嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷進(jìn)展

張瑤 江濱

嗜堿性粒細(xì)胞白血病為罕見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。急性嗜堿粒細(xì)胞白血病在WHO 分型標(biāo)準(zhǔn)中列入急性髓性白血病非特指型（acute myeloid leukemia,not otherwise specified,AML-NOS），但對(duì)其描述甚少；慢性嗜堿粒細(xì)胞白血病，繼發(fā)性嗜堿粒細(xì)胞白血病，AML 或其他血液腫瘤伴嗜堿粒細(xì)胞增多尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多在病例報(bào)道中討論。2017 年多國專家工作組會(huì)議共識(shí)首次推薦了細(xì)化的嗜堿細(xì)胞白血病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。本文將對(duì)嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 嗜堿粒細(xì)胞的起源、分化調(diào)節(jié)

嗜堿粒細(xì)胞來源于多能造血干細(xì)胞，與其他粒細(xì)胞和單核細(xì)胞有共同前體細(xì)胞，在骨髓中完成發(fā)育過程，成熟后釋放入外周血。多種細(xì)胞因子參與其發(fā)育調(diào)節(jié)，白介素（Interleukin,IL）-3 是最重要的生長(zhǎng)因子，促進(jìn)嗜堿粒細(xì)胞分化、成熟、生存及活化，其他調(diào)節(jié)因子包括粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落生長(zhǎng)因子，IL-5，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B，胸腺間質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素[2]。

2 嗜堿粒細(xì)胞增多和高嗜堿粒細(xì)胞血癥

外周血嗜堿粒細(xì)胞增多通常定義為嗜堿粒細(xì)胞絕對(duì)值大于100個(gè)/μL（某些實(shí)驗(yàn)室定義為50 個(gè)/μL），相對(duì)值為顯微鏡計(jì)數(shù)嗜堿粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)超過1%（某些實(shí)驗(yàn)室為2%）。推薦骨髓或外周血涂片至少計(jì)數(shù)500 個(gè)有核細(xì)胞以確定嗜堿細(xì)胞所占百分比。當(dāng)外周血嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值大于1 000 個(gè)/μL，且持續(xù)8周以上時(shí)，定義為高嗜堿粒細(xì)胞血癥（Hyperbasophilia，HB）。

嗜堿粒細(xì)胞增多可見于多種疾病，大致分為反應(yīng)性疾病和腫瘤性疾病。反應(yīng)性疾?。ㄈ邕^敏性疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病或中毒）常與嗜堿粒細(xì)胞功能活化相關(guān)，數(shù)量可正常或輕度增多，在原發(fā)病好轉(zhuǎn)后可隨之消失。顯著持續(xù)的高嗜堿粒細(xì)胞血癥則高度疑診腫瘤。在血液系統(tǒng)腫瘤中，嗜堿粒細(xì)胞增多可見于慢性粒細(xì)胞白血?。–hronic myeloid leukemia,CML），骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic syndromes,MDS），骨髓增殖性腫瘤（Myeloproliferative neoplasms,MPN），MDS／MPN，AML 等[2]。

3 嗜堿粒細(xì)胞白血病

3.1 嗜堿粒細(xì)胞白血病的細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組化及流式細(xì)胞檢測(cè)特點(diǎn)

形態(tài)可辨認(rèn)的嗜堿粒細(xì)胞中含特異性胞質(zhì)顆粒，瑞-吉染色時(shí)為暗紫色嗜堿顆粒，甲苯胺藍(lán)染色時(shí)為紅色顆粒，這些顆?？梢娪诓煌只A段的嗜堿粒細(xì)胞，但在嗜堿細(xì)胞發(fā)育的早期階段可缺乏這種顆粒。原始嗜堿粒細(xì)胞形態(tài)學(xué)定義為含異染顆粒的原始細(xì)胞，在沒有或僅有少量特異性顆粒時(shí)需結(jié)合電鏡檢查和免疫分型鑒別。電鏡下嗜堿粒細(xì)胞的胞質(zhì)中有膜包被的球形或橢球形顆粒，顆粒內(nèi)含致密顆粒、次致密基質(zhì)、膜性螺環(huán)和Charcot-Leyden 結(jié)晶等亞結(jié)構(gòu)[2]。

