王湘蕓 唐昊

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是提高臨床醫(yī)師臨床實踐能力的重要階段和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)培生的臨床帶教師資的教學(xué)能力與方法以及帶教質(zhì)量，是影響臨床規(guī)培生培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。在國外，醫(yī)學(xué)師資有嚴(yán)格的準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核機制。我國規(guī)培制度及培訓(xùn)機制如果生搬硬抄國外的規(guī)培模式可能會造成“消化不良”的局面[1]。因此，探索構(gòu)建適合我國師資培訓(xùn)的相關(guān)機制迫在眉睫。我們也發(fā)現(xiàn)在已經(jīng)實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院中，確實存在師資帶教質(zhì)量低下、相關(guān)師資培訓(xùn)缺乏等問題[2]。本文擬通過回顧文獻(xiàn)報道國內(nèi)規(guī)培師資培訓(xùn)的現(xiàn)狀，結(jié)合筆者所在醫(yī)院實際開展的師資培訓(xùn)狀況，對師資培訓(xùn)進行深入的分析與思考，并提出自己的建議。

1 師資培訓(xùn)現(xiàn)狀

規(guī)培作為一種制度已經(jīng)在全國各培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)展開，實踐過程中發(fā)現(xiàn)規(guī)培師資的重要性。因此，不管是從規(guī)培師資隊伍管理體系建設(shè)的研究[3]，還是具體師資培訓(xùn)教學(xué)模式、方法的探討，已有相關(guān)的學(xué)者進行了較多的研究[4-6]。

而我們沒有更多關(guān)注培訓(xùn)對象主體--規(guī)培師資本身的情況。有文獻(xiàn)研究顯示[7]，達(dá)40%多的規(guī)培師資表示自身并沒有擔(dān)任規(guī)培師資的意愿。如果全國的規(guī)培師資情況都是如此，將會嚴(yán)重影響規(guī)培師資的帶教能力以及規(guī)培生臨床培訓(xùn)質(zhì)量。與之對應(yīng)的是，約53.4%的規(guī)培師資從未曾參與過任何形式的教學(xué)能力相關(guān)培訓(xùn)。如此現(xiàn)狀，讓我們有理由對于規(guī)培生培訓(xùn)質(zhì)量產(chǎn)生深深的憂慮。對于規(guī)培師資參與培訓(xùn)、參與臨床帶教積極性不高等現(xiàn)狀，究其原因，主要可能有以下幾方面原因：（1）規(guī)培醫(yī)院及其上級管理機構(gòu)對于規(guī)培重要性的宣講、教育未完全到位，臨床帶教師資對于規(guī)培的重要性認(rèn)識上存在一定的偏差；（2）鑒于繁忙的臨床以及科研工作，臨床醫(yī)生沒有太多的時間，固定或者定時給予規(guī)培生進行系統(tǒng)、全面以及有針對性的臨床帶教；（3）對于規(guī)培臨床帶教，沒有相關(guān)政策獎勵或者激勵機制，同時，其管理、考核的結(jié)果對于臨床醫(yī)生晉升、發(fā)展等方面缺乏約束、獎懲機制。有鑒于此，思想、意識方面加強規(guī)培帶教師資的宣講、教育，以及相關(guān)獎懲、約束機制的構(gòu)建將有可能對于規(guī)培師資培訓(xùn)的積極性和效果起到良好的推動作用。

針對目前全國規(guī)培師資培訓(xùn)的內(nèi)容與方式，基于崗位勝任力理念，包括：職業(yè)道德素質(zhì)、專業(yè)思維、專業(yè)能力、教學(xué)能力、人際協(xié)調(diào)能力，這五個方面對師資培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計進行有益的嘗試與探索[4，8]。

