診療方案”比例僅為8.7%[11]。這種認(rèn)知偏差容易導(dǎo)致無效的醫(yī)患溝通，不利于醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

2.4 醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀對臨床專碩的負(fù)面影響

目前醫(yī)患關(guān)系十分嚴(yán)峻，近年傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)，由于媒體的大肆渲染，輿論對于醫(yī)務(wù)人員常常存在嚴(yán)重偏見，這些負(fù)性事件對醫(yī)學(xué)生的心理造成了嚴(yán)重影響。在進(jìn)入醫(yī)學(xué)殿堂之初，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都是秉持著“救死扶傷”的熱情，但在進(jìn)入臨床后，這些暴力的負(fù)性事件會(huì)讓醫(yī)學(xué)生對于未來產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒，一項(xiàng)針對醫(yī)院暴力事件的研究顯示[12]，有68.6%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為是一種醫(yī)學(xué)的悲哀，約45.5%的醫(yī)學(xué)生表示害怕。暴力傷醫(yī)事件不僅影響了醫(yī)學(xué)生對于醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱情、未來擇業(yè)觀[13]，也導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床工作中更消極，更傾向于自我保護(hù)，不利于醫(yī)患雙方進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通。

3 加強(qiáng)臨床專碩醫(yī)患溝通能力的策略

3.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通理論學(xué)習(xí)

醫(yī)患溝通的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育始終。目前醫(yī)學(xué)本科教育已將醫(yī)患溝通教育納入本科理論課程，并且許多高校也越來越重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，臨床專碩作為本科醫(yī)學(xué)教育的延伸，也必須將醫(yī)患溝通培養(yǎng)納入研究生教育中。臨床專碩作為研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)合，其優(yōu)勢在于能將醫(yī)患溝通理論融入于臨床實(shí)踐中，將醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)融入住按院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有利于解決醫(yī)學(xué)人文教育理論與實(shí)踐脫節(jié)、師資缺乏、隨醫(yī)學(xué)生畢業(yè)而終止等問題[14]。此外，醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)常常缺乏趣味性，學(xué)習(xí)中我們可以使用PBL、小組討論的方式，進(jìn)行具體的情景分析。此外，還可以采用以醫(yī)患溝通為主題的小品、短篇小說、攝影等文學(xué)藝術(shù)形式舉辦比賽，不僅可以學(xué)習(xí)正確的醫(yī)患溝通知識，也利于傳播和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 加強(qiáng)臨床綜合能力的培養(yǎng)

臨床專碩的學(xué)習(xí)重心應(yīng)為臨床綜合能力，“雙軌合一”模式的培養(yǎng)要求為在完成研究生畢業(yè)論文的同時(shí)，需取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，此外，大部分高校在臨床專碩培養(yǎng)期間設(shè)立了輪轉(zhuǎn)出科考核、中期考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等多重考核機(jī)制，某高校運(yùn)用臨床技能中心的人文版塊可以有效提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力及醫(yī)療法律意識[15]。一項(xiàng)關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人醫(yī)患溝通培訓(xùn)的研究顯示：實(shí)驗(yàn)組醫(yī)患溝通技能得分明顯高于對照組，標(biāo)準(zhǔn)化病人醫(yī)患溝通培訓(xùn)可有效提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[16]。

3.3 提高臨床帶教老師的能力與素養(yǎng)

大部分規(guī)培基地臨床帶教老師來自三甲醫(yī)院，且一般為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)附屬醫(yī)院，在繁忙的臨床工作之外對科研課題、醫(yī)學(xué)課程等方面的也有考核的要求，但目前對于醫(yī)患溝通培養(yǎng)的相關(guān)考核極少。對此，考核規(guī)培基地對帶教老師應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通培養(yǎng)方面的考察，如在出科帶教考評中加入“患者對帶教老師醫(yī)患溝通培養(yǎng)”的評價(jià)作為帶教考核指標(biāo)。同時(shí)帶教老師在臨床工作應(yīng)注意言傳身教，在工作中注意“放手不放眼”，應(yīng)鼓勵(lì)臨床專碩進(jìn)行醫(yī)患溝通，同時(shí)在一旁進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行示范，做好醫(yī)患和諧溝通的榜樣。

3.4 應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通

臨床專碩作為患者診療過程中的主要醫(yī)患溝通執(zhí)行者，應(yīng)主動(dòng)告知如主要病情、檢查結(jié)果、治療方案、健康指導(dǎo)等信息[17]。在進(jìn)行溝通時(shí)注意使用通俗易懂的語言、親切的態(tài)度獲得患者的信任，在患者存在疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)用專業(yè)知識解答他們的困惑?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展使患者可以與醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)[18]，不僅增加了醫(yī)患雙方溝通時(shí)間，同時(shí)不受時(shí)間、場地影響。互聯(lián)網(wǎng)有利于打破醫(yī)患交流的壁壘，使醫(yī)患關(guān)系由單向治療過渡到良性的醫(yī)患互動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[19]。

3.5 增強(qiáng)臨床專碩從業(yè)信心

在進(jìn)行臨床與科研能力培養(yǎng)的同時(shí)，研究生教育更需注重臨床專碩的心理問題。尤其是在面臨嚴(yán)峻醫(yī)患環(huán)境和社會(huì)輿論如暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件時(shí)，要注意加強(qiáng)臨床專碩心理狀態(tài)監(jiān)管，避免產(chǎn)生消極態(tài)度甚至過激言論，使醫(yī)患矛盾更加激烈。要注意加強(qiáng)預(yù)警機(jī)制、及時(shí)干預(yù)疏導(dǎo)，引導(dǎo)其提高自身適應(yīng)能力[20]，增加臨床專碩對于醫(yī)患關(guān)系及未來從業(yè)環(huán)境的信心。