嗜堿粒細(xì)胞相對(duì)特異的免疫組化染色包括：胞漿BB1 抗原（嗜堿顆粒蛋白），2D7 抗原，胞膜CD123（IL-3 受體α 鏈）和CD203c[3]。

嗜堿粒細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的特點(diǎn)為：表達(dá)CD123、CD11b、CD203c、CD13 和CD33。嗜堿粒細(xì)胞白血病流式除表達(dá)上述嗜堿細(xì)胞特點(diǎn)外，還可表達(dá)CD22、CD34 和DR，但CD117 常弱陽性或陰性。流式檢測(cè)鑒別嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的關(guān)鍵是CD123 和CD117 表達(dá)的差異，異常肥大細(xì)胞的CD117 為強(qiáng)陽性，常表達(dá)CD2、CD25，可表達(dá)CD9，CD22，TdT[4-6]。

3.2 嗜堿粒細(xì)胞白血病的分子及細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)

嗜堿粒細(xì)胞白血病尚無特異的分子及細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志。已報(bào)道可見復(fù)雜核型[7-10]。數(shù)個(gè)病例報(bào)道可見6 號(hào)染色體異常，男性兒童急性嗜堿粒細(xì)胞白血病患者中可出現(xiàn)t（X；6）（p11；q23），表達(dá)MYB-GATA1 融合基因[11-14]。其他異常有add（3）（q12）[15]，t（16；21）（p11；q22），表達(dá)FUS-ERG 融合基因[16]。AML 出現(xiàn)嗜堿粒細(xì)胞增多時(shí)常見的核型異常為t（6；9）、t（3；6）、或12p 畸變[2]。目前檢測(cè)到的分子異常均無明確的預(yù)后意義。

所以目前臨床中進(jìn)行分子標(biāo)志及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的主要目是尋找髓系腫瘤相關(guān)的克隆性證據(jù)。如染色體分析，MDS、MPN、AML 相關(guān)的FISH 和基因檢測(cè)，包括BCR-ABL1，JAK2 V617F，JAK2 外顯子12，MPL，CALR 突變，F(xiàn)IP1L1-PDGFRA，PDGFRB，F(xiàn)GFR1，MYB-GATA1，cen7 和7q31，cen8，cen9，20q21 等，必要時(shí)做二代測(cè)序。從而與CML，MPN 或MDS 伴嗜堿粒細(xì)胞增多，AML 伴嗜堿粒細(xì)胞增多（AML-baso），急性早幼粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL），肥大細(xì)胞白血病等進(jìn)行鑒別診斷[17]。可疑淋巴瘤時(shí)，進(jìn)行影像檢查，T 細(xì)胞受體和Ig 受體重排以及KIT D816V 突變檢測(cè)[1-2]。

4 WHO 及國內(nèi)嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2016 WHO 分型中僅有急性嗜堿粒細(xì)胞白血病的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床可有高組胺血癥相關(guān)表現(xiàn)。細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為外周血和骨髓原始細(xì)胞的胞質(zhì)中度嗜堿，含粗大嗜堿性顆粒，異染陽性，成熟嗜堿粒細(xì)胞少見，最特征性組化染色為甲苯胺藍(lán)異染陽性。電鏡示胞質(zhì)顆粒有嗜堿粒前體細(xì)胞特征性結(jié)構(gòu)。免疫表型為CD13+，CD33+，CD34+，HLA-Dr+，可有CD9+，TdT+，淋系特異性標(biāo)志陰性。無重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常。國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)與其相似，即結(jié)合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫化學(xué)染色、電鏡、免疫表型綜合判斷。

以上標(biāo)準(zhǔn)中均未明確限定原始細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞所占比例，但通常認(rèn)為增多的嗜堿粒細(xì)胞應(yīng)以幼稚為主，成熟少見。而慢性嗜堿粒細(xì)胞白血病的概念至今無統(tǒng)一定義。在臨床應(yīng)用中，急性與慢性嗜堿粒細(xì)胞白血病，原發(fā)性與繼發(fā)性嗜堿粒細(xì)胞白血病，嗜堿粒細(xì)胞白血病與血液腫瘤伴嗜堿粒細(xì)胞增多難以鑒別。