誠然，結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，對于規(guī)培師資規(guī)培內(nèi)容按照勝任力思路進行設(shè)計非常貼切與現(xiàn)實。作為醫(yī)務(wù)工作者，首先就需要有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。明朝裴一中《言醫(yī)·序》中說：“學(xué)不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世!”。醫(yī)學(xué)是一門需要縝密思維，強大邏輯推理素養(yǎng)的學(xué)科，臨床教學(xué)查房等教學(xué)方式培養(yǎng)的就是年輕醫(yī)生的臨床診療思維。所有的醫(yī)學(xué)名家都具有極其淵博醫(yī)學(xué)知識與強大縝密邏輯思維的大腦。作為未來醫(yī)療救治中堅力量的規(guī)培生，必須具備優(yōu)秀的專業(yè)思維與能力，以此對規(guī)培師資進行相關(guān)的培訓(xùn)不僅必要而且極為重要。目前絕大多數(shù)的規(guī)培師資是由專業(yè)臨床醫(yī)生兼職，他們既是一線醫(yī)生，又是教師，具有雙重身份。作為醫(yī)師，他們從事專業(yè)臨床工作，醫(yī)院學(xué)科越是細(xì)分，相關(guān)專業(yè)能力、素養(yǎng)可能相對越窄。但作為教師，他們中的絕大多數(shù)沒有接受過系統(tǒng)教學(xué)方法培訓(xùn)，相應(yīng)的教學(xué)能力、教學(xué)經(jīng)驗仍有不足，更多的是從自己臨床上級那里言傳身教所獲得僅有的教學(xué)能力。因此，針對規(guī)培師資的教學(xué)能力培訓(xùn)尤為迫切，尤其是在信息化時代，依托各類先進的教學(xué)手段與工具，采取各類新型的教學(xué)方法，將極大的提高規(guī)培生受教育的積極性，并且有效的提高教學(xué)質(zhì)量。同時，臨床醫(yī)學(xué)作為與人打交道的行業(yè)，人際協(xié)調(diào)與溝通能力的培養(yǎng)不可或缺。良好的人際協(xié)調(diào)與溝通能力，不僅有助于醫(yī)患溝通與醫(yī)療工作的開展，而且有利于最大程度保障醫(yī)患的各自權(quán)益。

除外師資培訓(xùn)內(nèi)容探索與研究，還有基于結(jié)構(gòu)方程模型的師資培訓(xùn)滿意度研究[9]。在信息化時代，有充分依托網(wǎng)絡(luò)工具，進行統(tǒng)一的課程培訓(xùn)與考核的探索[10]。通過網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，實現(xiàn)操作的便利性、規(guī)培師資參與培訓(xùn)的靈活性、培訓(xùn)效果的可控性。工作坊模式也被應(yīng)用于師資培訓(xùn)嘗試[2]。工作坊，即Workshop，是一種基于某個專題的探討研究性教學(xué)方式，改變既往傳統(tǒng)的“教師為主體、內(nèi)容為中心、實踐活動為載體”的教學(xué)模式，形成“學(xué)生為主體、突出強調(diào)實踐活動、且各類教學(xué)方式并存”的討論、實踐型教學(xué)模式。該教學(xué)模式強調(diào)以學(xué)員為中心，突出發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，采用小組討論、輔導(dǎo)點評、頭腦風(fēng)暴以及角色扮演等方式，將授課內(nèi)容穿插于各類趣味活動中，既能引發(fā)學(xué)員自主思考，又能形成師生的良好互動，讓學(xué)員在各類趣味活動中深入體驗與感知，生動、高效的掌握所授的知識與技巧[2]。相關(guān)的工作坊師資培訓(xùn)嘗試也證實了良好的教學(xué)效果。值得進一步結(jié)合醫(yī)學(xué)實際進行有益的深入探索與推廣。

2 所在單位開展情況

筆者所在的醫(yī)院是一家大型教學(xué)醫(yī)院，是國家以及上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，多年來取得的規(guī)培成果有目共睹。醫(yī)院已經(jīng)初步建立了規(guī)培生導(dǎo)師的遴選及相關(guān)管理規(guī)范。針對規(guī)培師資培訓(xùn)，單位依托軍隊、醫(yī)院每年度制定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，定期開展包括專業(yè)知識講座、最新學(xué)科前沿進展、臨床科研能力培養(yǎng)、人文知識講座、醫(yī)療相關(guān)法律知識等專題的授課與培訓(xùn)。主動申辦上海市以及國家級的師資培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，鼓勵、推薦優(yōu)秀的臨床帶教師資參加各類師資培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)院給予相關(guān)費用的報銷。依托醫(yī)院臨床教學(xué)中心，不定期開展臨床操作、技能的統(tǒng)一培訓(xùn)。不斷完善從理論到技能等方面的各類師資培訓(xùn)。

3 意見與建議

結(jié)合我院開展師資培訓(xùn)的實際，參考其他地區(qū)以及單位的相關(guān)經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，盡管規(guī)培工作取得了不小的成績，但是隨著規(guī)培的深入開展，相關(guān)的學(xué)員、師資、管理等各方面還有不少需要進一步改進和完善。就規(guī)培師資而言，筆者提出以下建議。

3.1 制度管理

強化規(guī)培師資的主體意識，規(guī)培單位或者其上級管理機構(gòu)通過構(gòu)建科學(xué)、合理的規(guī)培師資遴選、培訓(xùn)、考核、管理等方面的制度，對于規(guī)培帶教工作和業(yè)績突出的臨床帶教師資，在個人深造學(xué)習(xí)、職稱晉升等方面有所傾斜。配以適當(dāng)?shù)难a助、津貼等獎勵，從而最大程度調(diào)動臨床醫(yī)生積極投身高質(zhì)量規(guī)培帶教行列。通過相應(yīng)的師資培訓(xùn)，不僅完善個人臨床、科研、教學(xué)等方面的綜合素質(zhì)，而且有利于改進、提高臨床帶教質(zhì)量。

3.2 科學(xué)、靈活、合理的師資培訓(xùn)安排、創(chuàng)新性的教學(xué)模式

考慮到臨床帶教師資平時工作的緊張與繁忙情況，我們可以考慮充分利用網(wǎng)絡(luò)、微信等現(xiàn)代化的信息手段，依托大數(shù)據(jù)、云端儲存等技術(shù)，實現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容網(wǎng)絡(luò)駐留，學(xué)習(xí)時間靈活機動，學(xué)習(xí)成本低廉高效的目的。比如可以將經(jīng)典的教學(xué)查房、臨床技能操作、各類新型的教學(xué)方法[11]，包括PBL（problem based learning，問題式教學(xué)）、TBL（team based learning，團隊導(dǎo)向性學(xué)習(xí)）等、相關(guān)醫(yī)療法律知識等等內(nèi)容放上網(wǎng)絡(luò)，由各位參與培訓(xùn)老師觀看學(xué)習(xí)。而針對師資培訓(xùn)的考核，同樣可以通過網(wǎng)絡(luò)答題問卷，上傳視頻等方式，由審核老師在后臺進行評價并進行反饋。

3.3 完善培訓(xùn)教材與內(nèi)容

針對規(guī)培生需要掌握的各項能力需求，強化規(guī)培師資相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)與再教育，做到有的放矢。結(jié)合規(guī)培生學(xué)習(xí)需求，針對規(guī)培師資進行問卷等調(diào)查，整理、歸納、總結(jié)培訓(xùn)的重點與要點，組織相關(guān)教學(xué)專家進行培訓(xùn)教材與內(nèi)容的建構(gòu)與編撰。

3.4 依托并充分運用醫(yī)院臨床優(yōu)勢

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，臨床知識、技能、經(jīng)驗等絕大多數(shù)都是從臨床實踐中得來。臨床帶教是師資培訓(xùn)重點，規(guī)培生在病房輪轉(zhuǎn)時可以有教學(xué)查房、小講課等教學(xué)方式?？紤]到規(guī)培生出站后必然要逐步走向單獨門急診坐診的階段。針對門、急診，有必要進行適當(dāng)?shù)拈T、急診坐診帶教，其教學(xué)方式有待反復(fù)嘗試、優(yōu)化，不僅能讓規(guī)培生學(xué)有所得，而且最大程度避免可能發(fā)生的醫(yī)療矛盾。大型綜合性醫(yī)院的MDT（multi-disciplinary team）開展如火如荼，可以非常便利的被應(yīng)用于規(guī)培生帶教及師資培訓(xùn)，且收效明顯[12]。