5 嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷進(jìn)展

2017 年共識(shí)首次明確了嗜堿粒細(xì)胞白血病的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)：外周血嗜堿粒細(xì)胞絕對(duì)值持續(xù)大于1 000 個(gè)/μL，同時(shí)骨髓或外周血有核細(xì)胞中嗜堿粒細(xì)胞比例≥40%，并且有嗜堿粒細(xì)胞惡性克隆證據(jù)：（1）嗜堿粒細(xì)胞形態(tài)未成熟，（2）既往診斷髓系腫瘤或有潛在病史，（3）出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子學(xué)克隆性標(biāo)志。符合嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷后需區(qū)別：（1）原發(fā)或繼發(fā)：如無確診或潛在的髓系腫瘤病史診斷為原發(fā)性嗜堿粒細(xì)胞白血病，確診或有潛在的髓系腫瘤病史則診斷繼發(fā)性嗜堿粒細(xì)胞白血??；（2）急性或慢性：原始細(xì)胞比例（原粒細(xì)胞+原始嗜堿細(xì)胞）≥20%時(shí)診斷急性嗜堿粒細(xì)胞白血病，原始細(xì)胞比例＜20%則診斷慢性嗜堿粒細(xì)胞白血病。

不滿足原發(fā)性嗜堿細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)參照以下情況進(jìn)行診斷：（1）髓系腫瘤，如MDS 中嗜堿粒細(xì)胞＜40%時(shí)，診斷為MDS 伴嗜堿粒細(xì)胞增多（MDS-baso）；嗜堿粒細(xì)胞≥40%，診斷MDS 繼發(fā)性（急性或慢性）嗜堿粒細(xì)胞白血病。（2）CML患者嗜堿粒細(xì)胞≥20%為加速期，嗜堿粒細(xì)胞≥40%時(shí)可診斷CML 加速期繼發(fā)嗜堿粒細(xì)胞白血病。（3）非髓系腫瘤，如急性T 淋巴細(xì)胞白血?。═-cell lineage acute lymphoblastic leukemia,T-ALL），外周血嗜堿粒細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)≥40%，此時(shí)應(yīng)診斷ALL 伴嗜堿粒細(xì)胞增多（ALL-baso），如細(xì)胞遺傳學(xué)或分子學(xué)檢測(cè)證明這些嗜堿粒細(xì)胞為克隆性白血病細(xì)胞，則診斷繼發(fā)性嗜堿粒細(xì)胞白血病；如果CML 急淋變，嗜堿粒細(xì)胞≥40%，最終診斷應(yīng)為CML 急淋變繼發(fā)嗜堿粒細(xì)胞白血病。

新共識(shí)中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用免疫分型或電鏡檢查確認(rèn)原始細(xì)胞的嗜堿系列特征，急性嗜堿粒細(xì)胞白血病要求原始嗜堿細(xì)胞及原粒細(xì)胞總和≥20%，但未強(qiáng)調(diào)原始嗜堿細(xì)胞在其中所占比例。在計(jì)數(shù)嗜堿粒細(xì)胞比例時(shí)也未要求區(qū)分成熟及幼稚嗜堿粒細(xì)胞。也就是說既往標(biāo)準(zhǔn)中的白血病伴大量成熟嗜堿粒細(xì)胞增多的病例在新標(biāo)準(zhǔn)中將納入嗜堿粒細(xì)胞白血病的診斷。

6 總結(jié)及展望

嗜堿粒細(xì)胞白血病的診斷主要依靠形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)原始細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞比例，迄今無特異性分子及細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志。2017 年嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)要求嗜堿粒細(xì)胞比例≥40%，且有嗜堿粒細(xì)胞惡性克隆證據(jù)；當(dāng)原始細(xì)胞比例（原粒細(xì)胞+原始嗜堿細(xì)胞）≥20%時(shí)診斷急性嗜堿粒細(xì)胞白血病，＜20%則診斷慢性嗜堿粒細(xì)胞白血病。首次提出了原發(fā)性與繼發(fā)性、急性與慢性嗜堿粒細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分伴發(fā)嗜堿粒細(xì)胞增多的疾病。此標(biāo)準(zhǔn)較WHO 標(biāo)準(zhǔn)易于臨床推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)嗜堿粒細(xì)胞白血病的一致性診斷，有助于更多的病例積累，這是未來深入研究發(fā)現(xiàn)特異性分子及細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志的基石，從而推進(jìn)完善更準(zhǔn)確的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并最終改變其治療困境和不良預(yù)后。